Нам нужен мостик между знанием, навыком и их обновлением в оперативной памяти. Эту задачу выполняет инструмент ОРПР (обсуждение рисков перед работой), который используется непосредственно на месте производства работ. Это инструмент коммуникации, в котором обсуждение делается по специальной методике. Проводится обсуждение между всеми членами бригады непосредственно на месте выполнения работы на оборудовании, которое будет в конкретной операции использоваться.
Ответственный за проведение работы, будь то мастер, бригадир или руководитель участка, собирает на месте всех задействованных и проводит опрос по методике «Спрашивай. Слушай. Смотри». Он опрашивает каждого на предмет того, как выполнять ту или иную операцию, что может пойти не так и что необходимо сделать, чтобы риск не реализовался. Он внимательно слушает, что ему отвечают, проверяя тем самым, насколько рабочий владеет темой. И, что не менее важно, он смотрит на то, как рабочий отвечает, насколько он уверен, насколько собран и сконцентрирован, как он вообще себя чувствует.
Ключевое изменение в подходе заключается в том, что руководитель именно спрашивает и слушает, а не сам рассказывает правила выполнения работ. Это переводит всю команду в активное состояние, создает другой уровень коммуникации и согласованности.
Обычно вся процедура занимает 5–10 минут, а при выполнении сложных работ может быть и около 15 минут.
ОРПР проводится перед каждой работой даже в том случае, если оно выполняется каждый день и давно стало рутинным. Для чего это необходимо? Несмотря на то что сама операция, ее этапы и ход исполнения могут быть одинаковыми из смены в смену, окружающие обстоятельства могут измениться. Например, в цехе могут находиться подрядчики, выполняющие ремонт оборудования. Или может поменяться состав бригады за счет прихода новичков, которые пока поверхностно погружены в процесс, в том числе в АБВР. Наконец, кто-то из рабочих может не выспаться или заболеть и потому находиться в расфокусированном состоянии – и это обнаружится через методику 3С – «Спрашивай. Слушай. Смотри».
Инструменты ДОР, АБВР, ОРПР охватывают все моменты управления рисками: выявление, структурирование, отражение в инструкциях и доведение в ежедневном режиме до непосредственных исполнителей работ.
Глава 13Мониторинг безопасного выполнения работ (МБВР)
– Какой у вас процент соответствия выполнения сварочных работ регламенту? На практике, «в поле»? – спрашиваю трех менеджеров предприятия.
Процент соответствия – это соотношение количества требований для безопасной работы, которые мы как компания (отвечаем за организацию процесса) и сам сварщик (выполнение процесса) реально делаем, и тех, которые предусмотрены, но на деле не выполняются.
– Я думаю, 80 %, – говорит один.
– Да ладно тебе, не больше половины, – не соглашается второй.
– Скажете тоже. Я думаю, что 20 % максимум, – сообщает третий.
Разница в ответах неудивительна, особенно если учесть, что процент выполнения не мониторится и не анализируется.
Питеру Друкеру, которого называют «отцом менеджмента», принадлежит меткое высказывание: «Если вы что-то не можете измерить, вы не можете этим управлять». Продолжу эту мысль: и не знаете, какие зоны у вас самые проблемные и откуда в следующий раз может прилететь.
Как на большинстве предприятий соответствие между формальной и неформальной нормами выглядит сейчас?
Да, существует контроль со стороны руководства, которое регулярно ходит по цехам и проверяет соответствие формальной норме в рамках аудитов, инспекций, плановых и внеплановых проверок. Однако, как правило, контроль проводится в общем и целом, по всем работам сразу. Не сконцентрированно, не сфокусированно, а, как говорится, «по площадям». И кто что увидел, тот то заметил и записал. Не увидел – ну что ж поделать.
Такая стратегия напоминает попытку подогреть океан, охватить сразу все – и не получить в итоге ничего. Замеченные отклонения, по которым проведены корректирующие и воспитательные действия, затем всплывают снова, и снова, и снова.
Более того, по ним отсутствует мониторинг эффективности: какой результат дали принятые меры? Сколько было повторных отклонений? В чем их первопричина? Какова динамика отклонений по конкретной работе в конкретном цехе за отчетный период?
Всех этих данных чаще всего в компании нет – их никто не собирает, а если и собирает, то не анализирует. А если анализирует, то не замеряет эффективность корректирующих и превентивных действий.
Получается слепая зона. И в этой зоне что-то происходит, какие-то тревожные явления набирают обороты, но мы их не видим до тех пор, пока не рванет. И когда рвануло, мы даже не понимаем, откуда именно нам прилетело.
АБВР делит производственный процесс на отдельные операции, как мы обсудили в предыдущей главе, регулирует то, как они должны выполняться, и содержит в себе механизмы самопроверки через ОРПР и верификации через обратную связь от каждого работника. Однако нам нужен еще один инструмент «сверху», который бы системно оценивал уровень исполнения АБВР: насколько то, как происходят операции в действительности, соответствует норме.
