правила приёма левотироксина:
• Назначенную дозу препарата надо принимать ежедневно, без перерывов. Никакие «лекарственные каникулы», жонглирование дозами, эксперименты по отмене и т. п. недопустимы.
• Препарат принимать строго натощак, запивая небольшим количеством воды. (Нельзя запивать левотироксин соком, шипучими напитками, кофе, чаем, молоком и т. д. – активное вещество от этого может разрушиться частично или полностью.)
• После приёма препарата необходимо выждать не менее 30 минут, прежде чем принимать пищу или другие лекарства.
• Если вы нечаянно забыли принять препарат, то не надо на следующий день повышать дозу; примите свою обычную дозу лекарства, и если в ближайшие недели предстоит исследование ТТГ, то предупредите о пропуске лечащего врача, т. к. результат анализа может быть неинформативным.
• Если у вас появилась тахикардия (пульс в покое более 90 ударов в минуту), перебои в работе сердца, потливость, повышение АД, потеря веса – немедленно сообщите об этом своему врачу. Возможно, вы получаете избыточную дозу левотироксина и на фоне передозировки у вас появились симптомы тиреотоксикоза. Необходимо экстренно исследовать ТТГ: если он меньше 0,4 мкМЕ/мл, то врач проведёт коррекцию дозы препарата. (Исключение – беременные и лица после радикального лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы; у них другие целевые значения ТТГ.) Если ТТГ не снижен, значит, лекарственного тиреотоксикоза нет, коррекция дозы не требуется. Причины появившихся симптомов установит врач, но они не связаны с приёмом левотироксина.
Неоднократно наблюдала интересный феномен. Пациенты, которые по каким-то личным соображениям боялись начинать лечение левотироксином, нередко самостоятельно отменяли лечение в первые дни приёма, объясняя это «непереносимостью» препарата, появлением неприятных симптомов и т. д. Приходилось рассказывать им «страшный секрет эндокринологов»: любые клинические эффекты препаратов левотироксина появляются лишь через полторы – две недели, столько времени требуется, чтобы Т4, принятый в виде таблетки, превратился в активную форму гормона и начал оказывать влияние на обмен веществ.
Главное, что должен понять пациент: таблетки левотироксина – это гормон Т4. Не бывает непереносимости Т4. Это гормон, без которого наш организм не может нормально работать.
Возможно, что вы принимаете левотироксин, и вас действительно беспокоят какие-то неприятные симптомы. При нормальном ТТГ искать проблему в левотироксине бессмысленно. Надо разбираться с истинной причиной недомогания. Вы же ничем не отличаетесь от других людей и тоже можете заболеть, как и те, у кого щитовидная железа работает нормально. Сводить все свои заболевания к щитовидной железе в данном случае нелепо и нелогично.
Регулярный приём левотироксина в правильно подобранной дозе обеспечит вам качество жизни, неотличимое от качества жизни людей со здоровой щитовидной железой. Цена вопроса – 1 таблетка каждое утро. Это нетрудно.
Если врач назначает пожизненное лечение левотироксином, значит, отмена препарата недопустима. Ни о каких «курсах лечения» речь не идёт.
Иногда приходится видеть пациентов с гипотиреозом, которые самостоятельно прекратили лечение, убедившись, что их ТТГ нормализовался. Распространённая иллюзия, возникающая при успешном лечении хронических заболеваний, – «Я пролечился и выздоровел». Нет, дорогие мои, это не выздоровление, это качественный медикаментозный контроль. Пока вы принимаете подобранную дозу лекарства, результаты ваших лабораторных анализов нормальны, такие же, как у здоровых людей. Но после прекращения подобранного лечения болезнь выйдет из-под контроля и вновь будет разрушать вашу жизнь.
Если вы собрались в отпуск или в командировку, не забудьте запастись в дорогу левотироксином. Конечно, это не дефицит и вы найдёте свой препарат в любой аптеке мира, но мы уже договорились, что без особой необходимости фирму-изготовитель лучше не менять.
В мире живёт множество людей с успешно компенсированным гипотиреозом. Каждый день любого их них, будь то великий артист, солист балета, чемпион по лёгкой атлетике или президент великой страны, начинается с таблетки левотироксина. И никому из них это не мешает жить ярко и счастливо. Не помешает и вам!
