Точно так же, когда необходима медицинская консультация, несколько слов, нацарапанных на бланке, подразумевают еще больше ненаписанного текста. Вот это стандартизация! Тот же ход рассуждений подразумевал Спенсер [1976, с. 1181] в описании консилиума, собранного для пациента «со значительными осложнениями или смертью»: врачи потратили всего пару минут, чтобы поставить «диагноз», и всё. Это еще раз демонстрирует, как действует стандартизация в профессиональной организации, какой бы сложной она ни была.
Если вы хотите разобраться, как работает профессиональная организация, просто берите по очереди все характеристики механической и переворачивайте с ног на голову – не ошибетесь. Именно поэтому общепринятый бизнес-стиль мышления – тот самый «единственно лучший способ» для тех самых специализированных фабрик – смертельно опасен большинству видов профессиональной деятельности. Помните историю о магистре бизнеса, изучавшем работу симфонического оркестра? Теперь мы можем поместить ее в соответствующий контекст: он пытался обращаться с профессиональной организацией как с механической. Да, эта история забавна, но если дело коснется медицины, нам будет не до смеха.
Относительно недавно работа системы здравоохранения претерпела окончательную метаморфозу и стала в общественном сознании идентична очередной специализированной фабрике, где доктора и медсестры стоят у конвейера болезней. Новые люди, пришедшие в руководство, причем многие с высокими учеными степенями в области управления экономикой, нисколько не сомневаются, что услуги здравоохранения можно преобразовать в новый вид товара, а его содержание – описать парой уравнений, чтобы с легкостью измерить и оценить все его ответвления и разделения, а схемы лечения определить как товары в розницу. Их представление о болезни оказалось упрощено, лишено символизма и значения, а значит, выхолощено от чувств и конфликтов. Новая эра прекрасно удовлетворяет науку, однако совершенно забывает о душе [Групман, 2009, с. 27].
В таких видах организаций наибольшей властью, как правило, наделены сами профессионалы. Соответственно, и стратегия компании разрабатывается на совершенно иной основе: это не централизованный план, спущенный с какой-то надуманной «верхушки», а скорее набор индивидуальных предприятий, организованных профессионалами, иногда собирающимися в небольшие группы: новая методика лечения здесь, альтернативный способ проверки там. (Конечно, изначально такие структуры обычно оформляются как проекты в адхократической команде. Но как только они завершаются с созданием соответствующих протоколов, начинается их функционирование внутри профессиональной структуры.)
Однако следует крайне осторожно относиться к стандартизации навыков в подобной организации. Да, она может оказаться превосходной, если работает. («Пожалуйста, просто сделайте мне анестезию и удалите воспаленный аппендикс».) Но если она не срабатывает – а это происходит при любом осложнении, выходящем за рамки стандартизированных категорий, – дело может кончиться катастрофой. («Ай-яй-яй, мой аппендикс придется удалять каким-то необычным путем!») Здесь-то и кроются как великое преимущество профессиональной организации, так и ее обескураживающая слабость: привычка профессионалов действовать практически на автомате, основанная на их стандартизированных навыках. Именно из-за этой привычки, к примеру, пациенту зачастую приходится ходить от врача к врачу, прижимая к себе историю болезни, чтобы информация «была передана лично из рук в руки ‹…› как будто он “мальчик на побегушках”, призванный консолидировать работу всей системы» [Адинольфи, 2012]. Чтобы разобраться в этом подробно, вернемся к трем важным терминам из части I.
Коротко говоря, профессиональные организации сфокусированы на систематизации: главным образом они занимаются разделением пациентов на группы, создаваемые по предварительным признакам (таким как воспаленный аппендикс), для последующих действий по единому плану, или протоколу (аппендэктомия). Целью такой деятельности становится не поиск креативных путей лечения (например, новый способ аппендэктомии). Это – прерогатива медицинских исследований, или же медицины как искусства, когда наука бессильна. Цель профессионалов – отнести вас к одной из известных им категорий.
В то время как механические организации вообще не имеют отношения к диагнозам (вы сами требуете бигмак и сами его получаете), а проектные заинтересованы в диагнозах полномасштабных и развернутых, профессиональные организации предпочитают иметь диагнозы уже в структурированном и сокращенном варианте: так врачам легче вписать симптомы в готовые протоколы[80].
Поскольку стандартизации в большей степени подвергаются навыки (с помощью тренировки), а не сама деятельность врача (с помощью экономистов), остается еще некоторая свобода маневра: профессионал может принимать то или иное решение с учетом сложившейся ситуации. Однако и эта свобода ничтожна из-за засилья исследований и технологий, по которым устанавливаются стандарты – те самые подгруппы пациентов и протоколы их лечения.