При этом желательно знать не столько ответ на вопрос, соответствует или не соответствует (так почти не бывает), сколько процент соответствия. Грубо говоря, мы хотим узнать, насколько сварочные работы, как пример, соответствуют норме в процентах, измеримо и понятно для всех. Это и будет величина того зазора, о котором мы говорили в начале книги.
Пример упрощенной таблицы соответствия норме.
Кроме того, необходимо, чтобы инструмент содержал в себе и механизмы корреляции, сближая инструкции и реальную практику. Таким методом служит мониторинг безопасного выполнения работ (МБВР).
Философия МБВР исходит ровно из того же постулата, что АБВР и все остальные инструменты, о которых мы говорим: люди ведут себя небезопасно / допускают ошибки, потому что мы помещаем их в соответствующие условия. Эта философия формирует желание дойти до первопричины, по которой происходит отклонение, а не найти нарушителей инструкции и их наказать.
Из практики Tactise мы знаем, что базовых первопричин всего семь. Среди них пробелы в обучении и применении АБВР, невозможность выполнить производственный план с соблюдением инструкций, отсутствие легкой и доступной безопасности и другие. Распознавание источника отклонения позволяет и найти ключ к нему, и сделать это не на персональном – конкретного работника – уровне, а на системном. Внеся изменения в систему, изменив условия выполнения операции, мы тем самым убираем человеческий фактор и страхуемся от повторения риска.
Формат «найти первопричину в системных недостатках» вместо того чтобы «наказать монтажника Петра Олеговича» приводит нас к необходимости поменять всю типичную парадигму общения руководителя и сотрудника (наблюдающего и наблюдаемого в рамках мониторинга). Я намеренно избегаю слов «инспектор» и «инспектируемый», потому что они несут четкую ассоциацию с «преступлением и наказанием». Для парадигмы МБВР больше подходят ассоциации «наставник» и «коллега».
Мы не описываем все коренные причины отклонений и их выявление, но есть хороший способ понять эффективность наших действий для предотвращения происшествий. Представьте, что уволили всех «провинившихся» и наняли новых сотрудников. Уверены ли вы, что через год работы в текущей системе они не повторят ошибок и не попадут в подобные происшествия?
Дата МБВР назначается заранее. Рабочие знают, что в определенный день к ним придет менеджер, который будет наблюдать за их операциями, также заранее определенными, с последующим анализом и выводами.
Предвижу первое сомнение: конечно же, коллектив или отдельный рабочий подготовятся, повторив АБВР и отрепетировав выполнение работ в соответствии с инструкцией. А после мониторинга свернут «потемкинскую деревню» и заживут как прежде.
Практика показала, что подобное сомнение, понятно, не спешит претворяться в жизнь. Причина вовсе не в честности наблюдаемых. Она в том, что, во-первых, нет смысла казаться лучше, чем есть, ведь по итогам МБВР не предусмотрено карательных мер; во-вторых, научиться за короткий срок правильно и безопасно выполнять работу все равно не получится: отсутствие тренировки и отточенных навыков бросается в глаза.
В моей практике на эту тему есть показательный пример.
На одном из предприятий мы попросили бригаду выполнить работу по замене подшипника для проведения МБВР. Осуществлялась, среди прочего, операция по подъему и перемещению краном кожуха электродвигателя. Все действия записывались на видео, которое прислали нам для оценки. Бригада и высшее руководство готовились к мероприятию достаточно длительное время, так как на этом примере предполагалось обучение методике МБВР высшего руководства компании – президента, вице-президентов, правления.
На видео рабочие, которые старались выполнять работу максимально правильно, совершили 40 верных действий и допустили 20 отклонений от АБВР, который они же сами написали и к демонстрации которого готовились. Они выполнили все как привыкли, как сложилось у них в реальной жизни, как запомнили их руки. Написанное примерно на 30 % не совпало с выполненным. Почему? Потому что за короткий срок переучиться сложно, если вообще возможно. И «нарисовать» жителей «потемкинской деревни» у тех, кто хочет «сдать» МБВР и потом забыть, возможности нет, даже если присутствует сильное желание.
Продолжим про мониторинг. Наблюдатель, который проводит мониторинг, обязательно каждый раз объясняет работникам цель своего визита. Во время выполнения работы он наблюдает за тем, как соблюдается АБВР, отмечая на специальном (бумажном или электронном) бланке как все, что соответствует нормам, так и спорные аспекты (где потенциально были отклонения). Это принципиально важный пункт, который также отличает МБВР от обычных инспекций. По итогам мониторинга у наблюдателя есть цифровой показатель соответствия норме. Для чего он нужен? Благодаря ему компания может отслеживать прогресс или регресс по конкретной работе в конкретном подразделении. И таким образом видеть динамику по всем процессам по всей территории, например заводу, и своевременно на нее реагировать. МБВР делает работы прозрачными с точки зрения безопасности, выявляя проблемные зоны еще до того, как деградация нормы доведет до происшествия.