Так и на электрокардиограмме. В шести отведениях записывают шесть проекций суммарной электрической оси сердца.
Вообще, электрическая ось сердца – это проекция суммарного электрического вектора комплекса QRS на фронтальную плоскость. Количественно электрическая ось сердца выражается углом α между самой осью и положительной (правой) половиной оси I стандартного отведения, расположенной горизонтально.
Электрическая ось сердца совпадает с тем из шести отведений, в котором регистрируются самые высокие положительные зубцы, и перпендикулярна тому отведению, в котором величина положительных зубцов равна величине отрицательных зубцов.
Считается, что нормальное положение электрической оси сердца – 30° >α< 69°, вертикальное – 70° >α< 90°, горизонтальное – 0° >α< 29°, резкое отклонение оси вправо – 91° >α< ±180° (рис. 3.9).
В норме электрическая ось сердца совпадает с анатомической осью. Правда, у худых людей эта ось направлена вертикальнее от средних значений, а у полных – горизонтальнее. Если электрическая ось сердца отклоняется вправо или влево, то это говорит о каких-то патологиях, например о блокаде отдельных участков ножек Гиса.
Кроме электрической оси, существует электрическая позиция сердца. Это направление суммарного вектора возбуждения желудочков относительно оси I стандартного отведения, которая принимается как бы за линию горизонта. Различают горизонтальное и вертикальное положение этого вектора. Существует также и промежуточная электрическая позиция сердца: полугоризонтальная и полувертикальная (табл. 3.1).
Рис. 3.9. Варианты расположения электрической оси сердца во фронтальной плоскостиТаблица 3.1. Электрические позиции сердца
Правда, бывает, что на ЭКГ невозможно четко определить электрическую позицию сердца. Тогда говорят о неопределенной позиции сердца. Некоторые считают, что она неважна. Однако для более точной диагностики патологических процессов, происходящих в миокарде, для определения гипертрофии правого и левого желудочков она имеет значение.
Разобравшись с электрической осью, начните анализировать предсердный зубец P. Если сердце в порядке, то в отведениях I, II, aVF, V2—V6 зубец P всегда положительный, в отведениях III, aVL, V1 может быть как положительным, так и двухфазным (то есть одна его часть положительная, другая – отрицательная), а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
В норме длительность зубца P не превышает 0,1 с, его вольтаж – 1,5–2,5 мм.
Любые отклонения от нормы должны насторожить. Особенно заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF (такая кардиограмма говорит о гипертрофии правого предсердия), расщепленный (с двумя вершинами) зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 (говорит о гипертрофии левого предсердия) (рис. 3.10, 3.11).
Рис. 3.10. Формирование зубца P при гипертрофии правого предсердия
Рис. 3.11. Формирование зубца P при гипертрофии левого предсердияВ норме интервал P – Q длится 0,12–0,20 с. Его увеличение указывает на нарушение проведения импульсов через предсердно-желудочковый узел, то есть на атриовентрикулярную блокаду (AV-блокаду).
AV-блокада бывает следующей:
✓ I степень – интервал P – Q увеличен, но каждому зубцу соответствует свой комплекс QRS, то есть все комплексы на месте, выпадений нет;
✓ II степень – комплексы QRS частично выпадают, то есть не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS;
✓ III степень – полная блокада AV-узла, предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, в собственном ритме.
Теперь обратите внимание на желудочковый комплекс QRST. Начните с комплекса QRS. Его максимальная длительность – 0,07–0,09 с. Если комплекс QRST длится дольше 0,09 с, это говорит о блокадах ножек пучка Гиса.
Если все в порядке, то зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей (V4—V6). Разность электрических потенциалов при этом не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность – 0,03 с. В отведении aVR бывает более глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
Зубец R также может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От отведений V1 до V4 его вольтаж нарастает (зубец RV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5, V6.
Зубец S может иметь разный вольтаж, но обычно он не превышает 20 мм. От отведений V1 до V4 разность потенциалов снижается, а в V5—V6 вообще может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2—V4) регистрируется «переходная зона» (количество зубцов R и S равно).
Далее приступайте к сегменту S – T (RS – T). В норме он находится в отведениях от конечностей на изолинии (±0,5 мм). В отведениях V1—V3 возможно его смещение вверх, но не более чем на 2 мм, а в V4—V6 – вниз (не более 0,5 мм). Точка перехода комплекса QRS в сегмент S – T называется точкой j (от слова junction – «соединение»). Эта точка помогает диагностировать ишемию миокарда.
Далее на вашем пути зубец T, отражающий расслабление миокарда желудочков. Обычно во всех отведениях, где регистрируется высокий R, зубец T положительный. Если с сердцем нет проблем, то в отведениях I, II, aVF, V2—V6 зубец T всегда положительный, причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR он всегда отрицательный.
