[9]). В тот момент, когда сотрудник увидел угрозу или опасность, он сообщает о выявленном риске руководству и принимает решения сам.
Анализ безопасного выполнения работ (АБВР) – это препарирование каждой работы, то есть производственной операции, с точки зрения того, что на каждом из ее этапов может пойти не так. Команда из рабочих, экспертов, производителей оборудования виртуально прогоняет производственный процесс и вытаскивает возможные негативные сценарии на каждой его фазе, а затем проверяет на практике, что эта норма работ выполнима – соблюден принцип легкой и доступной безопасности.
Этот метод можно назвать «модуляцией территории» или приведением территории в норму. Его задача, помимо выявления рисков, состоит также в том, чтобы изменить норму территории.
Производство делится на участки. Команда охотников из 3–5 человек в течение часа анализирует один участок, скажем, площадью 200 квадратных метров. Она, концентрируясь на отдельных фрагментах территории, смотрит на него с точки зрения вопроса «Что может пойти не так?» и фиксирует спорные моменты и потенциальные риски.
Задача состоит не только в том, чтобы найти и исправить (например, убрать стрелу крана, под которой ходят рабочие) отклонение, а в том, чтобы найти и устранить первопричину. Подробно мы поговорим об этом механизме в соответствующей главе.
Суть риск-сессии состоит в том, чтобы выявить то, что нельзя или сложно обнаружить при охоте на риски, АБВР и ДОР. Речь идет о вещах, которые в основном связаны с особенностями работы технических и технологических систем и с событиями, имеющими очень низкую вероятность возникновения, но при этом чреваты серьезными последствиями.
Сессии выполняются по различным методикам и форматам, но с одними и теми же задачами: смоделировать то, как система будет жить в меняющихся технических условиях и как эта система будет работать в долгосрочной перспективе с точки зрения процессов деградации – коррозии, эрозии, потенциально повышенного давления, вплоть до смещений тектонических плит, изменения климата и цунами. Такие сессии, в отличие от ДОР, АБВР и охоты, мало связаны с культурой и поведением людей. Чтобы было понятно, о чем идет речь, объясню на примере.
Представьте трубу, рассчитанную на определенное давление. Допустим, у нее имеется изгиб, после которого расположены насос, фильтры и другое оборудование. Если проанализировать эту конструкцию лишь с помощью АБВР и нормы территории, то ничего опасного вы не найдете. Труба целая, при выполнении работы по ее замене риски выявить не составит труда.
Однако если посмотреть документы по оборудованию, самой трубе и пройти по специальной методике Hazard Operability Review (HAZOP), то картина может оказаться совершенно иной. В этой методике вопросы другие, например: «А что, если насос не отключится по датчику?», «Может ли насос нагнать слишком большое давление?», «Есть ли обратный клапан на насосе?» И через поиск ответов на них мы увидим большое количество потенциально негативных событий. Может оказаться так, что при определенных отклонениях в работе насоса трубу может разорвать. Или же обнаружится, что на разных участках через какое-то время появляется коррозия. Или риски возникают совсем в другом месте – например, при перепаде давления в трубе может произойти авария на следующем участке производственного процесса.
Подобные риски нельзя выявить ни путем обхода территории, ни разложив процесс на этапы и задав общий вопрос «Что может пойти не так?». Они требуют специальных компетенций и хорошего знания не только конкретного оборудования, но и всего технологического и производственного процесса в целом. Поэтому в риск-сессиях для сложных технических систем участвует большое количество специалистов и процесс может продолжаться больше недели. Такие риск-сессии, как правило, являются стартовой точкой для выхода на новый качественный уровень понимания технологических рисков на объекте и дальнейшего управления этими рисками. Об этом я частично расскажу в главе про PSM (глава 22).
Такие сессии часто проходят на стадии проектирования производственного объекта, до непосредственного строительства завода, фабрики, карьера и т. д. Однако они полезны и для функционирующего предприятия. Дело в том, что риск-сессии далеко не всегда применяются при проектировании. Это не является требованием законодательства. Кроме того, бывает и так, что в течение стадии дизайна какие-то системы успели измениться, причем неоднократно, а смежные с ними системы остались прежними. И элементы, которые раньше были совместимы, перестали быть таковыми, но этот момент упустили из виду.
С подобной ситуацией я столкнулся, когда работал на платформе «Моликпак». За свою долгую жизнь она несколько раз модифицировалась, преимущественно в сторону увеличения загруженности оборудованием. При этом схема пожаротушения изменениям подвергалась только частично. И в ходе риск-сессии выяснилось, что в случае возгорания в нескольких местах одновременно пожарные насосы не смогут докачать воду до них – мощность была рассчитана для другого объекта, с меньшей нагрузкой.
