Точкой, от которой можно начать расширение перспектив, будет принятие медицины как призвания. В то утро, когда я впервые сформулировал этот подход, по местным новостям я услышал сообщение об инициативе правительства провинции Квебек запустить программу поощрений для медиков, сокращающих время ожидания приема. Не правда ли, гениальный способ отучить профессионалов относиться к здравоохранению и как к призванию, и как к системе: просто дрессируя у них нужные рефлексы, подобно собакам Павлова!
И, поверьте, у этой пропасти нет дна: чем сильнее контроль с целью коррекции, тем беспомощнее становятся те, кого контролируют. Разве сердце у коровы пытается подкупить почки, поставляя им больше кислорода? Нет, он распределяется в организме согласно запросам каждого органа. Только так она остается здоровой.
И снова переключимся на нашу «систему» здравоохранения. Здесь львиная доля «кислорода» тратится на лечение болезней. Медицина ждет, пока мы заболеем, чтобы обрушить на нас свои изощренные методы. Прекрасно. Но лучше просто увеличить подачу кислорода, чтобы укрепить здоровье и предотвратить болезни.
Конечно, это очень важно: лечить тех, кто уже болен. А кроме того, выгодно политически, потому что больные, требующие увеличить расходы на свое лечение, – одно из самых агрессивных лобби. По сравнению с ними гораздо больше людей, которым только предстоит заболеть (но они об этом пока не знают), вообще на лобби не тянут. Так мы и тратим львиную долю денег на исцеление, хотя увеличение финансирования на профилактику продлит нам жизнь и сэкономит средства в долгосрочной перспективе. Вот это я понимаю – эффективность! Предлагаю прочитать следующую врезку.
Когда проводится благотворительный забег Run for Cancer («Забег против рака»), собранные средства, как правило, идут на исследования в области новых способов лечения, а не причин заболевания. То есть помощь оказывают тем, кто уже болен, а не помогают всем прочим избежать недуга. Однако я считаю, что унция, вложенная в профилактику, экономит не меньше фунта, вложенного в лечение.
Доктор Джонас Солк[103] не вылечил от полиомиелита ни одного ребенка. Вместо этого он сделал все, чтобы ни одному ребенку не пришлось справляться с этой болезнью. Мы сбились с ног в поисках способов исцеления от таких болезней, как рак груди, но кто позаботился о том, чтобы искать их причины?
Отчасти проблема кроется в самой медицине. Собственно, она и появилась из-за того, что людям надо было лечиться, и поскольку исследованиями занимаются главным образом врачи, на это и тратятся практически все фонды. Часто это происходит по инициативе докторов, всеми правдами и неправдами желающих поддержать передовое научное реноме своей организации вопреки тому, что гораздо больше пользы от них было бы в отделениях, где идет работа с пациентами.
Я спросил у врача, активно занимающейся исследованиями в области рака груди, какая доля средств уходит на поиск причины болезни. Оказалось, меньше 1 %[104]. Конечно, она могла утрировать, но насколько? Да, есть заболевания (например, болезнь Альцгеймера), причины которых волнуют общество, но как насчет подавляющего большинства остальных?
Что же касается фармацевтической промышленности, то здесь вообще не идет речь о деньгах, потраченных на то, чтобы люди оставались здоровыми, за исключением бесплатных вакцинаций. Все уходит на лечение больных, и в эту дыру утекают креативность и силы многих талантов, способных проявить себя в успешном поиске причин заболеваний.
И все же поиск причины может кардинально отличаться от поиска лечения, больше напоминая работу детектива, когда единичные свидетельства могут оказаться бесценными. Найдите причину у одного – и, возможно, вы найдете ее для всех. Вспомним доктора Сноу: у него было всего два случая – те самые два смертельных эпизода, выпадающих за пределы обычной карты, – укрепившие его в убеждении, что возбудитель передается с водой. И оказалось достаточно снять рукоятку с насоса – вот так лечение (!) (хотя бы для этого источника), чтобы положить конец эпидемии.
Сумели ли мы с тех времен продвинуться вперед – по крайней мере, в продолжении поисков причин болезней? В недавнем телерепортаже на канале СВС рассказали о человеке, страдавшем рассеянным склерозом (РС). Он узнал, что эту болезнь обнаружили у себя и трое его друзей детства, живущие в том же квартале Оттавы, и еще 13 человек в радиусе 500 м от его дома. Он, конечно, обратился с вопросом к врачам. От него отмахнулись, списав все на совпадение. В интервью эпидемиолог сказал: «Пока вы не располагаете достоверными данными о степени риска (сколько еще людей, живущих в этом районе, подвергаются опасности заболеть РС), вы не можете судить, случайно или нет заболела эта конкретная группа людей».