Всегда ли неизлечим гипотиреоз?
Мы с вами уже знаем, что «гипотиреоз» – синдром, который может наблюдаться при разных заболеваниях и состояниях щитовидной железы. Помимо аутоиммунного тиреоидита (АИТ), при котором происходит необратимая потеря тиреоцитов и, соответственно, тиреоидной функции, есть другие тиреоидиты, в исходе которых не всегда формируется гипотиреоз. Сюда относится послеродовый тиреоидит, подострый тиреоидит (де Кервена) и некоторые другие.
В любом случае с прогнозом заболевания вас ознакомит лечащий врач.
Подведём итоги.
1. Гипотиреоз – синдром, причиной которого является дефицит/отсутствие гормонов щитовидной железы.
2. Симптомы гипотиреоза многообразны и не специфичны.
3. Единственный способ подтвердить/исключить гипотиреоз – исследовать ТТГ.
4. В зависимости от причин гипотиреоз бывает необратимый и обратимый.
5. Гипотиреоз может быть субклиническим (скрытым) и манифестным (явным). При субклиническом гипотиреозе ТТГ повышен, Т4 своб. в норме; при манифестном гипотиреозе ТТГ повышен, Т4 своб. понижен.
6. Лечение гипотиреоза – заместительная терапия левотироксином (Т4).
7. При правильно подобранной дозе левотироксина качество жизни пациента с гипотиреозом не отличается от людей со здоровой щитовидной железой.
Завершая разговор о гипотиреозе, я хотела бы открыть вам ещё один эндокринологический секрет. Если бы можно было выбрать для себя одну-единственную болезнь на всю жизнь, чтобы ни одна другая болезнь при этом не могла случиться, я бы выбрала гипотиреоз. Это, наверное, единственное неизлечимое заболевание, при котором правильное лечение подобрать очень просто. Кроме того, лечение не имеет побочных эффектов: можно жить долго и счастливо, занимаясь любым делом – и в космос летать, и детей рожать, и мировые рекорды ставить, и людей лечить.
Глава 8Сердце под ударом. Про тиреотоксикоз – избыток гормонов щитовидной железы
Спешка плоха уже тем, что отнимает очень много времени.
В начале книги мы с вами обсудили принцип эндокринологической обратной связи. Понимание этого принципа поможет понять, как ставится диагноз «гипертиреоз» или «тиреотоксикоз». «Гипер-» означает избыток, «сверх»; «токсикоз» значит «отравление»; «тирео-» – свойства щитовидной железы.
Тест на тиреотоксикоз
Проверьте себя. Этот простой тест поможет вам и вашему врачу исключить или заподозрить тиреотоксикоз. Ответьте «ДА» или «НЕТ» на утверждения, приведенные ниже.
□ Я часто раздражаюсь, плачу, злюсь, испытываю тревогу, беспокойство.
□ У меня дрожат пальцы рук, беспокоит чувство внутренней дрожи.
□ Моя кожа стала тонкой, гладкой и влажной, волосы истончены и выпадают, а ногти растут быстрее, чем обычно.
□ У меня участился пульс (больше 90 в мин.).
□ Мои глаза кажутся широко раскрытыми или выпученными.
□ Я потею сильнее, чем обычно.
□ Я быстро истощаюсь физически и эмоционально, меня беспокоит слабость.
□ Мой обмен веществ кажется ускоренным: частый пульс, учащенный стул; мой вес снижается, несмотря на повышенный аппетит.
□ Мой менструальный цикл изменился / не наступает беременность / изменилось либидо / преждевременная эякуляция.
Если вы ответили «ДА» 5 раз и более, обязательно обратитесь к врачу. Вполне возможно, что у вас тиреотоксикоз.
В процессе подготовки к визиту целесообразно сделать следующие анализы крови:
• ТТГ
• Т4 своб.
• Т3 своб.
• АТ к рецептору ТТГ.
Тиреотоксикоз. Причины возникновения
Тиреотоксикоз – избыток гормонов щитовидной железы. Как и гипотиреоз, это не самостоятельный диагноз. Мы говорим о синдроме тиреотоксикоза, т. е. о комплексе симптомов, характерных для избытка тиреоидных гормонов.
