Как вариант – поставить ограничитель оборотов. По соотношению «затраты – эффект» он гораздо привлекательнее предыдущих двух и потому применяется более широко. Всевозможные датчики, предохранители, автоматы защиты и тому подобные устройства давно стали неотъемлемой частью современного производства. Но, к сожалению, «защита от дурака» по-прежнему остается лишь фигурой речи. Если не устранена причина, по которой водители ездят на предельных оборотах, будьте уверены, что они найдут способ его отключить или сломать. Не стоит слишком полагаться на здравый смысл или инстинкт самосохранения – сценарии многих трагедий запускались с момента, когда операторы намеренно отключали системы защиты. Или излишне на них полагались: система защиты тоже может выйти из строя, притом что заметить это обычно сложнее, чем поломку защищаемого объекта.
Четвертый способ – изменить поведение оператора системы. В данном случае – сделать так, чтобы водители не превышали допустимые обороты. Обычно этого добиваются административными мерами – проводят обучение, тренируют и проверяют навыки, пишут регламенты и вводят систему штрафов за их несоблюдение.
В теории – самый эффективный способ. В самом деле, если бы все водители ездили аккуратно и строго соблюдали правила дорожного движения, то никакие другие меры снижения рисков не понадобились бы. Но поскольку все исходят из того, что это утопия, всерьез его чаще всего не рассматривают. Административные меры, конечно, используют, и весьма активно, но, как мы уже говорили в предыдущей главе, их применение может носить ритуальный характер. Между тем этот способ является и самым недооцененным.
Пятый способ – снижение тяжести последствий. Строго говоря, этому пункту не место в данном списке, поскольку он никак не влияет на саму проблему – риск выхода двигателя из строя. Он указан здесь только потому, что является самым популярным способом реагирования на риск. Двигатели часто ломаются – значит, надо купить несколько про запас. Рабочие получают травмы – выдать всем СИЗ. И привычно предусмотреть суровые меры за их отсутствие. Это проще и быстрее всего, поэтому все так и поступают. Но проблему это, естественно, не решает. Я вовсе не имею в виду, что СИЗы не нужны. Вообще, все пять способов работы с рисками стоит применять в комплексе – каждый из них помимо минусов имеет и неоспоримые плюсы. У каждого есть условия и границы применимости, где он дает наилучшие результаты. Но, исходя из реалий, с которыми я сталкиваюсь, занимаясь вопросами обеспечения производственной безопасности в российских компаниях, могу сказать, какой из них обладает наибольшим потенциалом.
Первый путь – полная замена системы, как и второй – постепенное улучшение, обычно требуют серьезных затрат. Компании занимаются этим, но их главный мотив – увеличение эффективности производства, а не производственная безопасность. Однако за счет того, что новое, более современное оборудование обычно удобнее и безопаснее, задача все равно более-менее решается. Третий путь обычно идет рука об руку со вторым, но его эффективность ограничена культурой безопасности – собственно, отсюда и берется миф, что все проблемы с безопасностью порождает именно человеческий фактор. Пятый путь – снижение последствий, как было сказано выше, не решает проблему в принципе.
Четвертый способ – изменение поведения, которому во многом и посвящена книга, – самый недооцененный из всех перечисленных. Им предпочитают по возможности не заниматься в силу его сложности.
Это изменение распространяется на два организационных уровня:
■ на руководителей, тех, кто принимает решение в соответствии с этим алгоритмом. Они не всегда умеют управлять поведением с предсказуемым результатом;
■ на поведение непосредственных исполнителей.
Наша задача состоит в том, чтобы собрать комплект действий от 1 до 5 (допустим, 1, 2 и 4 или 2 и 3 и т. д.), который будет пропорционален и адекватен цвету задачи или риска. В каком-то случае нам надо поменять и систему, и поведение. В другом – пересобрать всю систему, потому что небезопасное поведение в ней является всего лишь следствием. Отмечу, что в большинстве проектов встречается как раз комбинация различных приемов.
О том, как именно проектировать и внедрять верный набор пунктов, включая изменение поведения, культуры, мы и будем дальше разговаривать, осваивая третий плацдарм – инструментов. А также рассмотрим процесс внедрения, включая применение понятия ИКР к каждому из инструментов и системы производственной безопасности в целом.
Пока же, для того чтобы повторить и усвоить непростую тему, предлагаю разобрать то, как работает ИКР, на простом производственном примере.
В качестве иллюстрации рассмотрим такой сценарий, как падение людей при перемещении (спуске) по лестницам на производстве.
Проблема: персонал регулярно падает при спуске со стационарных лестниц, и этот риск по критериям частоты и серьезности последствий попадает в желтую зону.
Вопрос: какие возможны пути решения, если пойти сверху вниз, начиная от первого способа?
