Предпочтение в процессе беременности и лактации отдаётся пропилтиоурацилу, который выводится из организма быстрее.
Если лечение тиростатиками не даёт желаемого эффекта, требуется радикальное лечение. Тиреоидэктомия (хирургическое удаление щитовидной железы) в данном случае стратегия выбора, поскольку лечение радиоактивным йодом при беременности и кормлении грудью противопоказано.
Узлы щитовидной железы и беременность
Если беременность наступила у женщины с эутиреоидным узловым зобом, ранее обследованным и, по результатам ТАБ, доброкачественным, то ведение беременности не будет отличаться от обычного. Надо лишь отметить, что на фоне приёма йодидов, назначаемых на период беременности и лактации, коллоидные узлы могут увеличиться в размерах. Поэтому следует провести контроль по УЗИ в начале и в конце беременности.
Следует также помнить, что при узловом коллоидном зобе может развиться функциональная автономия железы. В этом случае лечение будет как при тиреотоксикозе.
Если узлы щитовидной железы впервые обнаружены во время беременности, то, как обычно, проводится дообследование для исключения злокачественных образований: при узлах от 1 см и более – ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия), под контролем УЗИ.
Выявление злокачественного образования щитовидной железы в 1-м или в начале 2-го триместра не требует прерывания беременности, но во 2-м триместре, до того, как плод станет жизнеспособным, проводится хирургическое лечение (тиреоидэктомия) с последующим назначением заместительного лечения левотироксином.
При медленно растущих, высокодифференцированных формах рака щитовидной железы операция по желанию женщины может быть отложена на послеродовый период.
Лечение радиоактивным йодом, как было сказано выше, беременным и кормящим не проводится.
Послеродовый тиреоидит
Иногда пациентки спрашивают: надо ли контролировать функцию щитовидной железы после родов, если во время беременности она работала нормально.
У некоторых молодых мам, ранее не имевших проблем со щитовидной железой, может развиться послеродовое заболевание щитовидной железы, получившее название «послеродовый тиреоидит».
Это состояние развивается в первые месяцы после родов и связано с деструктивными изменениями в железе, приводящими к выбросу в кровоток большого количества гормонов щитовидной железы из её повреждённых фолликулов с последующим «угасанием» функции железы.
Послеродовый тиреоидит встречается в 3–8 % случаев.
Его первая фаза характеризуется симптомами тиреотоксикоза: тахикардией, дрожью, потливостью, эмоциональной лабильностью, непереносимостью жары. Бывает, что эта фаза выражена не резко, и многие женщины расценивают её симптомы как признаки переутомления из-за материнских забот.
Примерно через месяц симптомы тиреотоксикоза самостоятельно проходят, и спустя некоторое время развивается вторая фаза – гипотиреоз. В это время могут появиться хроническая усталость, запоры, сухость кожи, снижение памяти, депрессия, склонность к задержке жидкости. Гипотиреоз может длиться несколько месяцев, но к концу первого года, как правило, проходит.
У большинства женщин, перенесших послеродовый тиреоидит, функция щитовидной железы восстанавливается полностью.
В редких случаях гипотиреоз, развившийся вследствие послеродового тиреоидита, сохраняется надолго и требует заместительной терапии левотироксином.
Делаем выводы.
1. При планировании беременности и в первом триместре желательно проверить функцию щитовидной железы.
2. Во время беременности потребность в гормонах щитовидной железы возрастает.
3. При беременности, протекающей в условиях йодного дефицита, страдает интеллект будущего ребёнка.
4. Во время беременности и кормления грудью женщина должна получать 200 мкг йодида.
5. Заболевания щитовидной железы не являются основанием для искусственного прерывания беременности.
6. В первые месяцы после родов у некоторых женщин развивается послеродовый тиреоидит.
Глава 11Памятка для мамы. Про щитовидную железу у детей
Только то в человеке прочно и надежно, что всосалось в природу его в первую пору жизни.
Щитовидная железа ребёнка начинает функционировать ещё в утробе матери, на 14-й неделе развития плода. Йод, необходимый для синтеза тиреоидных гормонов, плод получает через плаценту от матери.
Исследования показали, что ТТГ не проходит через плацентарный барьер, а тиреоидные гормоны (Т4 и Т3) проникают в незначительном количестве. Т. е. гипофизарно-тиреоидная система матери и плода работают автономно, независимо друг от друга.
Вес щитовидной железы новорождённого 2–3 грамма. От функции этого органа в значительной степени зависит умственное и физическое развитие ребёнка.
В большинстве стран мира, в том числе в России, всем новорождённым в первые дни жизни проводят скрининг на врождённый гипотиреоз.
