Медицина, безусловно, нуждается как в государственном контроле, так и в рыночных отношениях, только ей не надо, чтобы какой-то один из этих факторов доминировал.
В то время как профессионалы чаще всего координируют свои действия в области стандартизации навыков и образования, для сотрудничества требуются и два других регулирующих механизма. Мы назвали их «взаимная корректировка» и «стандартизация норм»: одна нацелена на неформальное общение, другая – на объединение сотрудников для общего дела. Хотя оба механизма присутствуют в организациях – и в частном, и в общественном секторах, – они будут работать гораздо эффективнее в эгалитарной обстановке общественного сектора, где собственность часто совместная, иными словами, хозяином может считаться каждый член коллектива. Именно по этой причине обновленные стационары чаще всего встречаются в общественном секторе. Как только мы это поймем, можем спланировать, насколько еще следует нарастить общественную собственность в системе здравоохранения.
Однако мы понимаем это слишком редко. Как упоминалось в редакционной статье Economist [2010], посвященной Kaiser Permanente[100], которая действует в общественном секторе, существуют еще варианты «политизированной государственной системы» и «частной доходной». Медицине необходим баланс между всеми тремя вариантами, а это станет возможным лишь тогда, когда организации из общественного сектора, а также совместная собственность, займут положенное им по праву место наряду с частным и государственным секторами [Минцберг, 2015c].
Таким образом, общественный сектор нельзя считать панацеей – так же, как и два других. Как правительство может быть жестоким, а рынок – грубым, так и сообщества легко оказываются замкнутыми. Вот почему в менеджменте и организации системы здравоохранения необходим чрезвычайно осторожный подход, способный не только обеспечить адекватную роль каждому сектору, но и предотвратить попытки одного из них вместо конструктивной кооперации получить преимущества перед двумя другими.
На первый взгляд, именно рынок с его конкуренцией оказывается наиболее эффективной системой для обеспечения нас медицинским оборудованием, а также прочей продукцией системы здравоохранения и ее услуг (например, некоторых лабораторных тестов и специализированных видов лечения). Так, есть вполне уважаемые частные стационары, выполняющие операции по удалению катаракты в Индии и ушиванию грыжи в Торонто[101]. Однако, когда речь заходит о фармацевтических исследованиях (не путать с развитием фармацевтики, которое через тестирование результатов исследований вводит их в практику), для большинства из них общественный сектор может быть лучшим выбором, несмотря на пропаганду, распространяемую этой индустрией (см. Patent Nonsense [Минцберг, 2006b]).
Никто не может отрицать важность роли, которую играет правительственный сектор в здравоохранении любой страны. Во-первых, это касается тех услуг, которые правительство обязано поставлять напрямую, или, по крайней мере, через соответствующие фонды, чтобы обеспечить базовый уровень доступности определенного набора жизненно необходимых процедур для поддержания соответствующего качества национального здоровья. Во-вторых, это регулирующие меры, которые должны защитить граждан от грубости и злоупотреблений – во всех трех секторах.
С учетом цен на медикаменты беспомощность многих правительств в адекватных поставках этих услуг просто скандальна. По сути, любой патент – это монопольное право, гарантированное своей страной. Но как же тогда государство может позволять прикрываться патентом для оправдания отказа в лечении гражданам, которые хотели бы воспользоваться наработанными методами и лекарствами и которым в противном случае просто не выжить? Разве это не непредумышленное убийство? Да, конечно, компании должны иметь свой барыш. Но прибыль, полученная при попустительстве и соучастии правительства, – это ли не причина самых отвратительных скандалов наших дней? И не слушайте причитаний фармацевтических компаний, что получаемые ими доходы якобы тратятся исключительно на нужды науки.
И в-третьих, опыт всего мира, в том числе и США, доказывает, что правительства играют ключевую роль в удержании роста цен на медицинские услуги. Мы еще поговорим о так называемой «роли единого плательщика» в контроле не столько над использованием специфических ресурсов, сколько над покрытием расходов.
Ключевая роль общественного сектора уже обсуждалась на примере обеспечения многих профессиональных услуг в специализированных стационарах и проведении ряда фармацевтических исследований в некоммерческих лабораториях. Почему же мы продолжаем оставлять за частными компаниями большинство таких исследований? Представьте, каких потрясающих результатов мог бы достичь талантливый ученый, вынужденный тратить силы и знания на очередную вариацию me-too[102] или средство от импотенции вместо того, чтобы создавать что-то действительно важное в одной из некоммерческих лабораторий. (Иногда даже в лаборатории из правительственного сектора: например, Fiocruz в Бразилии, официально подчиненная правительству, на самом деле – обновленная лаборатория для подобных исследований.)