Устранение лестниц и вообще высотных сооружений – что ж, реально, но далеко не везде. Замена лестниц эскалаторами – точно такая же история: где-то мы можем их поставить, но не повсеместно. Высокие поручни, третий способ – вполне рабочий, но опять же не везде. Кроме того, поручни, высокие или низкие, помогают, если люди за них держатся, что на практике бывает далеко не всегда.
Значит, надо сделать так, чтобы люди держались за поручни. Формулируем ИКР следующим образом: «Не менее 90 % проходящих по лестнице людей держатся за поручень».
Оговорюсь, что я намеренно взял такой простой пример, как поручень, а не какую-то сложную техническую систему. Лестницы есть на всех промышленных предприятиях, и везде они устроены, в общем-то, одинаково. Кроме того, не придется объяснять технологические нюансы и прочую специфику. Тем не менее модель, о которой речь пойдет ниже, применима к любой технической, административной и другим типам систем.
Давайте рассуждать от обратного, чтобы выстроить наше путешествие к ИКР.
Какие условия нам необходимо создать для достижения целевого состояния в данном случае? Какие факторы нам могут помешать достичь идеального результата и удержать его постоянство? Что здесь может пойти не так?
1. Обеспечить людям физическую возможность соблюдать новое правило легко и максимально просто (концепт легкой безопасности). Ответ на этот вопрос, очевидно, заключается в необходимости самих поручней, причем исправных, чистых, удобных, функциональных. Значит, сначала надо обеспечить их наличие на всех лестницах, а также их функциональное состояние – исправность, удобство, чистоту. Фиксируем этот пункт. Для реализации потребуется провести аудит (инспекцию и проверку) всех лестниц на наличие и соответствие поручней нашим критериям.
2. Обеспечить физическую возможность легко и максимально комфортно соблюдать новое правило НЕПРЕРЫВНО.
Что может пойти не так и сделать хорошие поручни «нехорошими», нарушив непрерывность? Грязь и повреждения поручней. Чистоту и исправность кто-то должен обеспечивать, проверяя регулярно функциональность поручней по чек-листу и принимая необходимые меры, если найдены недостатки. Например, в цехе по производству минеральной ваты поручни будут постоянно загрязняться пылью от ваты. Вносим и этот момент – кто и когда данным вопросом занимается и по какому чек-листу он должен действовать.
Двигаемся дальше. Что может пойти не так? Человек, ответственный за лестницы, может не выполнить функции должным образом. Этот сценарий приводит нас к мысли о необходимости обучения (что конкретно подразумевается под словосочетанием «чистый и комфортный поручень», как именно следить за ним) и регулярной проверки их исполнительности.
Итак, мы обеспечили наличие поручней везде, где они необходимы, и поддержание их в рабочем состоянии. Что еще нам может помешать? Разумеется, то, что люди не спешат соблюдать правила. Отсюда следует необходимость проведения соответствующего тренинга, который изменит их образ мышления, устранит те мифы, которые есть у нас, связанные с перемещением по лестницам и, соответственно, привычкой держаться за поручень. Например, один из главных мифов звучит как «я успею схватиться, если начну падать».
Рассуждая таким образом дальше, задавая себе вопрос «Что может пойти не так?», мы намечаем последующие точки на нашем маршруте. Сам тренинг должен быть, конечно же, убедительным, что транслируется в необходимость ярких примеров, интересного и позитивного лектора, разнообразие иллюстративного материала, в частности видео. Записываем. И, главное, он должен «расшить» мифы.
Допустим, 90 % обучающихся людей вышли из аудитории с твердым убеждением, что надо идти по лестнице по правилам. Мы можем гарантировать, что они действительно будут соблюдать их с первой же минуты? Нет, поскольку тело пока еще не научилось это делать. Недавно в командировке с одним из сотрудников компании, умным и талантливым парнем, мы проработали вместе три дня над тем, чтобы это закрепилось до автоматизма. До того он постоянно за поручень не держался. Мозг уже все понимает, но, как в спорте, танцах или изобразительном искусстве, нужна репетиция, отработка. Так, чтобы знание и понимание перешли в бессознательный навык. Норма принята, но пока еще не перешла в навык. И люди из нее регулярно вываливаются, на автомате действуя по старым привычкам.
Таким образом, еще один пункт на нашем маршруте состоит в том, чтобы возвращать работников в норму, в новое поведение, в новое действие тела. Он реализуется в виде наставничества. Куратор в течение какого-то времени, обычно это час утром и час вечером, стоит у лестницы и поправляет тех, кто прошел тренинг, но по какой-то причине не взялся за поручень. Как показывает практика, для того чтобы сформировать новую привычку, достаточно от трех до пяти таких корректировок.