Только что мы с вами узнали, что у здоровой женщины в первом триместре беременности ТТГ низконормальный или немного сниженный, а Т4 свободный приближается к верхнему пределу. Т. е. во время беременности показатели функции щитовидной железы отличаются от стандартных нормальных показателей, которые мы рассматривали в главе про обследование щитовидной железы.
Какие же показатели ТТГ, этого главного «зеркала» насыщенности организма гормонами щитовидной железы, считаются нормальными при беременности?
Мы говорим здесь о нормальных показателях. Но…
Давайте не забывать, что в нашей стране пока ещё не устранён йодный дефицит. А это значит, что каждая беременная рискует интеллектом и здоровьем будущего ребёнка: если йода, употребляемого с пищей, не хватит для нормального производства тиреоидных гормонов, то родится ещё одна «жертва йодного дефицита» – человек с ограниченными интеллектуальными способностями.
Как будущая мама может защитить своего малыша от такой печальной перспективы? Прежде всего ей следует употреблять в пищу исключительно йодированную соль. Кроме того, чтобы гарантированно обеспечить достаточное количество йода, беременным и кормящим женщинам назначается йодид калия в дозе 200 мкг/сут.
Важно отметить, что с 14-й недели внутриутробного развития начинает функционировать щитовидная железа плода. Йод, как и все необходимые для нормального развития элементы, плод получает через плаценту из материнского организма. Если у мамы здоровая щитовидная железа, то, вероятнее всего, железа ребёнка тоже будет работать правильно. Но бывают редкие исключения. О них мы поговорим в следующей главе. А пока разберёмся, какие проблемы со щитовидной железой возможны во время беременности и после неё.
Здесь можно выделить две большие группы проблем: заболевания щитовидной железы, существовавшие до беременности, и болезни щитовидной железы, ассоциированные с беременностью и родами.
Пациентки спрашивают – правда ли, что во время беременности и после родов заболевания щитовидной железы встречаются чаще. Да, это правда. Беременность – серьёзное испытание для щитовидной железы: она должна работать с повышенной нагрузкой, что непросто, особенно в условиях йодного дефицита.
Гипотиреоз и беременность
С этой проблемой часто приходится встречаться не только эндокринологам, но и акушерам-гинекологам. Дело в том, что любое нарушение функции щитовидной железы может приводить к бесплодию. Если у будущей мамы ранее были заболевания щитовидной железы, ей следует обязательно сообщить об этом своему врачу. Женщины иногда годами обследуются у гинекологов и репродуктологов из-за невозможности забеременеть, а причину бесплодия легко можно было бы установить, всего лишь исследовав ТТГ. Чтобы беременность состоялась, гормонов щитовидной железы в организме будущей мамы должно быть не больше и не меньше нормы.
И гипотиреоз (низкий уровень тиреоидных гормонов), и тиреотоксикоз (избыток тиреоидных гормонов) могут быть причиной бесплодия.
Крайне редко беременность всё-таки наступает на фоне этих состояний, но заканчивается либо выкидышем, либо аномалиями развития плода.
Если у тиреотоксикоза, как правило, бывают довольно яркие клинические проявления, благодаря которым диагноз ставится быстро, то у гипотиреоза, особенно субклинического, могут быть крайне скудные симптомы, из-за чего постановка диагноза опаздывает иногда на месяцы и даже годы.
Помните любимую поговорку эндокринологов – «Проверь ТТГ и спи спокойно»? Здесь она, как всегда, кстати.
Каждая женщина, планирующая беременность, должна исследовать ТТГ.
Если исследование функции щитовидной железы проводится впервые в жизни, то целесообразно исследовать ТТГ, Т4 свободный и АТ к ТПО. Что даст такое обследование? Можно будет сразу узнать, как функционирует щитовидная железа, и, если она работает нормально, оценить риск развития гипотиреоза во время беременности.
У женщин детородного возраста, имеющих нормальный уровень ТТГ (0,4–4,0 мкМЕ/мл), нет препятствий со стороны щитовидной железы для наступления беременности.
Если при нормальном ТТГ обнаружено повышение АТ к ТПО, то женщина имеет повышенный риск гипотиреоза. В особенности риск гипотиреоза первого триместра беременности. Можно ли защитить такую женщину, сделать так, чтобы риск не реализовался? Абсолютной защиты не существует, но снизить риск можно, если своевременно ликвидировать йодный дефицит и сразу после наступления беременности контролировать ТТГ и Т4 свободный, дабы своевременно защитить плод в случае развития гипотиреоза у мамы. Надо ли контролировать в динамике титр АТ к ТПО? Нет, это бессмысленно, как уже было сказано в главе про антитела к щитовидной железе.
Может ли у женщины с повышенным титром АТ к ТПО не развиться гипотиреоз при беременности? Да, конечно. Повышенные антитела вовсе не гарантия гипотиреоза ни во время беременности, ни вне её. Носители этих антител могут прожить долгую и счастливую жизнь, никогда не заболев гипотиреозом. Они всего лишь в группе риска, но ничем не отличаются от здоровой популяции, кроме повышенного титра АТ к ТПО.
Следует сказать, что, по некоторым данным, у женщин с повышенным титром АТ к ТПО, даже при нормальном уровне ТТГ и Т4 свободного, чаще, чем в популяции, случаются самопроизвольные выкидыши.
