Повреждение – это более глубокое поражение миокарда, при котором наблюдаются нарушение структуры мембран, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение кислотно-щелочного баланса и т. д. В первую очередь повреждения влияют на сегмент S – T, который может смещаться выше или ниже изолинии. При этом его дуга обязательно (!) будет направлена в сторону смещения. Это и будет главным отличием от других заболеваний, в частности от гипертрофии желудочков, блокады ножек пучка Гиса (рис. 5.11). Зубец T при повреждении обычно имеет разную форму и размеры.
Рис. 5.11. Варианты смещения сегмента ST при поврежденииПоскольку мертвые клетки не могут вызывать внезапного импульса, то при некрозе не образуется зубец R в желудочковом комплексе QRS и формируется только желудочковый комплекс типа QS. Если некроз затронул миокард не полностью, то может образовываться комплекс типа QrS (зубец R уменьшен, а Q увеличен) (рис. 5.12). Рис. 5.12. Варианты желудочкового комплекса QRS
Стоит задуматься и бить тревогу, если зубцы Q и R не соответствуют следующим правилам:
✓ зубец Q присутствует в отведениях V4—V6;
✓ ширина зубца Q не превышает 0,03 с, а его разность электрических импульсов – 1/4 вольтажа зубца R в этом отведении;
✓ зубец R нарастает по вольтажу с V1 по V4, то есть зубец R в каждом отведении выше, чем в предыдущем.
В общем, некроз влияет на зубец Q и на комплекс QRS, повреждение отражается на сегменте S – T, а ишемия – на зубце T.
Инфаркт миокарда, как и все заболевания, имеет несколько стадий: острейшую, острую, подострую и рубцовую.
Острейшая стадия, или стадия повреждения, длится от 3 ч до трех суток. В это время клетки гибнут, начинает формироваться зубец Q. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в том же отведении снижается (иногда он даже исчезает). При этом значительно поднимается сегмент S – T и наблюдается высокий положительный зубец T, сливающийся воедино. Если сегмент S – T оказывается выше изолинии на 4 мм и выше хотя бы в одном отведении из 12, то это говорит о серьезном поражении сердца.
Острая стадия длится до трех недель. В это время зоны ишемии и повреждений уменьшаются, зона некроза расширяется, соответственно зубец Q расширяется, его разность электрических потенциалов увеличивается. Если зубец Q не появился ранее, то он возникает теперь. Сегмент S – T постепенно приближается к изолинии, зубец T становится отрицательным.
Подострая стадия длится до трех месяцев. Повреждения исчезают, наблюдается только ишемия, сегмент S – T вплотную приближается к изолинии, некроз перестает разрастаться, отрицательный зубец T уширяется, его вольтаж возрастает. Правда, постепенно зубец T нормализуется, то есть пытается стать положительным.
Во время рубцовой стадии на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец, который проявляется в виде зубца Q. Рубец, или шрам, остается на всю жизнь и свидетельствует о перенесенном инфаркте. Зубец Q в рубцовую стадию может уменьшиться из-за уплотнения рубцовой ткани, а также увеличения участков здорового миокарда. В эту стадию также отсутствует сегмент ST на изолинии, зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным. Однако не исключена регистрация небольшого отрицательного зубца T (амплитуда не более 5 мм, он не длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении).
Всегда нужно помнить, что высокий положительный зубец T бывает не только при ишемии, но и при избытке калия, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите. Ненормальные зубцы T могут наблюдаться и при гормональных нарушениях, изменениях комплекса QRS (блокадах ножки пучка Гиса) и т. д.
Сегмент S – T может подниматься выше изолинии не только при инфаркте миокарда, но и при аневризме сердца, тромбоэмболии легочной артерии, спонтанной стенокардии, остром панкреатите, перикардитах, блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме раннего расслабления желудочков и т. д.
Снижение сегмента S – T вызывают инфаркты, миокардиты, токсические повреждения миокарда, посттахикардиальный синдром, недостаток калия, острый панкреатит, холецистит, язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, эпилепсия, психозы, опухоли и воспаления мозга, курение, голод или переедание, отравление угарным газом и т. п.
Как видите, к одному и тому же изменению приводит масса различных заболеваний. Как же отличить инфаркт от других болезней?
Во-первых, при любом подозрении на инфаркт миокарда ЭКГ делается ежедневно и оценивается характерная динамика изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов.
Во-вторых, нужно обязательно наблюдать за зеркальными изменениями ЭКГ на противоположной стенке левого желудочка. В частности, для зубца Q зеркальным изменением будет увеличение зубца R и наоборот, смещение S – T ниже изолинии, для высокого положительного зубца T – отрицательный (рис. 5.13).
Рис. 5.13. ЭКГ при нижнем инфаркте миокарда. Прямые признаки видны во II, III, aVF-отведениях, зеркальные – в V1—V4Мы все время говорили, что при инфаркте появляется зубец Q. Оказывается, это не обязательно. Бывает, зубца Q не наблюдается, но некроз миокарда развивается. Поэтому нужно знать ЭКГ-признаки различных локализаций инфаркта (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Диагностика инфаркта миокарда
При этом прямыми признаками локализации инфаркта миокарда являются отклонения Q (QS), высокий RS – T, отрицательный коронарный T, зеркальными – снижение RS – T, высокий положительный T, высокий R (при задних инфарктах).
