Вы уже догадались, о чем я говорю? Это редко удается даже тем, кто недавно изготавливал себе зубные протезы. Конечно, секрет в том, что я назвал эту практику альтернативной (что вряд ли прибавит мне любви со стороны стоматологов; а вы представьте, как действует такой ярлык на остальных!). И тем не менее зубопротезирование действительно альтернативная практика в том смысле, что это не медицина, точно так же как медицина может считаться альтернативной в сравнении с зубопротезированием.
Какой еще цели могут служить такие характеристики, как «альтернативный», кроме как полной анафеме? В нашем медицинском словаре не должно быть места для уничижительных ярлыков, которые могут лишить статуса или натравить сторожевых псов от медицины с их представлением об истине в последней инстанции. Необходимо уважать любую сторону здравоохранения, если она работает, какой бы необъяснимой она ни казалась.
Конечно, некоторые из этих практик не могут предложить ни многомесячных курсов, ни сертификатов. Но это не делает их неработающими. Собственно, и медицина когда-то была в таком же положении, пока не доросла до официального уровня. Так почему не собрать все практики в одном загоне – не в том, где стоит традиционная медицина (помните, как Американская ассоциация врачей хотела прибрать к рукам акупунктуру?), но в месте для профессионалов, с соответствующим обучением и сертификацией. Возможно, для таких объединений придется даже придумать парочку новых ярлыков.
В статье о «реформе системы здравоохранения» Дональд Бервик [1994] агитировал за то, чтобы отвести врачам «центральную роль» в изменениях: к примеру, для движения в обратную сторону, к причинам болезней (таким как курение), и для более активного привлечения пациентов к принятию терапевтических решений. Он спрашивает: «Не могли бы мы, воспитанные в традициях лечебной и паллиативной помощи уже после свершившегося факта болезни, хотя бы попытаться пройти вверх по течению к истокам недугов, которые лечим?» И сам же отвечает: «Сильнейшие общественные движения предполагают, что это возможно» [1994, с. 5].
И я определенно не остаюсь равнодушным к такому воодушевленному подходу. Но насколько он реален? И более того, суждено ли ему осуществиться? По-моему, вместо предложенного Бервиком способа перекроить всю медицину следует определить, что ей дается лучше всего, и обратить все ресурсы в этом направлении – например, для создания новых исследовательских подразделений и признания уже существующих сил, способных справляться с болезнями, как правило, игнорируемых традиционной медициной.
Допустим, нам удалось загрузить целостный подход к медицине в каждую из составляющих ее частей. Как теперь заставить все компоненты работать сообща – как корова? Для этого придется учитывать связи на четырех уровнях: личности, подразделения, организации и региона (сообщества, нации, целого мира).
Мы уже обсуждали на этих страницах факторы коммуникации, координации, кооперации и сотрудничества. Добавлю к этому всего два слова – после того, как мы поговорим о контроле. Я в какой-то мере пренебрегал им до сих пор, по крайней мере, когда он подразумевал вовлечение администрации в мелочную опеку над персоналом. Но есть одна ключевая роль, на которую все равно нужно обратить внимание.
Как упоминалось, распределение ресурсов – неизбежная составляющая в обеспечении услуг здравоохранения. Ограниченные ресурсы необходимо делить наиболее равномерным и эффективным способом. И сомневаться в смысле этого послания от американской медицины невозможно: рынок не способен выполнить такую задачу. Попасть на стол к хирургу для замены тазобедренного сустава – это совсем не то, что купить билет на футбольный матч. Невидимая длань, якобы способная послужить всем, служа себе, в медицине практически всегда превращается в откровенно мошенническую лапу, когда угождает избранным потребителям за счет других. То, что здесь действительно нужно, – так называемый единый плательщик[108].
Атул Гаванде в одной из своих статей в New Yorker отмечает, что «необходимо сделать выбор: кого мы хотим видеть у руля сложнейшей системы здравоохранения» [2009а, с. 18]. Он продолжает, что «мы должны кого-то выбрать», правда, не называет имени человека, которого видит в этой роли. Но в следующей статье [2009b, с. 5] завершает свою мысль.
До сих пор мы не требовали от правительства разбираться с каждым медицинским сообществом, от города к городу, чтобы помогать им в работе и контролировать цены. Однако у нас нет выбора. На этом этапе мы уже не можем прикрываться иллюзией, будто здравоохранение способно само себя регулировать ‹…› Правительству предстоит сыграть жизненно важную роль ‹…› не мелочно опекать медицину, но направлять ее, определяя наилучшие стратегии и пути их применения в одном регионе за другим [2009b, с. 3, 5][109].