В конце концов, это звучит глупо, но как насчет экстраполяции за пределы 500-метрового круга – на всю страну? Тогда число может дорасти и до миллиона! (Кстати, в Канаде самая высокая частота заболеваемости РС в мире.) Такое множество возможных причин! Такое поле деятельности для экспертов! («Нет, это не моя специализация!» А чья тогда?) Ниже вы найдете несколько признаков, по которым определяют экспертов[105]. Где же силы науки, брошенные на поиски причин; где детективы-медики, горящие желанием расследовать дело с таким большим потенциалом? Почему на поверку выходит, что нет ни одного отделения, занимающегося вопросами выживания – или вымирания – сообществ в составе статистических популяций, столь милых нашим эпидемиологам?[106]
2 + 2 = 3: несколько признаков эксперта
• Эксперт – это человек, не опускающийся до элементарных знаний.
• Эксперт – это человек, который узнаёт все больше о все меньшем, так что в итоге знает все ни о чем.
• На каждого эксперта приходится равный и противоположный эксперт.
• Эксперт заведомо знает больше вас ‹…› вот только вы не знаете, что же это такое.
• Эксперт – это человек, который успешно обходит все подводные камни на пути к своей грандиозной ошибке.
Был ли доктор Сноу хорошим ученым? Готов поспорить, что да. Достаточно хотя бы взглянуть на карту, на которой он отмечал все смертельные случаи во время вспышки холеры. Но не задерживайтесь исключительно на скоплении точек вокруг источника: лучше обратите внимание на два знаменитых исключения вдалеке от колонки: это и есть отражение перспективного и систематического подхода доктора Сноу. Многие ли из современных профессиональных ученых обратили бы внимание на эти исключения, на эти случаи 1 и 2?
Перспективный и систематический подход начинается с обращения к личности в сообществе, невзирая на число пациентов в популяции. В каждом пациенте кроется личность, как в каждой статистической популяции имеется несколько сообществ. И тогда даже само лечение может стать более перспективным и систематическим. Да, мы, конечно, должны лечить «сердце из палаты № 4». Но медицине необходимо выйти за пределы отдельной болезни или какого-то органа к личности в целом.
Метод магнитного резонанса позволяет визуализировать чистую болезнь, отвлеченную от пациента или его тела: оба эти понятия выцветают до бледных теней на компьютерном дисплее. А психика больного и вовсе остается невидимой, эфемерной формой с точки зрения радиологического или молекулярного анализа, она всегда за пределами доступа аналитиков [Фукс, 2009, с. 3–4].
Традиционная медицина, как уже говорилось, готова легко перечеркнуть всю практику таких направлений, как гомеопатия. Но именно у этой области врачевания она могла бы научиться отношению к пациенту как к личности. Гомеопат начинает работу с подробнейшего обследования человека: он может потратить не один час, проверяя все значимые аспекты его физиологии и составляющие личности, чтобы потом определить наиболее соответствующее предписание. «Активированные пациенты готовы задавать вопросы и сотрудничать с доктором в поисках эффективного плана диагностики и терапии, зачастую добиваясь лучших результатов и за меньшую цену, чем пациенты с более пассивным подходом» [Бервик, 1994, с. 8]. И с другой стороны, есть исследование, по результатам которого выходит, что на приеме у обычного врача пациента перебивают в среднем каждые 23 секунды [Марвел и др., 1999]. И это не самый плохой показатель, потому что в предыдущем изучении значилось всего 18 секунд! [Бекман и Франкл, 1984]. А я предлагаю вашему вниманию очередную вставку – на сей раз о том, как я изменил бы медицинский словарь.
• Здравоохранение должно действительно хранить наше здоровье.
• Каждый пациент – это личность. (Как насчет охраны здоровья личности?)
• Но не каждая личность – пациент. (Например, если речь идет об укреплении здоровья: физических нагрузках или здоровом питании.)
• И тем не менее каждая личность – поставщик (прежде всего потому, что мы обычно первыми отвечаем на запросы о здоровье, как свои, так и наших детей), в то время как каждый поставщик может быть пациентом (кому из нас не приходилось болеть?).
• Точно так же каждая популяция включает в себя сообщества. (Причем за этими числами стоят заинтересованные люди.)
• Любой патент – это монополия, гарантированная государством.
• Доказательную медицину следует называть медициной, руководимой доказательствами.
• Любая действующая альтернативная практика должна иметь свое название: гомеопатия, акупунктура, натуропатия и т. д.
• Медицина – это практика, а не наука (хотя она широко пользуется наукой, а также в известной мере оказывается и ремеслом, и искусством). Прежде всего, потому, что она занимается не поисками истины, а лечением болезней. Истину ищут в медицинских исследованиях.