Если терапевт или супервизор являются выходцами из средних слоев, им бывает трудно понять, что такое бедность. Психотерапевты начали работать с бедняками лишь с 1960-х гг., и для этого пришлось внести существенные изменения в традиционный терапевтический подход. Одно из изменений заключалось в том, что терапия стала менее интеллектуальной и более поведенческой, изменение, которое позволило многим интеллектуальным терапевтам спуститься с небес на землю.
Работа с бедными сейчас не в такой моде, как это было в 1960-е гг., но бедные всегда будут с нами. Однако так же важно, чтобы терапевт научился работать и с семьями из средних и высших слоев населения. Хотя система и структура семей различных социально-экономических уровней может быть сходной, терапевтические отношения и интервенции будут разными. Супервизор обязан разбираться в структуре общества, иначе он не сможет помочь терапевту, работающему с клиентом из другой социальной среды.
К счастью, клиентов, отвергаемых клиниками из-за отсутствия у них денег или страховки, всегда можно привлечь в различного рода обучающие программы. Очень важно, чтобы терапия, которую проходят такие клиенты, была не менее высокого качества, чем та, что получают экономически более защищенные клиенты. Клиенты, с которыми работают терапевты, проходящие обучение, не должны получать терапию второго сорта.
Недавно, когда университет в Мэриленде проводил мультикультурный фестиваль, на нем были представлены 180 различных этнических групп. Хотя в реальности терапевт может никогда и не встретиться с таким количеством различных культур, представители по крайней мере половины этого огромного числа вполне могут оказаться в конце концов в его офисе. К такому разнообразию терапевта должен подготовить его супервизор. В момент зарождения психотерапии в XIX в. подготовка терапевта не была ориентирована на такое многообразие культур. Фактически существует сопротивление мультикультурной точке зрения. Я вспоминаю, как в 1950-х гг. посетил Психоаналитическое общество в Сан-Франциско, чтобы послушать лекцию психиатра из Восточной Индии. Начав с оговорки относительно того, что психологические проблемы в разных культурах различаются, он описал культурное сообщество в Индии, в котором родители имеют право ссориться исключительно из-за старшего сына. Это значит, что если у них возникают любые несогласия по любому вопросу, они обязаны определить их как несогласие относительно старшего сына. Психиатр подчеркнул, что психотерапевту необходимо принимать во внимание это культурное правило при анализе эдипова комплекса пациента и что эдипов конфликт пациента, принадлежащего к этой культуре, обязательно будет отличаться от аналогичного конфликта пациента из Вены. Когда психиатр закончил, поднялся глава Психоаналитического общества и сказал, что, по его мнению, выступающий просто не понимает эдипова конфликта и, стало быть, ему не следует высказываться на эту тему и навязывать другим свои взгляды. Многие психоаналитики в аудитории, так же как и я, были смущены подобной грубостью в адрес нашего вдумчивого коллеги. Возможно, психоанализ умер именно из-за такого отношения.
Терапия больше не является монополией культуры национального большинства. И клиенты, и терапевты сейчас приходят из разных культур. Я проводил супервизию терапевтов из Скандинавии, Германии, Аргентины, Пуэрто-Рико, Израиля, Италии и Японии и многих других стран, так же как и американцев различных национальностей.
Случается, что семье, принадлежащей к определенной культуре, можно подобрать терапевта той же культуры. Иногда они способны достичь большего понимания на сеансе. Разумеется, клиент и терапевт могут принадлежать к одной этнической группе и разным слоям общества или религиям, и эти различия тоже могут порождать трудности. Например, недавно в отделение Скорой помощи был доставлен мужчина, который, казалось, был не в себе. Он говорил на языке, которого не понимал никто из сотрудников. В конце концов кто-то определил, что он камбоджиец, и нашел переводчика, чтобы узнать, что так расстроило этого мужчину. Переводчик оказался вьетнамцем, который ненавидел камбоджийцев и отказался разговаривать с пациентом. Такие проблемы теперь уже не редкость.
Задача супервизора состоит в том, чтобы обучить терапевта работать с представителями различных этнических групп и быть достаточно гибким для того, чтобы от сеанса к сеансу менять приемы и методы. Например, первый сеанс терапевт может провести с молодой американской парой, которая уверена, что партнеры в браке равны, а следующий — с мужем с Ближнего Востока, который не желает, чтобы его интервьюировали вместе с женой. Супервизор должен помочь обучающемуся в проведении терапии, несмотря на ограниченные знания культуры клиента. Возможны два разных подхода: антропологический и системный подход к семье.
