Вернемся к описанию. Для простоты управления мы разбили риски на три категории:
■ технологические риски, которые включают риски, связанные с дизайном технологической системы, естественными процессами износа, деградации, технологией. Например, риск утечки газа из-за коррозии трубы;
■ риски выполнения работ. Это ситуация, когда люди вынужденно взаимодействуют с технологической системой в рамках ее эксплуатации (например, оператор настраивает режимы котлов); в рамках технического обслуживания и ремонта (когда механик проверяет работу и затем переуплотняет клапан); в рамках модификаций и улучшений технологии (замена насоса на линии охлаждения на более производительный);
■ риски на территории. Это события, которые могут произойти из-за состояния территории цеха и вызваны конструктивными особенностями. Например, тепловой удар из-за постоянно высокой температуры.
По каждой из категорий мы на основе опыта, предположений, статистики делаем анализ рисков. Прежде всего, задаем вопрос «Что во всех этих аспектах может пойти не так?»
Какие недочеты могут выявиться в том, как устройство спроектировано, в его дизайне на соответствие задаче? Оно или его отдельные элементы могут оказаться не рассчитанными под заявленные нагрузки. Или, например, выйти из строя при работе в условиях низких температур. За это измерение отвечает направление «целостность по дизайну».
Если мы говорим о рисках выполнения работы, что здесь может произойти? Бывает, что водители загоняют двигатель в режим, на который он не рассчитан. Например, держат на максимальных оборотах в течение большего количества часов, чем он в состоянии пережить. За это измерение отвечает направление «эксплуатационная целостность». Механик может забыть поменять масло вовремя. Или залить масло низкого качества, и двигатель будет быстрее изнашиваться или вовсе выйдет из строя. За это измерение отвечает направление «техническая целостность».
Анализ всех составляющих даст перечень рисков, или перечень ответов на вопрос «Что может пойти не так?» по той или иной системе, включая все измерения.
На первый взгляд может показаться, что такой анализ не имеет смысла – да мало ли что может пойти не так? Жизнь, как известно, бесконечна в своем разнообразии, так что при столкновении с реальностью всегда существует вероятность сильно удивиться. Как ни готовься, все равно нет гарантии, что в какой-то момент не прилетит «черный лебедь», которого вы не предусмотрели.
Но подобная позиция некорректна и возникает потому, что некоторые люди путают понятие риска и опасности. Опасностей действительно существует бесконечное количество, но далеко не все из них представляют значимый риск в конкретных обстоятельствах. Приведу простой пример. И опять про львов. Ежегодно в мире происходит до 250 нападений львов на человека со смертельным исходом. Очевидно, что лев – весьма опасное животное. Но вероятность подвергнуться нападению льва в московском парке существенно ниже, чем в африканской саванне. Опасность – это источник, который может нанести нам вред (лев). В свою очередь, риск – это оценка возможного будущего, которую можно посчитать как вероятность (математическую вероятность) того, что опасность может реализоваться, умноженную на потенциальную тяжесть последствий. И как показывает практика, основных значимых рисков все-таки не очень много. Их вполне реально выявить и перечислить.
Если же мы этим не занимаемся, то получается, что мы не понимаем риски системы и не видим отклонения – те риски, которые начали реализовываться.
И эта зашоренность может быть очень опасна.
Глава 8Отклонения: путеводитель по серой зоне
Угольная шахта, глубина 700 метров. Тусклый свет, темные стены, грохот оборудования. Внезапно под ногами раздаются хлюпающие звуки. Опускаю голову – луч фонаря отражается от поверхности воды. Ее довольно много – по щиколотку. Того и гляди споткнешься о скрытый под ней рельс и ухнешь в эту жижу.
– Парни, почему здесь все в воде? – спрашиваю у сопровождающих меня коллег, представителей компании.
– Не обращайте внимания, – отвечают. – Здесь всегда вода – это же шахта.
– Не совсем понял. При чем здесь шахта?
– Видно, что вы не работали с углем, раз спрашиваете… Это специфика его добычи – воды в шахте не избежать.
– Давайте все-таки посмотрим, в чем же специфика. Мне надо понять причину, по которой здесь все залито. Как так получилось?
Небольшое расследование показало, что дело вовсе не в природе угольной промышленности. Просто уровнем выше делали проходку тоннеля, но водоотливные приспособления и водооткачку не до конца отладили. Что и привело к локальному потопу. Почему же этот очевидный косяк никто не исправил?
– Мы здесь добываем уголь, нам некогда этим заниматься. Это не особо мешает, – такой ответ я получил.
Потоп – иллюстрация отклонения в исправно работающем промышленном механизме, то есть такой погрешности в процессе или оборудовании, которая не несет немедленной угрозы производству.
