• Фактор сектора медицины: какова наиболее подходящая роль для каждого из трех секторов, особенно для смешанного, отдалившегося от конфликтующих в последнее время общественного и частного секторов?
• Фактор качества услуг: как привести к золотой середине требования количества и качества услуг здравоохранения?
В романе «Сёгун»[82] японская женщина говорит своему британскому любовнику, совершенно потерявшемуся в том странном обществе, куда его занесло кораблекрушением: «Это же так просто, Анжин-сан! Тебе надо поменять свое восприятие мира – и всё!» Вот и я растерялся от своего знакомства с тонкостями организации системы здравоохранения. И сижу здесь перед вами, заброшенный кораблекрушением на страницы этой книги. Куда податься?
Может быть, для нас тоже все будет просто, если мы сменим восприятие здравоохранения: реорганизуем собственные мозги вместо учреждений, чтобы научиться думать по-новому о системе и ее стратегиях, секторах и шкалах, подсчетах и менеджменте, руководстве и организации, соперничестве и сотрудничестве.
Как указывалось в начале, мое поле исследований – менеджмент (и организационные стратегии) в общем, а не только в медицине. Учитывая сомнения относительно административных органов, я вряд ли смогу предложить нечто стоящее. Единственное, на что я сейчас способен, – набросать некоторые общие принципы реорганизации управления в здравоохранении, предоставив разработку более специфических мер тем, кто разбирается в предмете лучше меня. Помимо этого, в третьей части книги я попытался суммировать и связать воедино те выводы, которые были сделаны по ходу повествования.
12. Реорганизация менеджмента. Как все устроено «выше самого верха»
Постараемся взглянуть на собственно менеджмент отдельно от предмета, к которому он привязан, то есть «выше самого верха». Но самого верха чего? В бизнесе это был бы «потолок» зарплат, и, возможно, самые верхние этажи здания[83], но здесь, скорее всего, это верхушка «табеля о рангах», где четко расписано, кто над кем имеет власть.
В широко применяемой модели для «трансформации вашей организации» Джон Коттер [1995] из Гарвардской школы бизнеса предлагает следующие восемь шагов:
1. Создать атмосферу перемен.
2. Сформировать влиятельную ведущую коалицию.
3. Создать свою картину действий.
4. Поделиться картиной действий с коллегами.
5. Наделить необходимых сотрудников властью для воплощения этих действий.
6. Спланировать свои шаги и сформулировать краткосрочные цели.
7. Консолидировать общий вклад как основу для дальнейших перемен.
8. Закрепить административно новые подходы.
Обратите внимание: каждый из этих восьми шагов предпринимается наверху. Все до единого. Как будто больше никто не в состоянии что-то изменить в организации. Доктора Сноу и Флеминг сумели трансформировать медицину, если и пребывая на вершине, то исключительно в области знаний. (Историю Сноу вы найдете во врезке ниже.)
Порассуждаем об этой самой верхушке. Что это за странное несуществующее место, из которого руководят организацией? Могут ли те, кто представляет себя на вершине структуры, оказаться на вершине того, что происходит в этой структуре? Скорее они находятся вне процесса, вознесенные над ним. Вот почему в реорганизации нуждаются не наши табели о рангах, а мозги.
В стационарах, как уже говорилось ранее, руководители высшего эшелона обычно занимают второй этаж, расположенный ближе к земле и парадному крыльцу. В то же время самые престижные врачи располагаются на верхних строках как в табеле о рангах, так и в ведомости на зарплату.
Ну а если человек не на самой вершине, а где-то посередине: представим менеджеров такого уровня в качестве рычагов, ворочающих все остальное. Это было бы то, что надо, если бы нам требовалась централизация. Но профессиональным организациям необходима децентрализованность!
И было бы совсем хорошо видеть отлично функционирующий менеджмент, расположенный не на верхушке и не в середине, а повсюду внутри. Не для контроля над организацией, а для такого понимания всех процессов, которое позволит откликнуться на трудность еще до того, как она станет проблемой. Такая организация представляет собой горизонтально разросшуюся сеть сотрудников, где открытая форма общения преобладает над вертикальной иерархией структурированных коммуникаций.
Однако у такого менеджмента «внутри» есть еще одно крайне большое значение: он не только работает везде, но и вовлекает в работу каждого. Иными словами, ряд аспектов менеджмента может выполняться неменеджерами, в соответствии с тем, что нам известно как «распределенное управление»[84].
Распределенное управление так реформирует процесс, что каждое решение принимается именно тем, кто обладает наибольшими знаниями и перспективой в интересующем вопросе. Это могут быть и менеджеры, и неменеджеры, и смешанные группы, работающие вместе. То же самое можно сказать об административном управлении.
