Сегодня у клиницистов все еще нет критериев для определения области нормального. Никто не может сказать: «Я работал с этим ненормальным человеком (или с ненормальной семьей) и сделал его (или ее) нормальным(ой)», потому что понятие нормы спорно. Норма описывается очень любопытным образом — как то, чего нет в издаваемом Американской психиатрической ассоциацией Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM-IV). Все, чего нет в этом талмуде, — и есть норма.
Что хорошего в DSM-IV?
По мере того как клиническая область бюрократизировалась и становилась все более медицинской, DSM-IV все шире использовалось различными учреждениями, страховыми компаниями и исследователями. Для психотерапевтов данное стечение обстоятельств оказалось неудачным. Используемые в руководстве категории и лежащее в их основе понимание человека может искалечить любого терапевта. Если уж терапевт обязан категоризировать людей, то он должен использовать категории, которые указывают на возможный терапевтический подход. DSM-IV не только не обладает способностью к такому руководству, — сама его природа отражает неверие в изменение.
Диагноз — дело важное, потому что те, кто его ставит, обладают властью. Схема классификации выстраивает систему идеологии и, таким образом, контролирует образ мыслей людей, которые размышляют о классифицируемом предмете. Я вспоминаю случай, который Джозеф Вольпе представил на семинаре психотерапевтов. Он описывал женщину, ее тревоги и свои действия. Через некоторое время, уже при общем обсуждении, один из психиатров, услышав, как кто-то упомянул имя этой женщины, сказал, что он сам лечил эту женщину несколько лет, но не признал ее по этому описанию. Таким образом, язык, который использует один терапевт, может сделать его клиента неузнаваемым для других терапевтов.
Сейчас кажется само собой разумеющимся, что терапия будет более успешной, если психотерапевт видит своего клиента в позитивном ракурсе. В этом случае им легче установить контакт, а клиент чувствует, что есть надежда. DSM-IV описывает людей настолько негативно, что ни один клиницист не захочет иметь в качестве своего друга никого из категории людей, упоминающихся в этом руководстве. Описанные там люди неприятны. Кто захочет иметь среди своих друзей «пограничника»?[9]
Супервизору следует преподавать DSM-IV только из практических соображений, потому что люди вынуждены использовать его и потому что каждый должен знать общую терминологию. Его следует преподавать еще и для того, чтобы показывать, как не надо определять людей.
Имея все то разнообразие классов, культур, возрастов и проблем, которое предоставляют нам наши клиенты, не стоит бороться за категорию нормы. Нормально то, что каждый человек или семейная организация считают приемлемым. Возможно, человек приходит на терапию потому, что его стресс и проблемы тяжелее, чем у других, а может быть, просто потому, что терапевт, к которому его послали, более доступен и убедителен, чем терапевт, к которому послали кого-то другого с такой же проблемой.
Основная масса клинической литературы посвящена не тому, как изменять людей, а тому, как их диагностировать и объяснить, почему они такие, какие есть.
Нам всем следует начать с признания того факта, что теория мотивации, которой придерживаются клиницисты, отличается от теорий, которыми пользуются для объяснения поведения людей в других сферах. Почему человек на улице ведет себя так или эдак — это один вопрос, а почему клиент на терапии ведет себя так, как ведет, — совсем другой вопрос. Теории, которыми пользуется терапевт, желающий кого-то изменить, это не теории о том, как живут нормальные люди и почему они делают то, что делают. Терапевтические теории и теории о том, как жить, сильно различаются, так же как рекомендации о том, как растить нормального ребенка, отличаются от рекомендаций по лечению проблемного ребенка. Эти теории не следует смешивать.
В качестве примера я хочу привести своего приятеля-психиатра, который: устраивал у себя дома вечеринку для коллег. Его восьмилетний сын бродил по гостиной и пил молоко из детской бутылочки. Отец не рассердился на сына за то, го он недостойно и слишком ребячливо ведет себя при гостях, так как следовал теории, по которой ребенка никто не должен подавлять. Он верил в несчастную теорию вытеснения, которую создали для людей, проходящих терапию, поэтому считал, что его собственному сыну следует позволять выражать все что угодно, независимо от степени инфантильности. Теперь мы имеем поколение детей, испытавших на себе влияние терапевтов, которые путали терапию и обычную жизнь.
Это приводит нас к следующему вопросу: какая теория лучше всего подходит для понимания человека в психотерапевтической сфере? Давайте примем как данность то, что терапевтическая ситуация, будучи контекстом для изменения людей, отличается от других повседневных ситуаций и что теории, применимые в одном месте, могут быть неприменимы в другом.
