Только что мы с вами, перевоплотившись в сотрудника зоопарка, занялись прогнозированием, видением будущего. Мы выявили часть рисков, которые можем систематизировать по вероятности и тяжести последствий и приступить к поиску возможных решений. Где-то мы придумаем технические новации, например автоматическую блокировку клетки при любой неисправности двери. Или срабатывание аварийного сигнала на пульте директора, если работник, отвечающий за кормление, не отчитался вовремя об ужине животного в CRM. Где-то решим ограничиться дополнительным инструктажем персонала, например, не допускать никого на территорию после того, как зоопарк закрыт.
Однако я поставил подзаголовок «Два разных мира». И следовательно, мое главное намерение состоит не только в том, чтобы рассказать вам, как выглядит «игра на опережение», на предупреждение возможных негативных сценариев. Оно заключается в том, чтобы указать на огромную дыру в подходе к управлению производственной безопасностью во многих компаниях: навыка конструирования будущего у большинства работников нет. Они знают об опасностях (иногда выучивают, как стихотворение), но не видят потенциальных рисков, не видят будущего. Они действуют в статичной ситуации и не прогнозируют ее динамичного развития. Коррозия прутьев клетки не сигнализирует им о том, что со временем они могут сломаться и животное выберется наружу. А точнее, они даже не думали о коррозии вообще, не учитывали, что она может произойти. Или ребенок может случайно открыть дверцу клетки и зайти внутрь, если электрический замок неисправен. Для работников изменение ситуации – поломка, появление постороннего шума – не привносит ничего нового, не включает тревожную кнопку. Хотя это очевидно, если мы акцентируем внимание на изменениях, рисках.
Просьба начальника убрать провод, который стелется по полу цеха, воспринимается рабочим как докучливое недоразумение. Провод сматывается на катушку, которая перемещается в положенное ей место. После ухода начальника все возвращается на свои места.
Почему так происходит?
Вот какая картинка возникает в воображении руководителя: «На провод может наехать погрузчик. Прервется подача энергии или произойдет короткое замыкание. И то и другое чревато потерями времени и финансовых ресурсов. Кроме того, о провод может кто-нибудь споткнуться и упасть». Это – проекция возможного будущего. Плод воображения. Не настоящее. То есть мы ругаем работника не за настоящее. Мы ругаем его за будущее. Будущее, которое он зачастую не видит или видит иначе.
В воображении рабочего такая картинка не возникает. Его мышление устроено несколько иначе. Оно поглощено множеством ответственных физических операций, которые ему необходимо выполнить за смену. Абстрактное мышление, воображение, сосредоточенное в высшей коре головного мозга, не включается, ибо в его голове сейчас нагружены другие участки. Кроме того, работа в цехе, как правило, физически изнурительная, и наше тело, тренированное эволюцией, начинает автоматически отключать энергозатратные механизмы. А высшие мыслительные функции относятся к таким механизмам. Поэтому рабочий не строит проекцию будущего – он видит только настоящее. И для него лежащий на полу провод – просто провод. Эта тема хорошо раскрыта в уже упомянутой книге Митио Каку «Будущее разума», а также в книге Оливера Сакса «Человек, который принял жену за шляпу»[8].
То, что кажется очевидным руководству, совершенно неочевидно рабочим. Это и есть два мира. Каждый живет в своей проекции, которая обусловлена предрасположенностью к физической или мыслительной деятельности, образованием, опытом и характером выполняемой работы. И именно отсутствие навыков прогнозирования и приводит к тому, что пришедший на производство менеджер видит множество совершенно явных с его точки зрения отклонений и удивляется тому, что «как так происходит, почему никто, кроме меня, не замечает этих вещей?!».
Тут вы задумаетесь – неужели это так важно? Мои работники не убирают провод, так как им просто лень? Не торопитесь, мы разберемся последовательно.
Разумеется, фактор лени может присутствовать. Есть и фактор уже сформировавшейся нормы территории: люди привыкли к существующему положению вещей и не замечают отклонений, которые бросаются в глаза постороннему человеку. Именно неумение прогнозировать то, что может произойти, если кто-то запнется о провод, ударится головой о низко висящую балку, не отреагирует вовремя на нехарактерный шум в конвейере, и служит главным блокиратором кажущейся слепоты и среди прочего порождает замыленность взгляда.
Как активировать проекцию будущего? Ее включение происходит через использование простого вопроса – что может пойти не так? Попробуйте мысленно потренироваться прямо сейчас. Посмотрите по сторонам, задавая этот вопрос к каждой точке видимого пространства. Не спешите. Дайте мозгу погрузиться в режим проекции будущего. На это может уйти 15–20 секунд.
