помните о разрыве между здоровьем и болезнью, профессионалами и администраторами, сертифицированными и «альтернативными» поставщиками услуг, пациентами и просто людьми, популяциями и социумом, медицинским и общественным уходом, этажами и границами, наслаивающимися на ширмы поверх покровов, и т. д. – без конца. Довольно этой разобщенности! Здравоохранение может стать системой (как оно себя величает) только в том случае, если сумеет преодолеть разрывы в коммуникации, координации, кооперации и сотрудничестве.
На рис. 6 показаны четыре основные группы таких разрывов: 1) разрыв с властью: между глобальным контролем (правительственным или со стороны страховых компаний) и учреждениями здравоохранения; 2) разрыв с администрацией: внутри этих учреждений, между управляющими сотрудниками верхнего, среднего и нижнего звена, а также по горизонтали – между областями, отделенными границами, в которых они действуют; 3) разрыв между специалистами: между разными поставщиками услуг здравоохранения; и 4) разрыв с обслуживанием: между поставщиками и потребителями услуг.
Рис. 6. Разрывы в системе здравоохранения
Поскольку эта книга посвящена менеджменту в здравоохранении, сфокусируемся на первых двух группах и постараемся понять, как можно свести к минимуму разрыв в уровнях между «верхами» и «низами». 1) «Верхи» смогут приблизиться к «низам», когда кто-то из администраторов – менеджеры, экономисты, правительственные чиновники – спустится с пьедесталов иерархии для более тесных контактов с теми, кто занимается конкретной деятельностью. 2) Основание приподнимется «вверх», когда действующие профессионалы начнут больше интересоваться административной работой (это не означает, что им придется стать менеджерами). 3) Разобщение между этими двумя популяциями сведется к минимуму с ликвидацией формальных уровней между ними (речь идет не о сокращении уровневой структуры, столь популярном в современном бизнесе, а о поощрении более мелких учреждений и регионов, где это возможно). Исключение из лексикона слов «высший» и «средний» тоже полезно, так как уничтожит все искусственно возведенные различия во власти и статусе. Каждый, кто работает в этой области, делает свой вклад, а значит, достоин уважения.
Понаблюдаем за какой-либо сложной медицинской практикой, например открытой операцией на сердце, как однажды это довелось делать мне (упаси бог испытать на собственном опыте). Когда вам всё объясняют, вы относительно легко ориентируетесь в происходящем, хотя вряд ли сможете выполнить операцию сами. Сравните это с экскурсией на атомную станцию. Вы видите, как создается еще один миф: что система здравоохранения до невозможности сложна. Ближе к правде то, что сложности возникают на том этапе, когда вполне понятные элементы здравоохранения врастают в административную «систему», как публичную, так и частную. Иными словами, трудность заключается не в самой деятельности врачей, а в том, как мы ее обобщаем: главные ошибки кроются в нашем способе организации и администрирования системы здравоохранения. Как диктуют многие мифы, наиболее популярные решения – слияние, измерение, реструктуризация, конкуренция, уподобление бизнес-структурам и т. д. – чаще усугубляют проблемы, подливая масла в уже зажженные костры. А это значит, что нам следует избегать лежащих на поверхности решений.
Когда мы с Шоломом Глуберманом писали статью о четырех зонах влияния в медицине, мы постоянно задавали себе вопрос: почему простое объединение разных видов деятельности порождает такой хаос? И пришли к выводу, что само разделение ухода, лечения, контроля и общества (а также внутри этих зон) и создает большинство проблем здравоохранения, причем на всех уровнях. Здесь нет трудностей менеджмента как такового, не имеющих отношения также и к медицине, или к уходу за больными, или к профилактике болезней и т. д. Есть только проблемы системы в целом. И многие из них можно решить, если уход, лечение, контроль и общество будут действовать сообща, как в официальных учреждениях, так и за их стенами. (О прекрасном примере такого сотрудничества читайте ниже.)
Несколько лет назад я не один месяц занимался организацией общих собраний и наблюдением за работой базового стационара в Монреале [Минцберг, 1997]. Из 19 проведенных встреч на 12 я мог взаимодействовать только с одной зоной влияния (потому что другие зоны представляли по одному человеку). Активнее всего оказались сотрудники Медицинского исполнительного комитета (зона лечения). Люди из Сестринского исполнительного комитета (зона ухода) появлялись периодически, равно как и члены Совета учредителей (общество). В комитет менеджеров (контроль) входили две медсестры (уход), а также делегаты от лечения и ухода из отделения гериатрии посетили два других устроенных мной собрания.
