Что же достигнуто в области шизофрении? Что, если бы дети Гэлвинов появились на свет на полвека позже и их взросление пришлось на наши дни, а не на 50-е и 60-е годы? Насколько иначе могли бы их лечить? В ряде аспектов изменилось очень немногое. Рынок новых лекарств от шизофрении продолжает топтаться на месте. Разработка антипсихотических средств требует дорогостоящих и рискованных экспериментов даже на ранних этапах испытаний, поскольку в данном случае крысы не могут заменять собой людей. Продолжаются, хотя и на более детализированном уровне, словесные баталии относительно роли наследственности и среды. Если раньше в основе этого дискурса стоял Фрейд, то теперь обсуждается эпигенетика – латентные гены, активируемые триггерами внешней среды. Сейчас ученые спорят о том, что может сыграть роль такого триггера – нечто употребленное, вроде марихуаны, или патогенное, вроде бактерий? Исследователи предлагают широкий ассортимент других версий – травмы головы, аутоиммунные заболевания, воспалительные процессы в головном мозге, паразитические микробы. И у каждой из этих версий есть свои сторонники и противники. Каждый по-прежнему выбирает себе лошадку на карусели, и только очень немногие готовы прекратить кататься на ней.
Однако есть еще и менее явные перемены. Похоже, что новая толерантность потребовала определенных изменений в общественных установках, сложившихся вокруг шизофрении. Новейшим воплощением идей антипсихиатрии стало движение Hearing Voices, отстаивающее альтернативные походы к слуховым галлюцинациям. Подобно общественным организациям глухих и слепых, оно выступает за признание подверженных такому расстройству людей меньшинством, имеющим право на представление и защиту своих интересов. Концепция нейроразнообразия (сам этот термин чаще используется в связи расстройствами аутистического спектра) была немыслимой еще несколько десятилетий назад. Сегодня существует мощное движение противников медикаментов, активисты которого берут на вооружение исследования, демонстрирующие устойчивые положительные результаты лечения больных шизофренией без использования рецептурных препаратов. В его поддержку выступают многие врачи, недовольные представлениями о психиатрии как о «пилюльном конвейере» и тоскующие по золотому веку психотерапии, когда прием у доктора длился несколько дольше, чем пара минут, нужных для выписки очередного рецепта.
Существенная же перемена состоит в том, что все больше людей осознают расплывчатость диагноза «шизофрения» и понимают, что это не универсальное определение. С каждым годом становится все больше свидетельств существования некого спектра психотических расстройств, и генетические исследования показывают наличие совпадений между шизофренией и биполярным расстройством, биполярным расстройством и аутизмом. Современные исследования говорят о том, что хотя бы незначительные психические отклонения присутствуют у удивительно большого количества людей. По результатам одного мета-анализа, опубликованным в 2013 году, опыт галлюцинаций и бредовых представлений был у семи процентов населения. Еще одно исследование 2015 года называет цифру пять целых восемь десятых процентов, причем у трети этих людей наблюдались однократные эпизоды, а у остальных более устойчивые симптомы. Подобные результаты предполагают, что в своей работе врачам следует тщательнее определять различие между теми, кто нуждается в традиционном лечении, и теми, кому будет полезнее выжидательная тактика. Цена такого решения высока: существует достаточное количество научных доказательств того, что каждый последующий психотический срыв наносит мозгу необратимые повреждения, вызывая дальнейшую утрату серого вещества, необходимого для обработки информации.
К сожалению, остается неизменной серьезная проблема нейролептиков. Регулярный прием этих препаратов может предотвращать дальнейшие срывы (с риском побочных эффектов в долгосрочной перспективе), но в то же время налицо достаточное количество данных о том, что обострения у соблюдающих схему медикаментозного лечения случаются не реже, чем у тех, кто этого не делает. Ныне живущие братья Гэлвин остаются зависимыми от нейролептиков, но, возможно, главная перемена для последующих поколений состоит в том, что выбор между медикаментами и психотерапией не является взаимоисключающим. Даже самые традиционно мыслящие исследователи шизофрении выступают за то, что главный психиатр медицинского центра Колумбийского университета Джеффри Либерман называет «моделью выявления и коррекции на ранних стадиях». Относительно недавние исследования подтвердили эффективность так называемой «мягкой коррекции» – сочетания терапевтических бесед и поддержки близких, призванного свести к минимуму объем принимаемых лекарств. Этот более холистический подход уже несколько десятилетий успешно применяется в скандинавских странах и Австралии. (Можно говорить о том, что для Майкла Гэлвина «мягкой коррекцией» стал его опыт пребывания в коммуне в Теннесси; если, конечно, считать, что он вообще был в группе риска.) Главная проблема состоит в том, чтобы точно определить, кого можно успешно лечить нейролептиками, кому они вообще не помогут и кому принесут не меньше страданий, чем болезнь сама по себе.