Хорошим примером такой направляющей роли может служить здравоохранение в Канаде, где придерживаются пяти принципов, обсуждавшихся выше. На федеральном уровне создаются некие общие рамки для работы в провинциях, в обход паразитирующей на медиках бюрократии. К сожалению, чиновники уже успели укрепиться во многих регионах и кое-где даже наладить мелочный контроль. Однако по сравнению с американским опытом мы все равно приходим к выводу, что в вопросе глобального контроля над ценами в медицине жесткость правительства, судя по всему, срабатывает лучше, чем алчность рынков. Даже в США:
На самом деле государственная медицинская страховка гораздо более выгодна, чем частная, хотя бы благодаря способности регулировать цены. Существование множества частных страховых компаний заметно повышает как сложность самой системы, так и цену администрирования. Пока же медицина в США перегружена сотнями страховщиков, заинтересованных только в собственной выгоде. Стоимость [американской] государственной страховки составляет около 3 %, в то время как частной – 16 % бюджета [включая израсходованные средства], плюс агрессивные рынки и заоблачные счета [Сарпель и др., 2008, с. 4][110].
Роль принципа единого плательщика главным образом проявляется в возможности ограничивать расходы вместо того, чтобы пытаться их контролировать. Ранее мы видели отличный пример такой работы во врезке под названием «Ничего, кроме хорошей взбучки» – о том, как правительство Квебека пригрозило стационару сократить бюджет, если врачи не уменьшат время ожидания в приемном покое. Обратите внимание: правительство указало стационару, что они должны сделать, а не как. Получив правильный посыл, стационар сумел найти адекватный ответ.
Вовсе не обязательно, чтобы в роли единого плательщика выступал исключительно правительственный сектор. Например, в общественном секторе Kaiser Permanente отлично справляется с оплатой нужд своих подписчиков, а их только в Калифорнии насчитывается около 8 миллионов: это почти все население Квебека. Стремясь выполнять не только контролирующую функцию, Kaiser Permanente выплачивает оклады практикующим врачам и тем самым избегает состояния «неразберихи», широко распространившегося в остальной системе здравоохранения США [Economist, 2010]. В следующей вставке используется метафора «наведение мостов», чтобы привлечь ваше внимание к важности взаимодействия плательщиков и поставщиков медицинских услуг.
В статье Juxtaposing Doers and Helpers in Development («Сопоставление исполнителей и помощников в развитии») [2010] мы с Нидхи Шринивасом обсуждали взаимоотношения между внешними помощниками (такими как многие НПО или Фонд Гейтса), осуществляющими общую поддержку, и доморощенными деятелями (такими как местные НПО), имеющими определенные материальные нужды. Мы предложили три способа наведения мостов между ними.
Один из них – передача. Например, международная НПО может помогать местной общественной клинике фондами, информацией или подготовкой специалистов. Но как представители НПО убедятся, что полученная помощь работает по назначению, если они находятся за пределами ареала?
Вот почему вторым способом мы выбрали переход, позволяющий вникнуть в детали и даже контролировать кое-что, происходящее на местах. В итоге «оценка программ» стала вполне привычной практикой для вспомогательных организаций, и в особенности фондов. Однако помогающей стороне следует при этом проявить осторожность, чтобы не опуститься до мелочной опеки над исполнителями, с одной стороны, и не поддаться на обман – с другой.
А значит, лучше всего прибегнуть к третьему способу, названному встречей на мосту – подразумевающему совместную работу в обстановке взаимного уважения. Например, обе стороны могут участвовать в мозговом штурме по проблеме здорового питания в регионе. Такой способ перекликается с системным подходом, предложенным в этой части книги.
Наведение мостов и укрепление связей облегчается с помощью квазиформальных позиций, способных заполнить разрывы. С этой целью стационары пользуются услугами координаторов, подобно тому, как в бизнесе работают инженеры по закупкам, в задачу которых входит связь между инженерно-конструкторским отделом и отделом закупок [Минцберг, 1983, с. 82–83]. Эти люди по должности не старше тех, кому приглашены помогать, а значит, могут добиваться необходимой координации действий только собственными талантами: обаянием, хитростью и т. д.
Помимо этих позиций по связям есть еще менеджеры по интеграции, уже наделенные некоторой властью, например над бюджетом или другими ресурсами. Таким образом, руководитель отделения, распоряжающийся использованием в нем койко-мест, может координировать работу врачей, медсестер и обслуживающего персонала. Точно так же при договоренности между несколькими НПО в зоне природной катастрофы во избежание путаницы и хаоса кто-то один может контролировать раздачу продуктов.