Термины «гипертиреоз» и «тиреотоксикоз» похожи, но не идентичны. Говоря о гипертиреозе, мы подразумеваем повышенную активность щитовидной железы. Говоря о тиреотоксикозе, мы имеем в виду всякую ситуацию, когда в крови имеется избыток гормонов щитовидной железы. Гипертиреоз – самая частая, но не единственная причина тиреотоксикоза.
Слишком сложно? Только на первый взгляд. Будем разбираться по порядку.
Все причины тиреотоксикоза можно разделить на три группы:
1. Повышение работы щитовидной железы, гиперпродукция тиреоидных гормонов (болезнь Грейвса-Базедова, функциональная автономия ЩЖ).
2. Повреждение (разрушение) фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого в кровеносное русло (деструктивные тиреоидиты).
3. Передозировка препаратов тиреоидных гормонов.
Во всех случаях в кровеносном русле повышается уровень Т4 и Т3, что приводит к одной и той же клинической картине – синдрому тиреотоксикоза.
«Трамвайный диагноз»
Тиреотоксикоз можно отнести к так называемым «трамвайным диагнозам». Что это значит? Внешние проявления заболевания настолько яркие, что, случайно увидев больного в толпе (в общественном транспорте), врач безошибочно ставит диагноз с первого взгляда.
Синдром тиреотоксикоза является полным антиподом синдрома гипотиреоза. Это два противоположных состояния, которые можно сравнивать по принципам «холодно – горячо», «сухо – влажно», «медленно – быстро».
Как и гипотиреоз, тиреотоксикоз бывает субклиническим и манифестным.
Субклинический тиреотоксикоз характеризуется низким ТТГ и нормальным уровнем Т4 своб. и Т3 своб. Ярких признаков тиреотоксикоза при этом состоянии нет. Это не «трамвайный диагноз».
Манифестный тиреотоксикоз имеет выраженную клиническую картину, при этом ТТГ очень низкий, а Т4 своб. и/или Т3 своб. повышены. Именно в этом случае можно говорить о «трамвайном диагнозе».
Действительно, когда ко мне в кабинет заходит больной манифестным тиреотоксикозом, я узнаю его диагноз до того, как увижу его историю болезни и анализы и уже знаю, какие жалобы он будет предъявлять. Иногда, чтобы завоевать расположение пациента, беру его за руку и говорю: «Давайте, угадаю, что вас беспокоит?» – и начинаю перечислять характерные симптомы заболевания.
Обычно после такого начала беседы между врачом и пациентом возникает доверительный контакт, что особенно важно при тиреотоксикозе, потому что при этом синдроме характер становится скверным, капризным и вздорным.
Раздражительность, плаксивость, повышенная возбудимость, суетливость – обычные спутники тиреотоксикоза. В этом нет вины пациента, виновата болезнь.
Как и гипотиреоз, тиреотоксикоз поражает все органы и системы. Вы уже поняли, что патологические симптомы при тиреотоксикозе радикально противоположны симптомам гипотиреоза.
Симптомы тиреотоксикоза
• Сердечно-сосудистая система: постоянная тахикардия (учащенное сердцебиение), нарушения ритма сердца (экстрасистолия, фибрилляция предсердий), повышение систолического (верхнего) АД, сердечная недостаточность.
• Нервная система: повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, гневливость, суетливость, бессонница, тремор (дрожь) пальцев рук, тремор всего тела, развитие психозов.
• Система пищеварения: боли в животе, неустойчивый учащенный стул, тиреотоксический гепатит.
• Мочеполовая система: нарушение менструаций, учащенное мочеиспускание, эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция.
• Эндокринная система: относительная надпочечниковая недостаточность, нарушенная толерантность к глюкозе, дисфункция яичников.
• Глазные симптомы: редкое мигание, остановившийся (как бы гневный) взгляд. При болезни Грейвса – эндокринная офтальмопатия – самостоятельное заболевание, о котором мы поговорим позже.
• Общие симптомы: субфебрилитет (повышение температуры тела до 37,0 – 37,5ºС), повышенный аппетит, потеря веса, мышечная слабость, потливость, горячая тонкая влажная кожа, выпадение волос, тонкие ломкие ногти.