Чтобы разобраться в этом, приведу последовательность, опубликованную мной с Йозефом Лампелем в статье Customizing Customization («Настройка настроек») [1996]. Она идет от чистой стандартизации (столовая соль), через частичную стандартизацию (хлопья для завтраков) и потребительскую стандартизацию, иногда именуемую массовой (подборка избранных стандартных компонентов, таких как кожаные сиденья и более мощный мотор в вашем автомобиле), к заказной подстройке (процесс, когда портной подгоняет стандартный костюм по вашей фигуре) и, наконец, к чистой подстройке (дом, спроектированный по заказу).
Поскольку большинство описанных мной медицинских практик в некоторой степени уже стандартизированы, здесь их правильно отнести к заказной подстройке. Они не будут совершенны в этом плане, поскольку мы с вами также не можем быть абсолютно стандартизированы. Даже при стентировании артерии доктору Уорвику пришлось подгонять свой протокол под случай молодой пациентки с кистозным фиброзом. А значит, что в то время как механические организации должны функционировать на основе практически чистой стандартизации, а проектные – только на основе подстройки, профессиональные структуры по большей части должны действовать на основе некой усеченной стандартизации, дополняемой подгонкой по заказному варианту.
Вот почему я так упорно возражаю против придания услугам здравоохранения характеристик товара со стандартным набором методик, чьи результаты легко подсчитать. Эти методики должны подбираться строго индивидуально от одного пациента к другому – за пределами, вперемешку и кроме категорий и подгрупп.
Самая очевидная польза от заказной подстройки заметна помимо категорий, а именно – в отношении личности пациента. Доктор Уорвик особенно отмечал, как он старался получить доступ к личной жизни пациентки, чтобы найти самый действенный способ лечения. Работая попеременно между разными категориями, врач применяет множество дополнительных способов лечения, требующих индивидуальной подгонки с учетом взаимных эффектов, способных проявиться от такого совмещения. Что же до работы за пределами категорий – именно здесь обычная практика профессионалов заходит в тупик. Когда протоколы не работают или их нет для конкретного состояния, требуется совершенно новое решение. И тут самое время отойти от нормальной практики профессиональной организации, сменив ее на адхократическую. Звездный час для того самого креативного хирурга!
Что ж, желаю удачи! Ничто не цепляется за жизнь с таким упорством, как старые привычки. И даже в большинстве самых новаторских исследований врачи слишком часто вынуждены возвращаться на тропу заказной подстройки, например проверяя воздействие какого-то лекарства на новую группу населения, вместо того чтобы бросить все силы на совершенно неожиданное, прорывное направление (в главе 18 мы обсудим это в «Памятке о причинах»).
А как же быть с подсчетами? Вот мы и оказались в той точке, где, по моему убеждению, капитально ошиблись Портер и Тайсберг, что отразилось в их списке видов организаций. Они основали рекомендации по перестройке системы здравоохранения на показателях эффективности, полагая, что полезные выходы легко поддадутся систематизации и калькуляции. Однако проблема в том и заключалась, что мы не можем подсчитать выход излеченных грыж, как, скажем, приготовленных гамбургеров. Многие из них – возможно, но не все. Вы никогда не знаете точно, что грыжа не выскочит опять.
«Макдональдc» может предъявить претензии повару, который теряет по пять лишних секунд при изготовлении одного гамбургера. Но должна ли детская больница Университета Фейрвью наложить взыскание на доктора Уорвика за то, что он потратил лишнее время на ту девушку? Естественно, это может заставить его сократить время приема в следующий раз. (Но опять-таки – кто измерит?) Уместно повторить наш вывод: чрезмерное увлечение показателями эффективности при оценке профессиональных услуг рискует низвести их до уровня некачественного товара. Мы не имеем права забывать о личности пациента и необходимости взаимосвязи с обществом.
Конечно, Портер и Тайсберг приобрели приличную компанию единомышленников. И я вынужден повторить: практически везде, как в частной, так и в государственной медицине, руководство слишком долго ориентировалось на систематизацию и превращение своих услуг в товар с целью подсчета их стоимости и измерения результатов в ущерб функциональности.
И эта картина наблюдается не только в здравоохранении. Как я упоминал, такие меры особенно катастрофично сказываются на образовании, когда правительство и подчиненные ему структуры пытаются измерять показатели эффективности способами, попросту несовместимыми с самим понятием образования. Результативность этой сферы зависит от двух факторов: отбора и подготовки преподавателей. Никакое вмешательство извне – чаще всего это либо настырное навязывание чересчур загруженного расписания, либо бесконечные тесты и проверки – не сделает плохого учителя отличным. Зато с большой вероятностью может нивелировать работу хорошего преподавателя.