Вынужденное поведение
Каково типичное поведение клиента, которое пытаются описывать клиницисты? Клиенты обычно делают что-либо или безуспешно стараются это сделать и говорят, что не могут помочь себе сами. Они определяют свое поведение как вынужденное. Большая часть всех несчастных, обращающихся к терапии, жалуется как все на вынужденное поведение. Как правило, это некие крайние виды поведения, которыми клиент, по его словам, не может справиться. Некоторые люди никак не могут заставить себя принять ванну, тогда как другие моются беспрерывно, кто-то не может есть и этим доводит себя до истощения, а кто-то объедается плоть до ожирения. Некоторые ведут себя пассивно и инертно, тогда как другие — агрессивны и склонны к насилию. Кто-то впадает в депрессию и становится злым, а кто-то становится гиперактивным, кто-то не может получить удовольствия от секса, а кто-то — от чего-то еще. Некоторые супружеские пары никогда ничего не рассказывают друг другу, другие не могут прервать процесс самовыражения. Для каждого такого человека или семьи проблемой становится некая крайность. (Естественно, не для всех клиентов характерна невозможность справиться со своим поведением. Например, клиенты, которые лечатся от навязчивых действий, часто говорят, что производят их намеренно и хотят делать это снова и снова. Более подробно о таких клиентах см. в главе 11.)
Почему человек демонстрирует какое-то поведение, а потом говорит, что не может от него отказаться? Почему человек иногда не способен делать то, что делают другие люди, и даже не знает, почему? Например, люди, страдающие фобиями, говорят, что это сильнее них и что они не могут избежать определенных ситуаций. Терапевт должен выбрать теорию, которая объясняла бы такое поведение и, соответственно, указывала бы на возможность его изменения. Следует избегать объяснений, которые ничего не говорят о возможном изменении.
В 1880-х гг., судя по описанию Генри Эленбергера[10], было проведено длительное исследование проблемы вынужденного поведения и поиск надлежащих объяснений. Были предложены три основные версии, каждая из которых брала свое начало в гипнозе.
Бессознательное было открыто, или создано, в 1880-х гг. Оно стало объяснением вынужденного поведения, и его исследовали с помощью гипноза. Утверждалось, что у людей возникают подсознательные побуждения, которые и являются причиной того, что они делают то, что делают. Так как эти побуждения бессознательны, то для сознания все, что делал и думал при этом человек, остается неизвестным.
Это объяснение проблемного поведения стало популярным, когда Зигмунд Фрейд, с его мощными идеями и большим организаторским талантом, создал движение, основанное на идее того, что бессознательное является причиной симптоматического поведения, причиняющего человеку столько горя. Была предложена и теория изменений. Она постулировала, что если люди осознают свою подсознательную мотивацию, они смогут преодолеть вынужденное поведение. Вариацией этой мысли была идея о том, что чувства могут быть подавлены, или вытеснены, в область подсознательного. Таким образом, выражение чувств может заставить вынужденное поведение и навязчивые мысли отступить. Люди могут войти в контакт с этими неосознаваемыми чувствами, если терапевт будет постоянно спрашивать их: что вы чувствуете?
Должны ли супервизоры сегодня обучать психоаналитической теории вынужденного поведения? Должны ли они смотреть на изменение как на происходящее благодаря осознанию подсознательных идей и чувств? Одной из причин устойчивого положения этой теории является то, что супервизоры не нуждаются в примерах, чтобы ее понять. Этой теории обучали их учителя, а тех учителей обучали учителя, которые были до них, и так далее.
Казалось бы, на рубеже веков мнения о бессознательном разделились. Множеству практиков не нравилась мысль о том, что подсознательное является местом, где хранятся вытесненные идеи. Они полагали его позитивной силой, могущей помочь людям с проблемами. Они старались доказать, что если позволить бессознательному действовать, можно достичь положительных результатов. В пример приводили сороконожку, которая лучше всего ходит тогда, когда не осознает, каким образом она это делает. Милтон Эриксон был представителем тех специалистов по гипнозу, которые верили в позитивное бессознательное. Он говаривал, что если бы он что-нибудь положил не на свое место, то не стал бы искать это, а положился бы на бессознательное, которое само нашло бы ему эту вещь, когда в ней появилась бы необходимость.
Расхождения во взглядах на бессознательное породили совершенно разные психотерапевтические подходы. Одни супервизоры, которые позитивно воспринимают бессознательное, часто советуют обучающимся следовать во время сеанса своим побуждениям. Другие супервизоры, рассматривающие бессознательное как место, заполненное неудавшимися идеями, активно возражают первым, так как считают, что полагающийся на свои побуждения терапевт может провалить терапию, ведь его бессознательное также содержит сомнительные идеи из его прошлого.