Когда мы ставим беременным диагноз «гипотиреоз»?
Исследование ТТГ в 1-м триместре беременности проводится, как правило, на сроке 6–8 недель. О гипотиреозе беременных правомочно говорить при выявлении на этом сроке повышения ТТГ > 2,5 мкМЕ/мл. Эта ситуация требует немедленного назначения препаратов левотироксина, чтобы защитить плод от нехватки материнских тиреоидных гормонов.
Выявленный гипотиреоз может быть манифестным (ТТГ>4,0 мкМЕ/мл) и субклиническим (ТТГ> 2,5, но <4,0 мкМЕ/мл).
Лечение гипотиреоза у беременных
При манифестном гипотиреозе назначается полная заместительная терапия левотироксином из расчёта 2,3 мкг/кг.
Например, при весе 65 кг доза составит (2,3 × 65) 150 мкг в сутки.
При субклиническом гипотиреозе заместительная терапия левотироксином может быть назначена из расчёта 1,0 мкг/кг.
Вся доза назначается сразу, без постепенного увеличения. Во-первых, при беременности отсутствует время для манёвра, вмешиваться в ситуацию необходимо быстро. Во-вторых, молодые пациентки без сопутствующей тяжёлой сердечной патологии не нуждаются в постепенном увеличении дозы левотироксина.
Если беременность наступила у женщины, ранее принимавшей левотироксин по поводу гипотиреоза, то сразу после наступления беременности исходная доза должна быть увеличена в полтора раза, т. е. на 50 %.
Именно настолько возрастает потребность в тироксине при наступлении беременности.
Например, если до беременности компенсация гипотиреоза обеспечивалась дозой 100 мкг/сут., то при беременности суточная доза составит 150 мкг.
Сразу после родов доза левотироксина снижается до исходной (той, что была до беременности). Через 2 месяца проводится оценка ТТГ, чтобы убедиться, достаточна ли заместительная терапия, и при необходимости скорректировать дозу левотироксина.
После назначения и коррекции заместительной терапии проводится оценка её эффективности. Для этого через 2 недели после начала приёма левотироксина проводится исследование Т4 свободного. Именно Т4 свободного, а не ТТГ. Почему? Как мы знаем, ТТГ реагирует на изменения концентрации тироксина медленно. Приходится ждать 7–8 недель, чтобы достоверно оценить тиреоидную ситуацию. А ждать нам некогда, время работает против нас. Поэтому эффективность терапии левотироксином у беременных мы вынуждены контролировать по Т4 свободному, показатели которого уже через 2 недели после назначения заместительной терапии отразят клиническую ситуацию.
Цель – высоконормальный Т4 свободный в 1-м триместре и средненормальный во 2-м и 3-м триместрах. Если цель не достигнута, врач проводит коррекцию дозы, и через 2 недели Т4 свободный исследуется повторно.
Контроль ТТГ на фоне стабильной заместительной терапии проводится 1 раз в 7–8 недель.
Не забывайте, что при сдаче крови для исследования Т4 свободного таблетка левотироксина принимается после взятия крови. Для ТТГ и других тиреоидных показателей это правило не актуально.
Тиреотоксикоз и беременность
С тиреотоксикозом у беременных приходится встречаться несколько реже, чем с гипотиреозом, но эта проблема несёт в себе не меньше рисков для плода, а также для будущей мамы и требует более пристального динамического наблюдения со стороны эндокринолога, поскольку не только заболевание, но и его лечение чревато серьёзными осложнениями.
Женщинам с тиреотоксикозом мы всегда рекомендуем пройти полное лечение до планирования беременности, чтобы не подвергать рискам себя и будущего ребёнка, если беременность наступит на фоне тиреотоксикоза.
Иногда тиреотоксикоз дебютирует непосредственно во время беременности. В этом случае, если беременность протекает нормально, врач может назначить небольшие дозы тиростатиков (препаратов, подавляющих синтез тиреоидных гормонов, о которых мы говорили, обсуждая лечение тиреотоксикоза).
Важно не перепутать физиологическое (нормальное) снижение ТТГ на ранних сроках беременности и его чрезмерное снижение, связанное с тиреотоксикозом.
Во втором случае, помимо снижения ТТГ, отмечается резкое повышение Т4 (более чем в полтора раза выше верхней границы нормы).
Оценивать значения Т3 у беременных нецелесообразно, так как этот показатель становится неинформативным из-за изменения свойств транспортных белков при беременности.
При манифестном тиреотоксикозе забеременеть не получится, но на фоне лечения, когда уже достигнут эутиреоз (нормальный уровень тиреоидных гормонов), беременность вполне возможна. Всегда просим женщин использовать контрацепцию, пока тиреотоксикоз не вылечен окончательно, но, увы, не все следуют рекомендациям врача. Если случилось так, что беременность наступила у женщины, получающей лечение тиростатиками (тиамазолом или пропилтиоурацилом), то, по желанию женщины, беременность сохраняется. При этом следует помнить, что тиростатики, особенно если доза их высока, могут проникать через плаценту и влиять на работу щитовидной железы плода. Поэтому для лечения тиреотоксикоза у беременных мы выбираем схемы, требующие минимальных доз тиростатиков (схема «блокируй», описанная в главе про тиреотоксикоз).