Более того, Kaiser Permanente исполняет роль единого плательщика для своих подписчиков, в то время как неправительственные организации, вроде Красного Креста, иногда остаются единственными координаторами между многими НПО, работающими в зонах бедствий и катастроф. Причем немало учреждений в этом секторе – благотворительных, аналитических и других – успешно поддерживают связь с двумя другими секторами. Так, Альянс по ВИЧ/СПИДу отслеживает все новые исследования и затем распространяет сведения по лечению этого заболевания.
Зажатые рынком частного сектора и жестким контролем правительственного сектора, общественные медицинские организации заслуживают большей свободы и уважения с обеих сторон. Но и они должны больше уважать себя и не стесняться действовать согласно своему призванию вместо того, чтобы оправдываться, почему они не работают как в бизнесе.
Подводя итоги о роли трех секторов, можно сказать, что в большинстве случаев (за скромным исключением) система здравоохранения требует правомерного регулирования, достаточного финансирования и контроля над ценами со стороны правительства в государственном секторе, бесперебойного снабжения со стороны бизнеса в частном секторе и профессиональной организации обслуживания больных в общественном. Но, помимо этого, всем трем секторам необходимо объединить усилия для построения сотрудничества. Мы все чаще слышим о партнерстве между государственным и частным секторами. Но обязательно нужно услышать и о том, что к ним присоединились и организации из общественного сектора. Кроме того, не следует забывать о главном вызове нашего времени: так реорганизовать медицину, чтобы она заработала как система – как корова!
18. Реорганизация медицины в целом. Как системе преодолеть разрозненность ее частей
Коль скоро корова – система, а медицина – нет, разве мы не можем заставить ее стать системой и работать как живой организм? Нет. Но должны хотя бы постараться это сделать. По крайней мере, если каждый из нас работает как корова – в личном плане, на физическом уровне, – то уж наверняка небольшие группы сумеют действовать почти так же.
Как уже упоминалось, организм коровы, подобно нашему, использует кровь для распределения запасов кислорода, нервную систему – для связи между органами, а питание – для наполнения тела жизненной силой, или энергией. Социальными эквивалентами этому функционалу будут бюджет, система коммуникаций и культура. В заключительной главе книги я высказываю предположения, как все эти аспекты в совокупности с другими могут приблизить нас к способности работать как корова. Я разбил свои идеи на четыре группы: 1) перспективный и систематический подход, 2) загрузка общих ценностей медицины в каждую из ее частей, 3) объединение этих частей путем коммуникации, сотрудничества и контроля и 4) обеспечение автономии.
Важно помнить, что в медицине целое всегда больше, чем арифметическая сумма частей. Это определяется термином синергия, иногда выражается формулой 2 + 2 = 5. Аккумулятор, четыре колеса, мотор и другие части не более чем детали до того момента, пока их не соберут в машину, средство передвижения. То же самое относится и к сердцу в палате № 4. Это не более чем орган, пока он не начнет взаимодействовать с остальными частями тела так, чтобы пациент продемонстрировал невероятную восстановительную способность и покинул палату.
Доктор, действующий глава медицинской комиссии в своем стационаре, заявил мне, что как только его коллега получает пост «директора профессиональных услуг», он перестает быть врачом. Я не мог не спросить в ответ: кого же он предлагает ставить на эту должность вместо врача? Бухгалтера? Экономиста? А как насчет магистра бизнеса? Или еще лучше: почему бы не упразднить эту должность и не предоставить менеджерам высшего звена право принимать решения по специальным медицинским вопросам?
Да, его подход был глупым, но отнюдь не оригинальным и уж точно не банальным. Такая узость взглядов пронизывает медицину насквозь: среди профессионалов, не способных выглянуть за рамки конкретной специальности; среди менеджеров, не умеющих видеть дальше привычного офиса; среди правительственных аналитиков и страховых компаний, заколдованных числами; среди экономистов, не желающих расставаться со своими догмами. Им всем необходимо узнать гораздо больше, чтобы правильно оценить работу системы под их чутким руководством.