Вчера вы руководили больницей. А сегодня, если повезло и вас не уволили, вы оказываетесь главой не только этой больницы, но и еще одной, поменьше, специализированной; и стационара длительного пребывания; и районных, реабилитационных, паллиативных, гериатрических лечебных учреждений. Один из таких счастливчиков, сохранивших работу, получил в управление десять медицинских учреждений разного профиля, да еще и распределенных на довольно значительной территории. Вот так, одним росчерком пера, вместо 200 СЕО и президентов осталось всего 28. (И от 200 советов директоров осталось 28, причем большинство их членов теперь назначаются министром. Подробнее об этом ниже.) Новые агломерации получили название Centres integres de sante et des service sociaux (CISSS). Другими словами, к прежнему названию прибавили букву «I», чтобы отразить факт проведенной интеграции! Один из тех, кому пришлось пережить эти перемены, написал мне о результатах:
«За мою карьеру “медицинского администратора” я пережил немало реорганизаций и трансформаций, но ни одна не была настолько разрушающей и унизительной… Особенно удивительно, что все мы оказались как будто парализованы. Некоторые решились высказаться, но слова ни на что не повлияли. Эти молчание и пассивность очень пугают».
Упомянутое выше исследование Гренье и Вонга о последствиях предыдущей реформы, оказавшейся вдвое менее радикальной, никто не принял во внимание. Новая реформа начала реализовываться сразу на всей территории Квебека без какого бы то ни было предварительного тестирования. Представляете ситуацию, в которой эти двое бывших врачей предприняли бы что-то подобное в своей медицинской практике? Они утверждали, что смогли сэкономить кучу денег, и что, конечно же, затевали все это ради блага граждан, чтобы повысить качество обслуживания и взять под контроль бюрократию. Да, здравоохранение – это дорого, а вот слова могут вообще ничего не стоить.
Так что я дарю нашему премьеру потрясающую идею. Для чего все эти министры: образования, юстиции, финансов, добывающей отрасли и особенно здравоохранения? Централизуйте эти функции в собственном офисе – и сэкономите всем кучу денег. Попробуйте собственное лекарство на себе.
Примерно в то же время, когда я впервые побывал в NHS, я целый день наблюдал за работой руководителя одного из округов. В частности, видел встречу с официальным представителем из Лондона, который приехал, потому что считалось: этот округ достиг серьезных результатов в реализации инициативы NHS. И чиновник должен был приобщиться к новым знаниям и опыту. СЕО округа получил возможность произвести нужное впечатление на тех, кто финансирует его работу.
В рамках этого хитроумного плана округи становились «закупщиками», а больница и прочие учреждения, которые раньше отчитывались перед руководством округа, – «поставщиками»; стороны должны были вести переговоры относительно оказываемых услуг. Действующее тогда консервативное правительство не готово было превратить NHS в полноценный рынок (см. миф 6 о конкуренции и миф 7 о бизнесе), поэтому были созданы такие псевдорынки. На этой встрече складывалось впечатление, что руководство округа не вполне понимало, что вообще делать, но министерский чиновник выглядел еще более растерянным, поэтому все включились в игру.
Они обсуждали «качество» услуг в контексте «десяти ключевых показателей», которые, очевидно, были предложены очередной консалтинговой компанией. В какой-то момент один из представителей округа сказал: «Предполагаю, никто из нас еще серьезно не общался с “потребителями”». На что другой ответил: «Я общался… пару лет назад». (Получается, человек не говорил ни с друзьями, ни с родными, ни даже с самим собой? Кто в Англии не назовет себя «потребителем» услуг NHS?) Потом присутствующие решили потратить «пару минут на риски», и один из членов окружного руководства признался: «Вот этот вопрос я не до конца понимаю». Высказался и чиновник из министерства: «Я думаю, мы должны сейчас сформировать некий процесс принятия решений, который позволит учитывать возможные политические риски».
Уверяю, я не цитирую фразы из карикатур про Дилберта[20]: на той встрече я все записал дословно[21]. Такая вот «Алиса в Стране чудес», только в контексте управления здравоохранением. Как сформулировала одна из групп исследователей, в NHS научились управлять изменениями, но забыли, как управлять здравоохранением [Петтигрю и др., 1988].
Кэролин Туохи делает вывод, что появление подобных «закупщиков» – а по сути, сторонних плательщиков, но не конечных потребителей услуг – серьезно усложняет ситуацию. Теперь максимизация эффективности закупки оторвана от интересов пациента, которому важно получить качественную помощь. Кэролин утверждает, что вся эта «конструкция из закупщика и провайдера», никак не стимулируя конкуренцию, «может рассматриваться как стремление… держать под контролем влияние профессиональных медиков» [2007; см. также Поллок, 2004].
