Возьмите любую успешную организацию – и обязательно рано или поздно найдется журналист, который увяжет достижения с великим лидером. Это, конечно, проще, чем разбираться, что на самом деле происходит. Вполне возможно, что улучшились условия работы или лидеру просто повезло. Или кто-то из членов команды понял суть проблемы и нашел решение. Конечно, хороший лидер способен поддерживать сплоченность, стимулировать командную работу, но никакой серьезный успех не может быть результатом работы лишь одного человека. А тот, кто формирует команду, совсем не гений.
Самое худшее, что может случиться в результате такой «романтизации лидерства» (как выразился Мейндль с коллегами [1985]): это когда лидеры, даже хорошие, начинают относиться к себе слишком серьезно. Возникает риск превратиться в нарциссического неудачника. Организации – сложные структуры, и многие из наиболее успешных имели основателя, игравшего ключевую роль в достижении успеха. Последователи же не становятся харизматичными героями по определению.
Дайте-ка и я попробую озаботиться вопросом, ответ на который интересует читателей тех тысяч книг, на которых издатели уже заработали 64 миллиона долларов: что требуется для эффективного лидерства? (Следующая цитата приводится из моей книги Simply Managing [2013].) Многие успешные лидеры ни «трансформационные», ни «харизматичные»: они просто вовлечены в рабочий процесс и не обременены ненужными иллюзиями. Они строят отношения с командой, проявляют уважение к сотрудникам, которых считают коллегами, а не «подчиненными», и тем более не «трудовыми ресурсами». Такие лидеры выстраивают естественные и продуктивные отношения. Я убежден, что все великие организации – здоровые и эффективные сообщества, а не просто «набор персонала». Именно коллективная деятельность и позволяет достигать результатов, в силу которых руководство кажется великим.
Так что давайте снимем лидеров с пьедестала героев, добавим к ним менеджмент и все это оставим в организации, где они и должны быть. Тогда можно прекратить поиск супергероев, которые должны занять «главные» позиции «на самом верху».
4. Миф четвертый. Систему здравоохранения можно улучшить с помощью административных мер
В рамках этого мифа предполагается, что работать над улучшением должно руководство, причем речь даже не о лидерах или менеджерах, а об административных «экспертах». В этой главе мы обсудим, чем именно такие эксперты должны заниматься; вопросы же, связанные с категоризацией, коммерциализацией и расчетами, рассмотрим при обсуждении следующего мифа.
«Система» неисправна, так что давайте скорее призовем экспертов, чтобы они навели порядок: аналитиков, планировщиков, экономистов, технократов, бухгалтеров, инженеров, кого-нибудь с дипломом МВА, обязательно управленческих консультантов, в идеале – не имеющих опыта работы в этой сфере[13]. Давайте договоримся называть деятельность этих людей административным инжинирингом, потому что они, по сути, занимаются социальной инженерией в области управления здравоохранением. Главное занятие многих из них – бесконечные измерения показателей и оценка результатов. Они без конца проводят реорганизации, внедряют перемены «сверху вниз», рассчитывая «воодушевить и вовлечь» рядовых сотрудников. Каждый месяц у них в фаворе новый управленческий принцип, а каждые пару лет они «переосмысливают» всю систему. А тем временем настоящие эксперты, собственно, и оказывающие услуги пациентам, пытаются выжить в условиях стресса, не в последнюю очередь связанного с постоянными сбоями в работе, которые провоцируются как раз этими новаторскими «решениями».
Предваряя более детальное обсуждение, опишу собственный подход, который много раз уже был опробован и доказал эффективность: основные перемены в здравоохранении должны инициироваться подразделениями, работающими с пациентами, а не навязываться экспертами, которые никогда не занимались медицинской деятельностью. Вспомним пример с созданием дневного хирургического стационара, ставший одним из наиболее удачных недавних решений и позволивший повысить качество работы и сократить расходы. С этой инициативой выступили сами врачи, которых заботили первым делом последствия долгого пребывания пациента на больничной койке.
Административный инжиниринг, несомненно, играет важную роль в развитии здравоохранения, особенно когда дело касается контроля расходов, критической оценки эффективности работы и врачей, и поставщиков, а также распространения информации о существенных изменениях, внедряемых теми, кто имеет дело непосредственно с пациентами. Конечно, при условии, что все, занимающиеся административным инжинирингом, уважают и поддерживают специалистов, обслуживающих пациентов.