Только на четырех встречах я увидел представителей всех зон влияния: на двух беседах специальной рабочей группы, на одной – комитета по планированию и приоритетам и на одном собрании Объединенного комитета, которое оказалось единственным видом объединений, организуемым на регулярной основе. Ну, или почти регулярной: это была их первая встреча за прошедшие 4,5 месяца! (В противоположность этому, Медицинский исполнительный комитет собирается каждую неделю. На одном из таких совещаний, когда я совершенно случайно упомянул, какой внимательной кажется старшая медсестра, моя похвала тут же вызвала подозрения: не в сговоре ли я с администрацией в ущерб всем прочим?)
Приемный покой как раз в тот период переживал кризис: он не справлялся с возросшей нагрузкой. На самом деле эта ситуация существовала уже не один год. Поскольку приемным покоем заведовал один из членов Медицинского исполнительного комитета, это обсуждалось на каждой встрече, где я присутствовал. Об этом также говорили и на сборах с представителями других зон влияния. Однако никаких изменений за этим не следовало.
Наконец, в дело вмешались власти, причем довольно жестко: стационару пригрозили весьма ощутимо урезать бюджет, если в ближайшее время не будет реорганизована работа приемного покоя. Немедленно была создана рабочая группа с представителями всех четырех зон влияния. Во главе ее поставили заместителя главной медсестры: она была достаточно близка к зоне активных действий и в то же время обладала достаточной властью, чтобы к ней прислушивались. И проблему удалось решить!
Как же объединить все эти зоны, как превратить разрывы – разобщенность – в интеграцию? Ответ прост: здравоохранению нужно работать как корове!
Несколько лет назад нью-йоркская рекламная компания Anderson & Lembke показала ролик, выпущенный по заказу SAP[78] Canada. Они показали коровью тушу, расчерченную по линиям разделки. Внизу красовалась подпись: «Это не корова. Это рабочая схема разных ее частей. У реальной коровы ни одна часть не подозревает, что она ее часть. Каждую из них не волнует необходимость обмена информацией. Они как ни в чем не бывало работают единым целым. Как корова. И вам нужно ответить на один вопрос: вы хотите, чтобы ваша компания [организация] работала как схема или как корова?»
Это совершенно серьезный вопрос. И на него следует ответить немедленно!
Как и у системы здравоохранения, у коровы есть разделение труда: сердце, легкие, печень, кишечник и мозг – в здоровом животном каждый орган выполняет свою работу. И у них все получается совершенно естественно – не бесшовно, имейте в виду (бесшовная корова – это уже дохлая корова!), а именно кооперативно. И даже не потому, что мозг дает легким приказ скооперироваться с печенью или сердце успешно утвердило свой высокий статус над кишечником. У коровы просто все слаженно. Так почему это не могут сделать части системы здравоохранения? Команде реаниматоров это удается, а остальным? Вот какой вопрос нас сейчас волнует.
Добро пожаловать в интеграцию, которой придется соразмерять свои действия с дифференциацией, чтобы избежать разобщенности. И начнем мы с описания шести основных механизмов координации дифференцированных видов деятельности человека, будь то внутри учреждения (то есть среди врачей и медсестер, администрации и всех остальных) или между ними (то есть при переходе от врачебной к общественной помощи). Хотя практически в любой придуманной людьми организации используются все шесть механизмов координации, в медицинских учреждениях почему-то предпочитают ограничиваться лишь одним – и часто в этом преуспевают. В попытках это исправить администрация таких учреждений часто перегибает палку с тремя методами, отчего они получают преимущество перед оставшимися двумя.
Основными механизмами, позволяющими людям поддерживать взаимосвязь и координировать свою дифференцированную деятельность, считаются следующие (по [Минцберг, 1979, с. 2–9; 1983, с. 3–8; 1989, с. 101–103]).
• Самый очевидный: прямой надзор, когда менеджер или некий совет выдает директивы для координации деятельности остальных участников процесса, тем самым наделяя управляющую иерархию правами координатора. Такой механизм особенно хорошо заметен в предпринимательских компаниях, где все может решить звонок президента структуры. Однако его можно встретить и в здравоохранении, когда главный врач хирургического отделения дает указание подчиненным ему хирургам прекратить спорить из-за расписания операций или когда менеджер государственной клиники действует как предприниматель.
• Самый основной: взаимная корректировка, когда разные люди просто поддерживают обратную связь, к примеру, медицинская сестра обсуждает с социальным сотрудником проблему ухода за тяжелым пациентом, или члены исследовательской команды сообща обрабатывают данные экспериментов для получения общих выводов. Такой способ координации особенно эффективен в случаях, когда люди сталкиваются с нестандартной ситуацией.