Рис. 4.12. Блокада правой ножки пучка Гиса
При блокаде левой ножки пучка Гиса зубец R в отведениях I, V5—V6 широкий зазубренный, зубец S (OS) в отведениях V1—V2 глубокий, зубец Q в отведениях I, V5—V6 отсутствует (рис. 4.13). Такие изменения наблюдаются при гипертрофии левого желудочка, инфаркте миокарда, болезни Ленегра, ишемической болезни сердца. Рис. 4.13. Блокада левой ножки пучка Гиса
Расширение комплекса QRS больше 0,12 с при отсутствии блокады правой или левой ножки пучка Гиса указывает на нарушение внутрижелудочковой проводимости.
В комплексе QRS обязательно обращайте внимание на разность электрических потенциалов. Низкий вольтаж зубцов комплекса QRS (менее 5 мм во всех отведениях от конечностей и менее 10 мм в грудных) встречается при перикардите (воспалении серозной оболочки сердца), хроническом обструктивном заболевании легких, ожирении, пониженной функции щитовидной железы, нарушении белкового обмена (рис. 4.14).
Рис. 4.14. Низкая разность электрических потенциалов в комплексе QRSВысокая разность электрических потенциалов этого комплекса указывает на увеличение левого желудочка:
✓ зубец R в отведении aVL и S в отведении V3 больше 28 мм у мужчин и 20 мм у женщин (критерии Корнелла) (рис. 4.15);
✓ зубцы S в отведении V1—V2 и R в отведении V5—V6 более 30 мм, вольтаж зубца R или S в любом отведении от конечностей больше или равен 20 мм, наблюдаются изменения сегмента ST и зубца T, изменения зубца P в отведении V1, отклонение электрической оси сердца влево, ширина QRS больше или равна 0,09 с, время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до зубца R) в отведениях V5—V6 больше 0,05 с (критерии Эстеса) (рис. 4.16);
✓ зубец S в отведении V1 и зубец R в отведениях V5—V6 больше 35 мм (критерии Соколова – Лайона).
Рис. 4.15. Критерии Корнелла
Рис. 4.16. Критерии ЭстесаНа увеличение (гипертрофию) правого желудочка указывают отклонение электрической оси сердца вправо, высокий R в отведении V1 с косонисходящим снижением сегмента S – T и отрицательным зубцом T (рис. 4.17), а также присутствие комплекса RS или RSR\' в отведении V1 (рис. 4.18).
Рис. 4.17. Гипертрофия правого желудочка. Тип А
Рис. 4.18. Гипертрофия правого желудочка. Тип BПри перикардитах, ишемии миокарда, дилатационной кардиомиопатии и других органических поражениях сердца может наблюдаться чередование комплексов разной направленности и вольтажа.
Зубец Q шириной более 0,04 с и разностью электрических потенциалов более 2 мм – признак инфаркта миокарда. Но об этом заболевании мы поговорим подробнее чуть позже.
Зубец R может смещаться вправо или влево. Смещение комплекса RS вправо более 1 мм в отведении V1—V2 встречается при гипертрофии правого желудочка, заднем инфаркте миокарда, блокаде правой ножки пучка Гиса, синдроме WPW (рис. 4.19).
Рис. 4.19. Смещение переходной зоны комплекса RS вправоСмещение переходной зоны к V5—V6 менее 1 мм встречается при переднеперегородочном и переднем инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и гипертрофической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, легочном сердце (увеличении и расширении правых отделов сердца), хроническом обструктивном заболевании легких, блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW (рис. 4.20). Рис. 4.20. Смещение переходной зоны комплекса RS влево
Подъем сегмента S – T говорит об инфарктах, перикардитах, аневризме (выпячивании) левого желудочка, синдроме раннего расслабления желудочков.
При перикардитах сегмент S – T поднимается в отведениях I–III, aVF, V3—V6, зубец Q при этом отсутствует, изменения носят динамический характер, зубец T становится отрицательным только после того, как S – T возвращается на изолинию (рис. 4.21).
Рис. 4.21. Сегмент ST при перикардитеПри аневризме левого желудочка изменения сегмента S – T и зубца T имеют постоянный характер, сегмент S – T увеличен, присутствует глубокий зубец Q (рис. 4.22). Рис. 4.22. Сегмент ST при аневризме левого желудочка
Если S – T поднимается выпуклостью вниз и переходит в коронарный зубец T, то наблюдается синдром раннего расслабления желудочков. При этом, однако, регистрируется зазубрина на нисходящем колене зубца R, широкий симметричный зубец T, а также постоянные изменения сегмента S – T и зубца T (рис. 4.23). Рис. 4.23. Сегмент ST при раннем расслаблении желудочков
Высокий зубец T (более 6 мм в отведениях от конечностей и более 10–12 мм в грудных отведениях) отмечается при ишемии миокарда, в первые часы инфаркта, гипертрофии левого желудочка, поражениях центральной нервной системы, анемии, избытке калия в организме (рис. 4.24). Рис. 4.24. Высокий зубец T
Глубокий отрицательный зубец T указывает на поражения центральной нервной системы, узкий глубокий отрицательный зубец T – на ишемическую болезнь сердца, гипертрофию левого и правого желудочков.
