адывается.
– Дмитрий, скажите честно, как вы это делаете? Так не бывает, чтобы все работало идеально. Должны быть отклонения. Скрываете?
– А у нас не все работает идеально, – говорю. – Отклонения есть, но они все зафиксированы в реестре.
– В смысле?
Показываю им реестр отклонений, в котором на тот момент было около 80 позиций. В реестре напротив каждой погрешности указаны риски, которые из нее проистекают, и наши действия, которые эти риски купируют. Все под контролем. О каждом отклонении известно, оно посчитано, зафиксировано, нейтрализовано и поставлено под постоянный мониторинг. Например, скорость закрытия клапана на скважине не соответствует проектной. При аварийной ситуации закрытие произойдет не за 4, а за 6 секунд. Это, безусловно, риск. Но мы его учли и хеджировали (снизили). В момент плановой остановки платформы клапан переберут и доведут до проектных значений. Кроме того, мы перекрываем дополнительно еще один клапан, чтобы при аварийной ситуации не случилось опасной задержки.
– Видите, у нас нет серой зоны, – говорю я инспекторам Ростехнадзора, демонстрируя табличку с погрешностями и действиями. – Мы прозрачно отклонения фиксируем, о них знают все причастные специалисты. Информация открыта. Если вдруг отклонение серьезное, мы, конечно, принимаем решение об остановке производства. Если же нет, то предпринимаем действия, которые нивелируют негативные последствия. Серьезность мы определяем, используя матрицу приоритетов (или матрицу рисков).
Эта табличка дает полное представление управленческой вертикали о существующих отклонениях, от оператора, мастера и начальника производства объекта до директора по производству всей компании.
Проверяющие молча изучают таблицы и наконец выдают:
– Дмитрий, ну вы же понимаете, что нарушаете закон? Нельзя эксплуатировать оборудование с отклонениями.
– Так вы же сами сказали, что производства без отклонений не бывает. Это правда – всегда что-то не в порядке. Но одно дело – просто смириться и ждать, когда что-нибудь где-нибудь сломается окончательно. И совсем другое – выявлять и фиксировать эти отклонения. Чтобы, с одной стороны, учитывать их в повседневной эксплуатации, а с другой – исправлять, когда есть такая возможность. Именно поэтому у нас 300 дней прошли без происшествий.
– Дмитрий, мы всё понимаем, но закон запрещает эксплуатировать оборудование с отклонениями. Это нарушение! Вы понимаете, что мы сейчас по записям в вашем же реестре составим предписания и остановим ваш объект?
– Этот реестр не является требованием закона. Его содержание – это наш опыт и способ обеспечения безопасности, внутренний документ.
Формально инспекторы были правы. По российскому законодательству о промышленной безопасности оборудование с любыми отклонениями эксплуатировать запрещено. Или провести бюрократически нагруженную процедуру обоснования отклонения от проектных решений и согласовывать с Ростехнадзором. То, что закон идет вразрез с реальностью, с законами природы, химии, физики, волнует единицы. Наша законодательная база исходит из того, что оборудование всегда будет работать по проекту и не будет естественным образом деградировать. Одним словом, жизнь будет статична.
Однако она вовсе не статична. Жизнь гораздо интереснее, чем то, что отражено в проектных документах. Дискуссия с инспекторами длилась два часа.
– У вас тут сговор! Вы еще и с менеджментом договорились. Объект эксплуатируется с кучей отклонений! Вы закон нарушаете!
– Я не понимаю, что вы хотите. Чтобы объект, который раньше работал с происшествиями, а теперь почти год функционирует без них, остановился? В чем логика таких действий?
После долгих и непростых дискуссий мы сошлись на том, что они просто продолжат работу привычным способом.
Философский разговор о том, что мы, люди, пока не научились предотвращать процесс коррозии, устранять заранее естественный износ, закончился ничем. Платформу я отстоял, а вот свое мнение по поводу антилогичности законодательства – нет. Как и взгляд на то, что множество предписаний никак не меняет систему. Они указывают на проблему, поручают ее исправить, но не имеют никакого отношения к устранению первопричины.
Получается, что российским компаниям приходится иметь двойную отчетность. Первую, со всеми отклонениями и минимизацией рисков, для себя. А вторую, в которой никаких отклонений не существует, для Ростехнадзора.
Но вариант, при котором существует двойная отчетность, еще хороший. Ведь, как правило, ее нет. Есть только то, что показывают и говорят Ростехнадзору, и то, что существует на самом деле, но в серой зоне. В этом сумраке собираются все отклонения, которые либо не обнаружены, либо обнаружены, но скрыты от начальства. Сокрытие происходит не только из страха наказания, но и из-за непонимания рисков, о чем мы уже говорили выше. Из-за нормы.