Менеджмент включает в себя многие виды деятельности: контроль над расходами, поддержание культуры организации, привлечение фондов, контакты с правительством, продвижение и подбор персонала и т. д. (см. [Simply Managing, 2013, глава 3]). Некоторые из них обычно входят в компетенцию штатных менеджеров, но далеко не все, и даже не большая их часть. Например, исследования привлекают новые фонды. А те врачи, которые несут расходы, часто лучше других могут за ними следить. Как указал Дональд Бервик: «В итоге только тот, кто заботится о больном, может что-то изменить в этой заботе ‹…› Человек со стороны способен судить о заботе, но только практик в силах ее улучшить». По его мнению, клиницистам пора “перестать чувствовать себя обиженными” в ходе реформ и начать что-то делать с этой проблемой» [1994, с. 2, 4].
И последнее дополнение: как мы уже понимаем, профессионалам не удастся добиться контроля над некоторыми действиями менеджеров без принятия на себя определенной степени административной ответственности. Иначе их интересы всегда будут третироваться кем-то другим на всех уровнях руководства.
13. Реорганизация стратегии. Как удержаться в поиске, а не в планировании
Теперь самое время распределенному управлению доказать свою важность по отношению к выработке стратегии – как только мы разберемся с мифами, сложившимися вокруг этого процесса.
Как уже говорилось, по всеобщему убеждению, стратегия – это нечто такое, что «формулируется» верхушкой, чтобы потом быть «реализованной» где-то внизу. Сам процесс называется «стратегическим планированием», и подавляющее большинство книг на эту тему советуют, как его следует делать. Моя книга The Rise and Fall of Strategic Planning («Взлет и падение стратегического планирования») [1994] советует вам не делать этого. Это все потому, что выражение «стратегическое планирование» – самый настоящий оксюморон. Стратегию невозможно планировать в принципе, потому что она предполагает еще и синтез, а не только один анализ. А это требует гибкости в обучении, а не формального распределения.
Стратегии не плод чудесного непорочного зачатия и уж определенно возникают не с помощью некоей метафорической верхушки. Или уж если они и правда на такое способны, стоит отнестись к ним крайне осторожно. Большинство стоящих стратегий создаются постепенно и в неформальном процессе, по мере того как люди методом проб и ошибок учатся находить такой путь, который работает. Такие стратегии приобретают форму, поскольку их формируют, с так называемым обратным циклом в этом процессе. Покажите мне интересную стратегию, и я покажу нелегкое обучение ей.
IKEA создала одну из самых интересных стратегий ретейлинга, построенную вокруг торговли разобранной мебелью прямо на складах. Это смогло произойти потому, что однажды грузчик, стараясь поместить в автомобиль купленный стол, отвинтил его ножки. Кто-то подумал: «Но наши покупатели наверняка сталкиваются с той же проблемой!» – и вскоре была трансформирована вся торговля мебелью. Позднее компания открыла большой склад в Стокгольме. На открытии яблоку негде было упасть. Покупателей оказалось столько, что продавцы сбились с ног, не успевали всех обслуживать. И тогда самые отважные попросту убрали ограждения и позволили клиентам самостоятельно разыскивать нужный им товар. Так родилась та IKEA, которую мы знаем. (Касательно этой проблемы в медицине читайте статью Гаванде Testing, Testing («Проверки, проверки») [2009b].)
Отличные предложения. А как насчет их реализации? Судя по отчетам, у IKEA ушло целых 15 лет на разработку такой модели бизнеса! Конечно, ключевую роль в этом играл менеджмент, например в отношении опознания, продвижения и организации новых идей. (Говорят, менеджеры услышали о них случайно. А как часто прекрасные замыслы погибают под грузом безразличной иерархии?)
Стратегическое обучение в профессиональных организациях имеет свою особенность: оно высокоспециализировано и даже разобщено. Чтобы понять это, представьте стратегию так, как ее чаще всего описывают [Портер, 1980] – позиционирование на рынке продукта и услуг некой компании. В стационаре эквивалентом этому можно считать лечение, рекомендуемое конкретным группам пациентов.
Успешные компании предлагают определенный набор продуктов и услуг четко описанной группе покупателей. Например, бюджетная авиакомпания может поставлять питание для бюджетных рейсов малой дальности. Так же должно быть и в медицинских учреждениях: скажем, одни должны специализироваться на удалении катаракты, а другие – на ушивании грыжи. Однако на деле этого не происходит. Наши медицинские учреждения так и называют: больницы