Удлинение интервала Q – T свидетельствует об аномалиях функций сердца, миокардитах, слабости синусового узла, пролапсе (выпадении) митрального клапана, недостаточной функции щитовидной железы, недостатке калия и магния. Оно также может быть вызвано некоторыми лекарственными препаратами. Укорочение интервала Q – T наблюдается при избытке кальция, отравлении ядами и токсинами.
Увеличение амплитуды зубца U более чем на 1,5 мм указывает на недостаток калия, снижение ЧСС, перегревание, увеличение левого желудочка, может быть реакцией на прием некоторых препаратов. Отрицательный зубец U встречается при ишемии миокарда и увеличении (гипертрофии) левого желудочка.
Как вы поняли, ЭКГ может помочь выявить многие болезни. Главное – быть внимательными.
Теперь подробнее поговорим о таких заболеваниях, как аритмия (в частности, мерцательная аритмия), тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, ишемическая болезнь сердца (ишемия), инфаркт миокарда, поскольку с ними приходится сталкиваться чаще всего.Глава 5 Заболевания, которые можно выявить с помощью ЭКГ
Мерцательная аритмия – это, если говорить просто, «мерцание» предсердий, или их фибрилляция, когда по предсердиям волны возбуждения проносятся хаотично, следовательно, отдельные мышечные волокна сокращаются беспорядочно. Иначе говоря, при мерцательной аритмии возбуждение движется в предсердиях по одному или нескольким кругам, оно самостоятельно не может остановиться, тогда как в норме волокна возбуждаются из синусового узла и сокращаются согласованно. На ЭКГ волны возбуждения обозначаются буквой f. Частота их составляет от 350 до 700 в минуту. Чем выше частота, тем выше высота волн мерцания. При этом в норме высота зубца P не должна превышать 1,5–2,5 мм. А если высота волн f превышает 0,5 мм, то наблюдается крупноволновая мерцательная аритмия. Она чаще всего встречается при гипертрофии предсердий, например при стенозе митрального клапана (сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, что во время сокращения левого предсердия препятствует току крови из него в левый желудочек), при ишемической болезни сердца, при повышенной функции щитовидной железы (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Синусовый ритм (сверху) и мерцательная аритмия (снизу) на ЭКГ (стрелками показаны зубец P и волна f)
Мерцательная аритмия бывает постоянной и пароксизмальной (приступообразной). Обычно при приступообразной аритмии (если от начала приступа прошло не более 48 ч) ритм пытаются восстановить сразу. Если же аритмия возникла более двух суток назад, то есть превратилась в постоянную, то сперва разжижают кровь (такая терапия может длиться до 3 недель) и только затем восстанавливают ритм. Если сразу восстановить синусовый ритм, то тромбы, образовавшиеся в результате застоя крови, будут вытолкнуты в желудочки и аорту, затем попадут в артерии, закупорят их и вызовут инфаркт миокарда, тромбоэмболию легочной артерии или инсульт.
На ЭКГ постоянную мерцательную аритмию фиксируют по частоте сердечных сокращений. Поскольку ритм постоянно сбивается, приходится считать среднюю ЧСС между минимальным и максимальным значениями соответственно самому длинному и самому короткому интервалу R – R. Как вы знаете, в норме ЧСС составляет от 60 до 90 ударов в минуту. Если же ЧСС больше 90, то наблюдается тахисистолическая форма, если меньше 60 – брадисистолическая. Чем выше ЧСС, тем меньше сердцу остается времени на отдых, и оно начинает болеть.
Какие же еще признаки мерцательной аритмии можно увидеть на ЭКГ?
О приступообразной мерцательной аритмии свидетельствует следующее (рис. 5.2):
✓ отсутствие зубца P во всех отведениях;
✓ во всех отведениях регистрируются хаотичные (разной формы и высоты) волны f, которые лучше всего видны в отведениях II, III, aVF, V1—V2;
✓ интервалы R – R разной продолжительности;
✓ комплексы QRS нормальные, правда, сегмент S – T и зубец T могут быть несколько изменены из-за усиленной работы сердца.
Рис. 5.2. ЭКГ. Мерцательная аритмияИРИНА М. РАССКАЗЫВАЕТ:
«Долгое время я не задумывалась о своем лишнем весе, считала, что лишние килограммы – это моя любовь к вкусненькому. Не без этого, конечно. Но оказалось все не совсем так.
Как-то, наслушавшись подружек о чудесных диетах и препаратах, я решила приняться за себя и срочно похудеть хотя бы килограммов на пять. Села на диету, стала пить мочегонный чай. Поначалу все было хорошо. Через пару дней я чувствовала себя очень слабой, у меня не было желания что-либо делать, также напрягала постоянная беготня в туалет. Я не придала этим фактам никакого значения, подумала, что это стресс от недоедания и нервов, действие мочегонного препарата. Однако на следующий день я почувствовала боли в груди, меня начала пробирать дрожь, а затем вообще потемнело в глазах, и я упала в обморок. Упала прямо на улице.
Скорая доставила меня в больницу, там сделали ЭКГ. Результаты были неутешительными: наблюдалась фибрилляция предсердий.
Естественно, в больнице пришлось остаться и пройти еще холтеровское мониторирование, сдать биохимический анализ крови на холестерин, анализ крови на свертываемость, анализ гормонов щитовидной железы. Когда результаты были готовы, я была в шоке: гипертиреоз, повышенный холестерин и свертываемость, атеросклероз сосудов, угроза ишемического инсульта.