Чем опасна серая зона? Допустим, кран по проекту должен поднимать 20 тонн. В какой-то момент мы обнаруживаем микротрещины на стреле крана. Что делать? Полностью остановить его использование – значит остановить производство и объект на 3–4 месяца. И тут развилка – крановщик и бригадир решают, что максимально возможный вес теперь составляет только 10 тонн. Принимается решение остановиться на этом пределе. Руководству об этом не сообщается, поскольку в культуре компании не принято докладывать начальству о подобных вещах. В результате новая норма становится со временем сама собой разумеющейся и специально не озвучивается и нигде не фиксируется. Приходит новый крановщик, который не в курсе ограничения в 10 тонн, но который знает, что по документам допустимая нагрузка – 20 тонн. И при попытке поднять вес стрела ломается, попутно повредив ценное оборудование.
Серая зона растет: оборудование стареет, одни отклонения вызывают другие. При отсутствии места (реестра), в котором они собраны, а также механизма передачи информации об отклонениях персоналу совершается больше ошибок. Что в итоге и приводит к серьезным последствиям, порой катастрофическим.
Если не сделать отклонения прозрачными, продолжать находиться в сумраке, то вложения в другие инструменты производственной безопасности будут бессмысленными. Только прозрачность дает возможность увидеть полную картину, получить адекватное представление о положении дел.
Непосредственно работу с отклонениями мы обсудим в последующих главах. Их выявление, вытаскивание на свет из серой зоны осуществляется через охоту на риски. Приоритизация отклонений по уровню серьезности и вероятности последствий выполняется через матрицу приоритетов, а «складирование» всех отклонений с перечислением последующих корректирующих мероприятий осуществляется через специальный реестр (реестр рисков и мероприятий), который все отклонения делает видимыми и контролируемыми.
Глава 9Идеальный конечный результат – ИКР
Для того чтобы не запутаться, предлагаю сделать небольшую остановку и вкратце повторить все, с чем пришли в данную точку.
Мы понимаем, что первым шагом на пути к работе без происшествий (как стало модно говорить, «цели ноль» – Vision Zero) служит расшивка мифов, о которые спотыкаются даже самые полезные и очевидные инструменты. Их преодоление, устранение из сознания необходимо для того, чтобы двигаться дальше – к выявлению рисков через навык видения будущего, причем силами не только специалистов по рискам и руководителей, а всех работников – самого многочисленного и близкого к источнику происшествий сенсора.
Что мы зачастую имеем на производстве? Выявление только части рисков, преимущественно руководством, которое вышло «в поле» и заметило – порой чисто случайно – те или иные отклонения. Напомню, что отклонения – это уже начавшие реализовываться риски. А сколько еще остается «спящих», скрытых, неочевидных?
Что мы хотим получить? Систему, в которой выявление рисков идет постоянно и повсеместно. Они протоколируются, ранжируются, по ним принимаются решения с контролем исполнения последних, оценкой полученных результатов и внесением в систему изменений, если они требуются.
Как справедливо заметил Чеширский Кот из сказки «Алиса в Стране чудес», если вы не знаете, куда вам надо попасть, то не имеет значения, в какую сторону идти. Поэтому прежде всего необходимо определиться с конечной целью.
Точкой назначения в нашем случае является идеальный конечный результат (ИКР) – то целевое состояние технической и управленческой системы, к которому стремимся. Этот термин взят из работы «Найти идею. Введение в ТРИЗ – теорию решения изобретательских задач» Генриха Альтшуллера. ИКР определяет метод решения задачи, как заданная в навигаторе точка Б определяет маршрут к ней из точки А. И то, как именно, с помощью каких методов этот маршрут будет преодолен. Если продолжать аналогию, весь путь к цели будет не просто четко выстроен. Будет также зафиксирован и прогресс – так, чтобы можно было понять, где и когда мы сбились или изначально шли не в том направлении.
Источники рисков
Сделаю небольшое отступление в виде краткого обзора методов, которые позволяют нам выявлять различные риски и отклонения. Пока рассмотрим только базовое описание. Эти способы помогают заранее обнаружить имеющиеся и возможные проблемы, решение которых и позволит не допустить их превращения в происшествия. Благодаря этому мы видим риски и отклонения, мониторим их появление в режиме реального времени и делаем их управляемыми. И расстаемся с ощущением, что их бесконечное множество и что все невозможно предвидеть.
Динамическая оценка рисков (ДОР) и право на отказ от небезопасных работ – это постоянный поиск рисков. Того, что всплывает непосредственно в ходе производственных процессов. Это та самая осознанность, о которой много говорят, например, при использовании коучинговых подходов (рекомендую книгу Джона Уитмора «Коучинг высокой эффективности»