Fads, Fallacies and Foolishness («Причуды, заблуждения и глупости») – так называется книга Теда Мармора из Йельского университета, и ее основная идея заключается в том, что «дискуссия по наиболее актуальным для здравоохранения темам, связанным с издержками, качеством, доступностью, организацией работы, отличается невнятностью формулировок и путаницей на уровне основных концепций». Мармор выделяет два типа «бизнес-языка»: управленческий жаргон, пришедший из бизнес-школ, от консультантов и из их книг, и маркетинговый сленг и связанные с ним модные теории, которые также становятся популярны [2007, с. 2][14].
В области здравоохранения полно причуд менеджмента: «управляемое медицинское обслуживание», «помощь, ориентированная на пациента», «закупщики и поставщики» и т. д. Подобные «лозунги», «указывающие на неминуемый успех любой затеи, где они применяются» (а кто предпочел бы «неуправляемое обслуживание»?), «призваны убеждать, а не описывать или объяснять» [2007, с. 10].
Мармор делает особый акцент на истории с управляемым медицинским обслуживанием. Он обнаружил, что этот термин использовался в публикации New York Times еще в 1985 году; в 1998-м он появлялся в публикациях этой газеты 587 раз [2007, с. 11]. «При этом никому толком не понятно, что такое управляемое медицинское обслуживание, даже самым горячим сторонникам этой концепции». К примеру, кто-то связывает термин с контролем расходов на медицинскую помощь одному пациенту, но «многие, а то и большинство американских страховых программ в области здравоохранения, помеченных как относящиеся к категории “управляемое медицинское обслуживание”, никак не связаны с показателем средних расходов на человека» [2007, с. 12].
В журнале Lancet от 29 октября 1994 года управляемая медицинская помощь в Великобритании описывается как «модная новинка, попавшая в страну из США, которую горячо поддерживают ведущие консалтинговые компании в качестве наиболее эффективного способа интеграции первичной медицинской помощи, узкоспециализированной медицинской помощи и всех прочих видов услуг» [2007, с. 13]. Шесть лет спустя Businessweek [2000] приводит данные опроса американцев в отношении организаций, предоставляющих управляемую медицинскую помощь: 71 % респондентов оценили качество их работы как «низкое» или «адекватное», и только 18 % говорили о «хорошем» или «отличном». Примерно на этом же уровне оценивается работа табачных компаний [Хед, 2003, с. 199].
Мармор делает вывод, что «печальным следствием переноса управленческих причуд в область здравоохранения становится появление идей о некоем единственно верном пути развития, панацее, призванной обеспечить возможности для оказания медицинской помощи адекватного качества по разумной цене». Но так как «у любой организации существуют многочисленные, меняющиеся и часто противоречащие друг другу цели», качество управления зависит от того, насколько действия каждого конкретного руководителя позволяют сбалансировать эти потребности [2007, с. 19–20, 22].
Все эти причуды и заблуждения в здравоохранении порождают «решения», которые в силу односложности не соответствуют комплексному характеру обсуждаемой деятельности. Ниже мы обсудим некоторые широко известные истории, связанные с реинжинирингом, реорганизациями, слияниями и созданием псевдорыночной среды (оценку эффективности работы обсудим в одном из следующих разделов).
Саймон Хед особенно резко критикует реинжиниринг в медицине, описывая некоторые из наиболее одиозных подходов: «В результате таких действий существующие процессы упрощаются и ускоряются. Пациенты проводят в больнице более короткий срок ‹…› (им) полагается меньше посещений врача ‹…› а тех, кто страдает от распространенных заболеваний, и вовсе начинают обслуживать по телефону» [2003, с. 124]. Хед убежден, что цель подобного реинжиниринга заключается в сокращении роли врачей и времени, которое они проводят с пациентом[15]. Чтобы в полной мере оценить справедливость его утверждений, прочтите врезку.
Молодой выпускник программы МВА получил наконец возможность применить знания на практике. Ему поручили провести исследование работы какой-нибудь команды или группы, с деятельностью которой он не знаком, и предложить рекомендации по повышению ее эффективности. Он решил изучить работу симфонического оркестра. Для начала почитал, как работает оркестр, потом сходил на первый в своей жизни концерт симфонической музыки и написал отчет.
– Довольно долгое время четыре гобоиста ничем не были заняты. Следовательно, число гобоистов следует сократить, а их нагрузку в рамках концертной программы распределить более равномерно, исключив пики и спады.
– Все двадцать скрипачей играли одну и ту же мелодию. Это представляется избыточным дублированием, поэтому численность персонала в этой секции оркестра можно радикально сократить.