Антропологический подход
Супервизор может взять за образец антрополога и выучить все, что известно о клиентах, с которыми работает его подопечный. Затем он должен заострить внимание обучающегося на культурных особенностях. Например, однажды терапевт определил проблему подростка, которого привела мать, как депрессию. Мать почти мимоходом упомянула, что ее сын страдает, поскольку на нее навели порчу. Супервизор посоветовал терапевту сосредоточиться на этом и расспросить ее, кто и зачем навел на нее порчу. Наконец, была сформулирована гипотеза о том, что женщина пытается воссоединиться со своей семьей в той стране, откуда она родом. Она верила, что единственный человек, который может спасти ее от порчи, а ее сына от депрессии, — шаман у них дома. То есть несчастная мать хотела воссоединиться с семьей, а необходимость обратиться к шаману для лечения сына от депрессии делала поездку домой обязательной. Как всегда, семья обучает терапевта, который слушает.
Грегори Бейтсон обучал сотрудников психиатрических отделений (многие из которых вообще никогда не читали книг немедицинского содержания), предлагая им более широкий взгляд на мир. Я вспоминаю, как однажды он читал лекцию о культуре, представители которой верили, что не придумывают законов, а просто открывают те, что уже были придуманы высшей силой. Один из сотрудников с негодованием сказал: «Эти люди сумасшедшие! Конечно же, законы придумывают люди!» Бейтсон обошелся с ним мягко и не напомнил ему о том, что в его собственной религии законы считаются велением Божьим.
У терапевта должно быть достаточно антропологических знаний, чтобы оценить сходства и различия культур, но задача терапевта заключается в проведении терапии, а не антропологических исследований. Возьмем, к примеру, случай, когда молодые люди женятся и переезжают жить к родителям мужа. Жена оказывается под властью свекрови, что вызывает конфликт. Если пара американская, стоит посоветовать им уехать куда-нибудь из родительского дома. Но в культуре, где такое положение вещей было нормой в течение тысячелетий, подобное решение нельзя счесть подходящим, поэтому необходимо подыскать другие решения. Терапевт должен адаптироваться к неким базовым требованиям культуры. Если муж не будет сидеть на сеансе возле жены и обращаться с ней как с равной, с супругами можно встречаться порознь и решать их проблемы отдельно. Цель не в том, чтобы заставить членов этой семьи вести себя так же, как ведут себя члены семьи в культуре самого терапевта, а в том, чтобы, уважая их культуру, все же разрешить проблему.
Терапевт, занявший антропологическую позицию, должен будет изучать системы родства, практику обучения детей пользоваться туалетом, привычки в еде, принятое отношение к старшим и т. п. Проблема в том, что у терапевта попросту нет времени так подробно изучать культуру этнической группы каждого своего клиента. Даже если кто-нибудь попробует это сделать, он все равно не сможет изучить культуру настолько, чтобы разобраться во всех нюансах. Даже антропологи ограничиваются одной-двумя культурами и могут потратить на их изучение всю жизнь. Понимающий терапевт может провести много часов с семьей, узнавая взгляды ее членов на жизнь, но цель терапии все же в том, чтобы дать клиентам желаемые изменения, а не в том, чтобы терапевт изучил их культуру.
Системный подход к семье
Альтернативное обучение терапевта обращению с культурными различиями — это общее видение организации семьи и применение этих знаний с целью найти способ эффективного вмешательства в конкретную семейную ситуацию. В первую очередь предполагается, что именно межкультурные проблемы часто приводят семьи иммигрантов на терапию. Например, типичной является разная реакция членов такой семьи на переезд в Соединенные Штаты. Дети быстро усваивают английский язык и стремятся следовать американским обычаям, тогда как родители желают сохранить свою культуру, в том числе — традиции воспитания детей. Часто жена может найти работу, а муж — нет. Работа и общение с американскими женщинами делает ее более независимой от мужа. Муж может почувствовать, что его патриархальная власть находится под угрозой, и начнет бить жену. Когда вмешивается полиция, муж понимает, что в Америке бить жену — значит нарушать закон. Судья разбирается в ситуации и посылает семью на терапию. Что в данном случае терапевту необходимо знать о культуре этой семьи, чтобы разрешить их проблему? Такие проблемы не единичны. Семья может быть из Индии, где отец носит тюрбан сикха, может быть из деревни в Гватемале или из маленького городка в Португалии. Суть проблемы одна — адаптация семьи к новой культуре.
Терапевт обязан узнать о культуре семьи, с которой работает, как можно больше, но при этом он не может быть осведомлен обо всех культурах, следовательно, должен упрощать для себя задачу. Было бы просто прекрасно, если бы обучающиеся и их супервизоры могли иметь авторитетное мнение по поводу культуры каждого клиента, но это маловероятно. Задача в том, чтобы понять семью настолько, насколько потребуется для осуществления терапевтического вмешательства. Супервизор должен знать, как помочь обучающемуся провести интервью с семьями различных культур, не нар