Это заболевание встречается у 1 из 4000 новорожденных. Причина – отсутствие щитовидной железы при рождении или врождённое нарушение её функции. Скрининг на гипотиреоз радикально изменил судьбу этих детей. Пару десятилетий назад, когда такого скрининга ещё не было, дети с врождённым гипотиреозом были обречены на кретинизм – тяжёлую умственную отсталость. Теперь, когда есть возможность «поймать» проблему сразу после рождения, дети с гипотиреозом вырастают здоровыми людьми – поступают в институты, рожают здоровых детей. Всё, что для этого нужно, взять на 3-й день кровь из пяточки младенца и исследовать в ней ТТГ.
Нормы ТТГ у детей значительно отличаются от нормальных показателей ТТГ для взрослых:
• новорождённый 0,7–11 мкМЕ/мл;
• 10 недель 0,6–10;
• 2 года 0,4–7;
• 5 лет 0,4–6,0;
• 14 лет 0,4–5,0.
Если ТТГ у малыша нормальный, мама никогда не узнает о проделанном анализе. Но если ТТГ превышает 11 мкМЕ/мл, приходит срочное уведомление о подозрении на гипотиреоз, после чего повторно исследуется ТТГ, а также Т4 свободный, и если диагноз гипотиреоз подтверждается, в первые недели жизни назначается заместительная терапия левотироксином.
У младенцев с врождённым гипотиреозом обычно есть характерные симптомы.
Симптомы врожденного гипотиреоза:
• Затянувшаяся желтуха
• Сонливость
• Вялое сосание
• Низкий мышечный тонус
• Утолщённый, увеличенный язык
• Хриплый крик
• Редкий стул, запоры
• Низкая температура тела.
При выявлении врождённого гипотиреоза важно как можно раньше начать заместительную терапию препаратами гормонов щитовидной железы. Это лечение обеспечивает нормальное развитие ребёнка в дальнейшем.
Бывают случаи транзиторного (то есть преходящего) гипотиреоза новорожденных, например, в случаях, когда мама принимала во время беременности тиростатики.
Если ребёнок родился без патологии щитовидной железы, задача родителей позаботиться о её здоровье в будущем. Проживание в зоне йодного дефицита само по себе является фактором риска. Необходимо делать всё возможное, чтобы ребёнок в процессе роста и развития не испытывал дефицита йода. Для этого кормящей маме надо получать ежедневно 200 мкг йодида калия, чтобы ребёнок получал йодиды с материнским молоком.
Когда малыш начинает питаться с общего стола, не забывайте, что соль в солонке должна быть только йодированная. Впрочем, это правило касается абсолютно всех семей независимо от наличия детей.
Подростковый возраст – период серьёзной нагрузки на эндокринную систему, в том числе на щитовидную железу. У подростков щитовидная железа увеличивается в размерах, иногда в этом возрасте впервые выявляется зоб, чаще у девочек. В подростковом возрасте, дополнительно к йодированной соли, в качестве индивидуальной профилактики йодного дефицита иногда дополнительно назначают йодид калия в дозе 100–150 мкг/сут.
Что должны знать разумные родители?
1. В семье не должно быть йодного дефицита. Решение проблемы – йодированная соль.
2. Беременной и кормящей маме требуется в 1,5–2 раза больше йода. Надо ежедневно принимать йодид калия в дозе 200 мкг.
3. Всем новорожденным проводят в родильном доме скрининг на гипотиреоз.
4. От работы щитовидной железы мамы во время беременности зависит интеллект будущего ребёнка.
Глава 12Что такое тиреоидит? Какие бывают тиреоидиты и всегда ли их нужно лечить
Если вы проживете достаточно долго, то увидите, что каждая победа оборачивается поражением.
Вам уже не раз приходилось встречать в этой книге слово «тиреоидит». Мы рассмотрели в 7 главе гипотиреоз при аутоиммунном тиреоидите (АИТ). В 10 главе вы познакомились с послеродовым тиреоидитом, развивающимся у некоторых женщин в первые месяцы после рождения ребёнка. Нам известно, что тиреоидит иногда развивается при лечении некоторыми препаратами (кордарон, цитокины).
В слове «тиреоидит» суффикс «-ит» указывает на воспалительный характер процесса. Но при тиреоидитах обычно не видны яркие симптомы воспаления – боль, покраснение кожи, воспалительный отёк в области железы. Дело в том, что большинство тиреоидитов сопровождается медленным, как бы тлеющим, хроническим воспалением, приводящим к разрушению фолликулов железы и нарушениям её функции.
Диагноз АИТ может быть поставлен только при наличии трёх «больших» признаков:
1. Гипотиреоз
2. Повышенный уровень АТ к ТПО
3. Ультразвуковые признаки (неоднородность структуры, изменение эгогенности, усиление кровотока).