Получается, что каждый элемент по отдельности выглядит целостным и выполняющим свою задачу: пожарные насосы соответствуют проекту и в таком состоянии поддерживаются; платформа также соответствует проекту и выполняет задачи без отклонений. Но если посмотреть на все в совокупности, через технологические схемы, моделируя ситуацию через вопросы и ответы в разрезе «Что может пойти не так?», то обнаружим очень серьезный риск.
Существуют и другие методы поиска рисков, включая моделирование, обмен опытом с другими объектами, но основные мы перечислили.
Системное использование таких инструментов, внедренная культура, привитая и проросшая в каждодневных практиках компании, дает огромный поток информации о рисках и потенциальных негативных событиях. Даже в, казалось бы, малозначительных (на самом деле нет) эпизодах, как, скажем, в ситуации, когда перила на лестнице в офисе чуть-чуть отстают от основания. Работник, обнаружив зазор и просчитав через ДОР, что есть риск прищемить пальцы, сообщает об этом в соответствующие службы.
В свое время на платформе я получал в неделю около 40 сообщений о рисках. А в крупном металлургическом холдинге это число доходило до 2000 в месяц.
У вас, естественно, может возникнуть вопрос: что же с этой информацией делать? Каким образом обрабатывать, структурировать, хранить и, самое главное, какие решения и каким образом принимать на ее основе?
Наши дальнейшие шаги – оценка и структурирование рисков и выработка решений для их ликвидации или минимизации. Конечная цель состоит в том, чтобы техническая система, будь то станок, насос, конвейер, функционировала бесперебойно без каких-либо происшествий – остановок, поломок, снижения показателей производительности, нанесения вреда человеку.
Покажу общую схему, от выявления рисков до разработки решений, на примере двигателя грузового автомобиля.
Применив методы выявления рисков, мы получили несколько десятков вариантов негативных сценариев, в которые не хотели бы попасть. Например, двигатель перегревается, и машина останавливается. Или же в масло попадает стружка, что вызывает простой и расходы на ремонт.
Следующий шаг: все возможные сценарии мы выстраиваем в иерархию, разбивая их, скажем, на четыре группы. Назовем их по цветам: красный, желтый, синий и зеленый (самый безопасный). Ранжирование осуществляется на сочетании двух критериев:
■ какова вероятность того, что риск реализуется?
■ каковы последствия, если это произойдет?
Возьмем риск выхода двигателя из строя из-за конструктивного дефекта. Последствия серьезные, но вероятность, судя по опыту и статистике, низкая.
А вот другой сценарий: поломка из-за слишком большой загрузки. Последствия значительные, ибо идет потеря времени и денег, срыв доставки заказов. Но и вероятность высока, поскольку водители часто допускают выход за разрешенные параметры эксплуатации. Относим данный риск в красную категорию. Конечно, такой анализ крайне примитивен и на практике не применяется, но мне хотелось проиллюстрировать саму мысль.
Таким образом, мы получили приоритизацию рисков или «будущих», которые могут произойти. В красных и желтых сценариях, которые несут критически важные последствия, в идеале надо устранять из процесса самого человека, менять систему. Делать так, чтобы оператор, в нашем случае водитель, как бы ни старался, не мог совершить ошибку. В синих и зеленых можно сосредоточиться на том, чтобы изменить его поведение.
Существует пять вариантов, как решить задачу несовершенства технической системы и привести ее к ИКР. Перечислим их в порядке убывания стоимости и эффективности.
Первый – кардинально изменить саму систему. Например, убрать двигатель вообще, заменив его на другой вид тяги. Самый долгий и затратный способ – крайне редко можно вносить радикальные изменения в технологическую цепочку, не создав рисков на других участках. Поэтому, скорее всего, придется перестраивать все производство, и нет гарантий, что при этом не появятся какие-нибудь новые риски. Но такой способ надо рассматривать первым.
Второй – улучшить отдельные элементы системы. Сценарий с выходом оборотов двигателя за разрешенные пределы можно решить, например, его заменой на электрический. Или на другой, у которого более широкий рабочий диапазон скорости вращения. Способ менее затратный, чем первый, и потому применяется чаще. Однако возражение, по сути, сохраняется – не исключено, что в результате такого апгрейда риски просто переместятся в другие участки цепочки.
Третий – научить систему защищаться самостоятельно.