Не менее популярны и слияния организаций; они часто проводятся в бизнесе и примерно с тем же успехом. Очень часто соединения, кажется, реализуются на основе предположения, что, если структура не показывает нужных результатов, ее стоит объединить с другой, тоже не особенно успешной, – и всё сразу заработает фантастически хорошо. Если компания невелика, ее можно при слиянии спрятать в недрах более крупной, ведь большое всегда лучше маленького (как минимум, с точки зрения масштабов власти СЕО). Да и потом, этот процесс поначалу почти всегда идет легко: всего-то собрать несколько подписей – и две независимые организации становятся единым целым. На бумаге. А возникающий в результате хаос – это совсем другой вопрос (как мы видели на примере агломерации CISSS).
Нередко в результате слияний в иерархии появляется дополнительный административный уровень, и те, кто управлял организацией до этого момента, оказываются в подчинении у других менеджеров, и теперь приходится уделять внимание отношениям с ними, в силу чего на оперативную деятельность остается меньше времени. А новое руководство нередко довольно далеко от подразделений, занятых реальной работой, и в еще большей степени склонно управлять на основе цифр, а не фактов.
Вполне оправдано слияние структур, возможности которых дополняют друг друга. Но как часто объединения реализуются именно так? Портер и Тайсберг, хотя и склонны смотреть на проблемы здравоохранения с точки зрения бизнеса, делают вывод, что «за редкими исключениями такой процесс открывает лишь незначительные варианты взаимодеятельности на оперативном уровне»[22]. В действительности же многие слияния просто обеспечивают возможность более крупным организациям усилить власть и влияние, а также «их позицию в переговорах по программам обслуживания» [2006, с. 39]. К тому же повышают личный статус тех, кто оказался во главе конгломератов.
Сколько уже организаций из числа частных учреждений здравоохранения объединены в более крупные, якобы с целью повышения эффективности? Экономии они действительно нередко добиваются, причем вполне буквально, жертвуя качеством ради количественных показателей. При этом «стремление к слиянию – удивительный и плохо контролируемый феномен, если принять во внимание отсутствие прочной исследовательской базы в его поддержку» [CHSRF, 2002].
Придерживающиеся общепринятой точки зрения экономисты, а также многие администраторы и чиновники любят масштабность. Чем крупнее, тем обязательно лучше: бюджеты выше, койко-мест больше, сами учреждения объемнее, регионы охвата шире и, конечно же, весомее зарплаты тех, кто добрался до «вершины». Многим также нравится термин «экономия на масштабе» – но не эффективность вследствие укрупнения. То есть главным фактором снова оказываются расходы, а не качество (которое сложнее измерить и оценить, как мы увидим позже).
В январе 2013-го я проверил данные на сайте NHS: там говорилось, что в организации работает 1,2 миллиона человек, включая 150 000 врачей, 315 000 медсестер и 18 000 амбулаторного персонала. «Число пациентов, обслуживаемых NHS, не менее впечатляюще», – утверждается там же: каждые 36 часов обслуживаются более миллиона пациентов, то есть 462 человека в минуту; сюда включаются 3000 операций на сердце и 700 000 клиентов дантистов в неделю. «Только в Народно-освободительной армии Китая, сети супермаркетов Walmart и железнодорожной компании Индии работает больше сотрудников». Вот это сравнение!
Регина Херцлингер из Гарвардской школы бизнеса как-то пожаловалась, что «здравоохранение остается в значительной степени фрагментированной отраслью. Более половины американских терапевтов работают в небольших клиниках, где занято не более трех докторов; четверть из 5000 региональных больниц общего профиля и почти половина из 17 000 реабилитационных центров остаются независимыми» [2007, с. 59]. Как будто это плохо! Херцлингер считает, что «вполне можно объединять несколько таких независимых игроков в единую организацию ‹…› чтобы обеспечить экономию на масштабе» [2007, с. 59]. Только представьте, что из этого выйдет!
Моего врача пока никто ни к какому укрупнению не принуждал. Он прекрасно работает в клинике с двумя коллегами. И сомневаюсь, что лишь я один предпочитаю независимые учреждения крупным сетям. Как правило, в небольших больницах отношение более гуманное – примерно как в ресторане по соседству в сравнении с точкой сети быстрого питания.
В ходе интервью с пятью СЕО американских некоммерческих клиник выяснилось их схожее мнение: «Чтобы успешно конкурировать, организации должны расти ‹…› как в выручке, так и в доле рынка». Они приводят несколько причин: потребность наращивать объем оказываемых услуг для снижения расходов; способность поддерживать адекватный рейтинг облигаций, для чего эффективность инвестиций должна составлять как минимум 2–3 % (то есть необходима прибыль); необходимость закупки «новейших технологических решений ‹…› без чего невозможна успешная конкуренция» [Бест, 2003, с. 9]. Действительно, существуют причины для увеличения организации здравоохранения, но можно ли назвать таковыми перечисленные?