Вообще, ЭКГ обычно проводят в состоянии покоя. Правда, для распознавания стенокардии она малоэффективна, поскольку изменения неспецифичны и касаются желудочкового комплекса QRS и зубца T.
ЭКГ во время приступа более информативна, поскольку тут могут отмечаться нарушения возбудимости – проводимости. Правда, зарегистрировать приступ стенокардии довольно сложно, так как он длится не более 5–7 мин. В этом случае для диагностики используют велоэргометрию и другие провокационные пробы.ПАВЕЛ Б. РАССКАЗЫВАЕТ СВОЮ ИСТОРИЮ:
«Пока был здоров, вообще не задумывался, как я живу. Суетился, как все, пытался заработать денег, что-то купить, отдыхать предпочитал пассивно, лежа где-нибудь на пляже и пользуясь всеми благами цивилизации. Ничего бы не изменилось, если бы не инфаркт миокарда, упавший на меня как снег на голову. До этого я и не знал, что у меня какие-то проблемы с сердцем. Покалывало что-то в груди иногда, но разве будешь придавать значение таким мелочам?
После приступа я начал думать о смерти, впал в депрессию. Моя семья старалась мне помочь, но я ничего не хотел делать. Из апатичного состояния мне помог выбраться лечащий врач. Он всегда пытался психологически разозлить меня, заставлял заниматься простейшей физкультурой, ходить по больнице, потом вынудил посещать занятия специальной лечебной гимнастикой. Там я познакомился с людьми, которые перенесли инфаркт, но не отчаялись, стали думать о том, как жить, чтобы как можно дольше избегать рецидивов, что делать, чтобы чувствовать себя живыми. И я заразился этой позитивной, жизнеутверждающей энергией.
Выписавшись из больницы, я старался скорее вернуться к нормальной жизни, заживить рубцы миокарда. По рекомендациям врачей я стал соблюдать строгую диету (исключил из своего рациона соль, сбалансировал питание, отказался от сладкого, мучного, жирного), ежедневно выполнять лечебную гимнастику, регулярно гулять по лесопарковой зоне, записался на лечебный массаж и в бассейн.
Поначалу меня, честно сказать, все эти процедуры сильно напрягали, хотелось после работы просто полежать на диване у телевизора, съесть что-нибудь запрещенное, а значит, очень вкусное, но я не давал себе никаких поблажек. Конечно, если, выполняя какие-то упражнения, я чувствовал себя не очень хорошо, то переходил на дыхательную гимнастику, отдыхал. На прогулках поступал так же: снижал темп, а потом мог и посидеть где-нибудь на скамеечке или пенечке. Первое время я ходил очень медленно, на небольшие расстояния, но постепенно увеличивал и километраж, и ширину шага, и скорость.
В дополнение к этому я пользовался некоторыми народными рецептами. Например, пил сок алоэ (по чайной ложке три – четыре раза в день), каланхоэ (по чайной ложке три раза в день), настой корня солодки (по десертной ложке один раз в день).
Мой опыт говорит о том, что инфаркт трудно перенести, но вернуться в нормальную жизненную колею можно. Так что не стоит преждевременно загонять себя в могилу».Глава 6 Электрокардиограмма – в норме. Как этого добиться?
Научившись читать ЭКГ, вы сможете более объективно оценить состояние своего сердца, да и сердечно-сосудистой системы в целом. Это позволит вовремя принять соответствующие меры: начать лечение, изменить образ жизни, чтобы предотвратить заболевания или облегчить уже существующие, продлить стадию ремиссии.
Конечно, всем понятно, что сохранить здоровье и восстановить его помогут движение и сбалансированное питание. Современному человеку, к сожалению, приходится следить за тем, что он ест, контролировать потребление калорий, ведь столько всяких соблазнов… и добывать мамонта не приходится.
Обязательно ограничьте употребление продуктов, богатых насыщенными жирами (жирные мясные и молочные продукты, фастфуд, кондитерские изделия), блюд и напитков с высоким содержанием сахара, соли (газировок, солений, копченостей). Включайте в свой рацион овощи, фрукты, продукты из цельного зерна, рыбу, особенно жирных сортов, нежирное мясо, яйца, маложирные молочные продукты.
Безусловно, повышенное артериальное давление, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца – серьезные заболевания, и к ним зачастую приводит повышенное содержание «плохого» холестерина в крови. Вообще, холестерин – это строительный материал мембран клеток, а значит, и сердцу без него не обойтись. Последние исследования ученых показали, что образованию атеросклеротических бляшек, забивающих сосуды, способствуют липопротеиды низкой плотности, а липопротеиды высокой плотности помогают клеткам «строиться». Получается, вред приносят насыщенные жирные кислоты, содержащиеся в продуктах животного происхождения, а полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 (6), наоборот, помогают нам, выводят «плохой» холестерин из организма.