Интервал Q – T – сокращение желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков. Иногда следом за зубцом T появляется небольшой зубец U. Образуется он из-за кратковременной повышенной возбудимости миокарда желудочков после их расслабления.
На этом можно сказать, что вы закончили анализировать ЭКГ и можете дать себе заключение, которое обязательно должно отражать:
✓ какой у вас ритм (синусовый или нет);
✓ какова регулярность ритма (правильный он или нет);
✓ какова ЧСС;
✓ как расположена электрическая ось сердца;
✓ есть ли нарушение ритма, проводимости, увеличение или перегрузка желудочков и предсердий, повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы).
Обратите внимание, как должна выглядеть нормальная ЭКГ (рис. 3.12).
Рис. 3.12. Нормальная электрокардиограммаВы поняли, какой должна быть кардиограмма в норме. Но ведь бывают и различные отклонения. Попробуем разобраться, что может выявить кардиограмма и как это увидеть.
Глава 4 Что выявляет кардиограмма
Продолжим разговор о зубцах, сегментах и интервалах. Только теперь поговорим о том, какие заболевания могут характеризовать те или иные изменения.
Если вы видите остроконечный зубец P во II отведении, а его вольтаж больше 2,5 мм, то правое предсердие увеличено, а значит, можно подозревать врожденные пороки сердца, застойную сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, хроническое обструктивное заболевание легких (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Высокий остроконечный зубец P во II отведении
Отрицательный зубец P в I отведении может свидетельствовать об изолированной дестрокардии (правостороннем расположении сердца при нормальном расположении других внутренних органов) и других врожденных пороках (стенозе легочной артерии, дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок) (рис. 4.2). Рис. 4.2. Отрицательный зубец P в I отведении
Глубокий отрицательный зубец P в отведении V1, разность электрических потенциалов более 1 мм, а также расширение зубца во II отведении заставляют задуматься о сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, митральных и аортальных пороках (рис. 4.3). Рис. 4.3. Глубокий отрицательный зубец P
Удлинение интервала P – Q (более 0,2 с) указывает на АV-блокаду (рис. 4.4), укорочение (меньше 0,12 с) – на сужение сосудов, гликогеновые болезни (недостаток или отсутствие ферментов, отвечающих за метаболизм гликогена), гипертонию (рис. 4.5).
Рис. 4.4. Удлинение интервала P – Q
Рис. 4.5. Укорочение интервала P – QПри синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW, наличие дополнительного проводящего пучка в сердце) на ЭКГ интервал PQ равен меньше 0,12 с, комплексы QRS широкие (больше 0,10 с), интервал S – T смещен в сторону, противоположную направлению основного зубца комплекса QRS (рис. 4.6). Рис. 4.6. Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW)
При перикардите, а также инфаркте предсердий сегмент P – Q снижается во всех отведениях, кроме aVR. Особенно ярко это выражено в отведениях II, III, aVF (рис. 4.7). Рис. 4.7. Снижение сегмента PQ
О блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса (при врожденных пороках) свидетельствует отклонение сердца от электрической оси влево, низкий зубец R и глубокий S в отведениях II, III и aVF, высокий R в отведениях I и aVL. При этом может регистрироваться небольшой зубец Q, а в отведении aVR – зубец R\', в грудных отведениях наблюдается смещение переходной зоны влево (рис. 4.8). Рис. 4.8. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Отклонение электрической оси сердца вправо (больше 90°), низкий зубец R и глубокий S в отведениях I и aVL, небольшой зубец Q в отведениях II, III, aVF (может и не регистрироваться) указывают на блокаду задней ветви левой ножки пучка Гиса, а значит, на гипертрофию правого желудочка, хроническое обструктивное заболевание легких, боковой инфаркт миокарда, вертикальное положение сердца (рис. 4.9). Рис. 4.9. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ отражается зазубренным R, наличием позднего зубца R\' в отведениях V5—V6, aVL, I (рис. 4.10), а неполная блокада правой ножки пучка Гиса – поздним зубцом R (R\') в отведениях V1—V2, широким зубцом S в отведениях V5—V6 (рис. 4.11).
Рис. 4.10. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Рис. 4.11. Неполная блокада правой ножки пучка ГисаО блокаде правой ножки пучка Гиса свидетельствуют поздний зубец R в отведениях V1–V2, косонисходящий сегмент S – T, отрицательный зубец T, глубокий зубец S в отведениях I, V5—V6 (рис. 4.12). Обычно блокада правой ножки пучка Гиса происходит при легочном сердце, болезни Ленегра (болезни проводящей системы изолированной), ишемической болезни сердца.