Для большинства ученых ключевым словом является профилактика – это задача безошибочно диагностировать людей с риском развития шизофрении до их первого психотического срыва. Либерман из Колумбийского университета разрабатывает новые методы обследования функций гиппокампа. Ожидается появление новых лекарств, способных предотвращать возникновение шизофрении, подобно тому, как это было с препаратами, сдерживающими симптомы болезни Альцгеймера. И, наконец, холин. В Денвере Роберт Фридмен продолжает свое долгосрочное исследование холина при финансовой поддержке, в том числе Сэма и Нэнси Гэри. Он намерен отслеживать развитие детей с момента, когда беременные матери начинают прием холиновых пищевых добавок и вплоть до окончания постпубертатного периода, наиболее чреватого возникновением шизофрении. Как сказал Фридмен на церемонии награждения в Нью-Йорке, сам он вряд ли доживет до результатов своего исследования. То же относится и к супругам Гэри, и ко многим другим его спонсорам. «Эти нефтяные магнаты вроде Нэнси – строители, созидатели. Они сказали: “Ну, давайте делать. Мы же свои бизнесы именно так и ведем”», – говорит Фридмен. А если в ходе работы выяснится, что это бесперспективный проект, они как-нибудь поужинают все вместе и скажут, что было приятно познакомиться.
В сотрудничестве с Либеровским институтом развития мозга при Университете Джона Гопкинса (одним из создателей которого является автор возрастной теории Дэниел Уайнбергер) Фридмен приступил к исследованиям здоровья эмбриона с другой точки зрения. В центре внимания ученых находится установление возможной связи между риском шизофрении и состоянием плаценты беременной женщины. Совместно с Фридменом Уайнбергер изучает вопрос о влиянии холина на улучшение здоровья плаценты. Оба исследователя рассчитывают одним махом устранять большое число потенциальных случаев шизофрении еще до появления таких пациентов на свет.
С точки зрения Фридмена, профилактика – это не только качественная медицина, но еще и здравый смысл. Многие миллиарды долларов ежегодно тратятся на разработку лекарств для лечения симптомов психической болезни после того, как она обнаружилась. А если тратить часть этих денег на профилактику, и не только в утробе, но и в детстве? Ведь у многих молодых людей психическая болезнь развивается незаметно для тех, кто мог бы им помочь. И существует возможность предотвращать часть этих срывов и даже самоубийств путем укрепления слабых мест сознания до усугубления ситуации. «Национальный институт психиатрии выделяет на исследования в области внутриутробной профилактики всего четыре миллиона триста тысяч долларов из своего годового бюджета в размере одного миллиарда и четырех миллионов, причем только на опыты на мышах. Хотя симптомы развития шизофрении налицо у половины молодых людей, устроивших расстрелы в школах», – заметил недавно Фридмен.
Невозможно представить, насколько иначе сложилась бы жизнь братьев Гэлвин в условиях менее косных представлений о душевных болезнях, предполагающих отказ от выключения таких людей из жизни общества и более активные действия при появлении первых тревожных сигналов. Однако есть основания надеяться, что для тех, кто родится спустя полвека, ситуация изменится, возможно даже до неузнаваемости.
* * *
«Я считаю, что тенденция возврата к изучению семей налицо», – сказала Линн ДеЛизи. Мы с ней пили неподалеку от ее дома в Массачусетсе. В 2016 году, когда вышло ее исследование гена SHANK2, ДеЛизи опубликовала статью в журнале Molecular Neuropsychiatry, в которой утверждала, что исследования семей больных шизофренией сейчас актуальнее, чем когда-либо прежде. Впервые за долгое время она не единственная из ученых, кто так считает.
«Думаю, семьи имеют огромное значение», – говорит Дэниел Уайнбергер. В свое время, работая бок о бок с ДеЛизи в Национальном институте психиатрии в Вашингтоне, Уайнбергер скептически, если не пренебрежительно, относился к ее исследованиям семей. Теперь же, как и ДеЛизи, он признает их ценность для отработки на практике теоретических выводов общегеномных исследований. «Безусловно, семьи будут иметь критическое значение для установления генетических причин заболеваний отдельных людей». Уайнбергер обращает внимание на то, что, в отличие от GWAS, исследования подобных Гэлвинам семей могут открывать новые направления в лечебной работе. «Меня как-то спросили: «Можно ли понять шизофрению, если будет генотипирован каждый человек на планете?» Предполагаю, что этого нельзя достичь только всеобщим генетическим секвенированием. Оно не объяснит шизофрению, а скажет очень многое о факторах риска. Сомнительно, чтобы мы получили исчерпывающий ответ».
Многие годы работа ДеЛизи оставалась незамеченной. Она и сегодня остается в какой-то степени аутсайдером. Да, она преподает в Гарварде и активно участвует в международном сообществе исследователей шизофрении, но, в отличие от многих современников, она не получала премий и грантов. Возможно, ее заслуги не признают, даже если экспериментальные данные о SHANK2 послужат основой очередного прорыва. Так устроен научный прогресс – если ты не относишься к немногим бессмертным, ты всего лишь один из многих участников долгой череды исследований. «В какой-то степени это меня напрягает. Но внутренне я уже давно с этим определилась. Важно только то, что я сделала для того, чтобы все это стало возможным», – говорит ДеЛизи.