Отсутствие проекции будущего, а точнее обучения такому проектированию, и есть та самая дыра в производственной безопасности, которую я упомянул.
И это только часть проблемы. Наличие дыры не осознается руководящим составом компании. То, что провод не должен лежать посреди цеха, для менеджера является настолько само собой разумеющимся, что он не понимает, как этого можно не учитывать. Как можно не понимать, что наличие постороннего в зоопарке потенциально опасно для него, ведь он может встретиться с хищными животными? Как можно не видеть, что отсутствие заземления у электрических приборов приведет к тому, что человека ударит током? Однако именно это непонимание и происходит. В силу факторов, которые я перечислил: рабочие могут знать об опасностях, но их никто не учил видеть риски.
К чему вообще видение будущего? Не стоит ли сделать так, чтобы производство сосредоточилось на своих операциях, а безопасностью пусть занимаются те, кому это поручено по функционалу?
Я намеренно выдвинул это возражение, которое, возможно, у вас появилось. Оно позволит мне напомнить метафору о колесах без спиц и пятом колесе в телеге без обода из главы о том, почему типичные подходы к безопасности не работают. Мы обсуждали, что охрану труда нельзя отделять от производства, она не просто составная часть – она пронизывает его во всех аспектах. Когда мы говорим о безопасности, то имеем в виду не просто устранение происшествий, а обеспечение бесперебойного технологического процесса.
И без того, чтобы научить рабочих проектировать будущее, обеспечить гладкое функционирование конвейера невозможно. Ведь этот навык приносит ответ на вопрос «зачем?». Он поясняет, почему необходимо соблюдать формальную норму. В его отсутствие формальная норма игнорируется либо заменяется собственной интерпретацией.
Может быть, имеет смысл дать ответ на вопрос «Зачем?» без того, чтобы стимулировать рабочего к его самостоятельному поиску? И этот вариант также не работает, причем сразу по нескольким причинам.
Менеджмент, включая специалистов по охране труда, физически не в состоянии увидеть все риски операций и процессов на производстве, как бы ни старался и сколько бы времени и усилий ни тратил. Вскрыть их в динамике реально только при включенности всех задействованных людей, которые имеют к ним непосредственное отношение.
Кроме того, решение, подсказанное извне, воспринимается совершенно иначе, чем ответ, найденный самостоятельно. Осознается не как свое, а как что-то навязываемое. Со временем ответ превращается в обычную строчку в инструкции, теряя свою суть – то самое пояснение, зачем нужна конкретная формальная норма. При включенности человека в проектирование будущего ответ воспринимается как свой и к тому же ищется и находится постоянно, в режиме реального времени.
При отсутствии у рабочих умения думать через призму вопроса «что может пойти не так?» компания в лучшем случае способна выявлять только часть рисков силами специализированных менеджеров. В худшем случае, который и является наиболее распространенным, она будет действовать в реактивном режиме, реагируя только на те угрозы, которые уже реализовались. И будет слепа относительно будущих рисков.
Нормативы никогда не смогут описать все негативные сценарии. Это означает, что при возникновении ситуации, которая не отражена в регламентах, персонал, скорее всего, не посчитает ее необычной. И продолжит действовать как прежде или же по интуиции. Обученные же проектированию будущего рабочие любую ситуацию оценивают с точки зрения того, что может произойти. Они автоматически видят возможные последствия, что уменьшает вероятность ошибочных действий, а также при выстроенной системе передачи информации дает возможность узнавать о рисках и отклонениях раньше, чем они перейдут в реальные происшествия и потери производства.
Глава 7Риск-ориентированный подход
В предыдущих главах мы обозначили блоки, которые мешают российским компаниям эффективно заниматься производственной безопасностью: присутствие мифов и отсутствие навыков прогнозирования будущего вдобавок к историческим причинам – нынешнему состоянию PSM, обусловленному траекторией его развития.
А что с этим делать?
Я предлагаю идти по пути риск-ориентированного подхода, концепция которого приведена в этой главе. Такой подход лег в основу проектов «Риск-Контроль» и «Риск-Управление», которые и стали залогом успеха в смене культуры безопасного производства.
Для начала несколько слов о том, как он возник.
Когда-то существовала вера в то, что положение с техникой безопасности на крупных производствах исправят западные компании, которые пришли в Россию в начале 1990-х годов. Они действительно принесли новую культуру организации производства, действительно, определенное положительное влияние от их присутствия чувствуется. Однако их появление не принесло того, что можно было бы назвать переломом, кардинальной сменой парадигмы развития. И не только потому, что предприятия международных корпораций составляют не слишком большую (и к тому же сокращающуюся) часть российской производственной базы. Главным образом проблема заключается в недост