Неплотно прилегающая дверь холодильника, которую надо хорошенько прижать; кран, который поднимает 10 тонн вместо 6; мигающая люминесцентная лампа; протекающая труба; скачущее давление… Это отступления от нормальных режимов работы, с которыми, что называется, можно жить. Очевидно, что при толщине стенки трубы в 1,5 мм вместо спроектированных 2 мм вы не будете разбирать всю производственную цепочку, чтобы заменить часть оборудования. И при падении компрессии в двигателе машины можете продолжить ее эксплуатировать до ближайшего планового ремонта.
В любом производстве отклонений множество. И так будет до тех пор, пока человечество не найдет способы совладать с естественными природными механизмами – износом, эрозией, коррозией, деградацией материалов.
Часто бывает так, что какое-то отклонение не было купировано сразу или в ближайшей перспективе. Ремонт или приведение в проектное состояние отложили до лучших времен, которые не наступили. Потом сменился менеджмент, и временное решение, которое должно было помочь до них дотянуть, стало постоянным. И положение дел, несмотря на очевидную несуразность, воспринимается как само собой разумеющееся.
Идем дальше мимо ленты транспортера, по которой уголь вывозится из забоя. На одном из участков вижу, что часть угля осыпается на землю, образуя приличных размеров кучу. Рядом стоит рабочий с лопатой, который его подбирает и возвращает на транспортер.
– Как часто он здесь стоит? – спрашиваю у представителей компании о человеке с лопатой, который занят нехитрой и не очень производительной операцией.
– У нас здесь постоянное рабочее место. Уголь постоянно осыпается.
– Но почему?
– Уголь мокрый, не успевает просушиться, пока по ленте идет. Он слипается, цепляется на конвейер, скапливается здесь и падает. Из-за этого и возникает куча.
– Какие решения рассматриваете? Что думали?
– Так решили уже – вот же человека поставили.
– Но можно придумать что-нибудь, чтобы уголь вообще не падал с транспортера?
– Нам некогда, мы уголь добываем, – уже привычный для меня ответ.
Выяснилось, что в одном месте прохудилась труба и вода постоянно капает на ленту. Поставили человека с лопатой на время, но время прошло, и про это забыли, хотя для устранения протечки ресурсов требовалось немного.
Такое случается постоянно. На любом достаточно сложном производстве всегда что-то работает не так, как должно, – отклоняется от нормы.
Подобные отклонения бывают трех видов.
Процессные. Касаются того, как выполняются те или иные операции. В инструкциях и регламентах написано одно, а в реальности поступают порой так: в машины загружают 60 тонн вместо положенных 25, чтобы сократить оборот транспорта. Или заточка инструмента осуществляется на 20 % реже, чем предусмотрено.
Технические. Касаются оборудования, как в тех двух примерах, которые я привел выше.
Ресурсные. Связаны с отсутствием возможностей выполнять все операции согласно регламентам. Как правило, ограничения вызваны нехваткой персонала в нужном количестве и с нужными компетенциями или материалов. Дефицит ресурсов может вызывать процессные отклонения.
Я охарактеризовал отклонения как погрешности, которые находятся в пределах «болевой терпимости» и с которыми можно жить. И привел в качестве иллюстрации два эпизода, которые скорее вызвали у вас улыбку, а не внушили мысль о серьезности вопроса.
Однако в действительности отклонения для производственной безопасности являются темой очень важной. Именно они первые претенденты на появление рисков. Напрямую, в виде непосредственной угрозы, или же косвенно, то есть через ряд «передаточных звеньев», они могут привести к происшествиям.
Но, пожалуй, самый важный аспект заключается не в рисках, а в том, что отклонения из-за особенностей нашей культурной парадигмы находятся в серой зоне: рабочие боятся сообщить о них руководителям на местах, а те, в свою очередь, не информируют средний персонал и топ-менеджмент, даже если не могут решить проблему сами и требуется помощь и ресурсы. Погрешность, несущая в себе потенциальный риск, существует, но о ней мало кто знает.
Почему так происходит? Не только и даже не столько из-за сложившейся российской практики менеджмента. Основную роль играет законодательство: оно не рассматривает отклонения и возможности их устранения как вариант нормы, а жестко наказывает за их наличие – по сути, наказывает за неизбежное.
Платформа «Моликпак». К нам приехали инспекторы из Ростехнадзора, я показываю наше хозяйство. Провожу экскурсию для делегации. Они в недоумении, ведь весь их жизненный опыт говорит, что на платформе без происшествий не бывает: сложное производство, тяжелые условия эксплуатации – что-то непременно должно быть не в порядке. Но у нас уже прошло 300+ дней без единого происшествия на объекте, поэтому у них картина мира не скл