Кто во что горазд. И, наконец, еще одну ошибку можно охарактеризовать словом «разнотык», или отсутствие консистентности в применяемых методиках. Покажу это на примере.
Бригада из трех человек занимается приоритизацией, анализируя риск того, что рабочий может поскользнуться на льду зимой.
«Какова вероятность наступления такого события?» – таким вопросом задаются специалисты.
И отвечают себе: «Высокая».
«А какие могут быть последствия?»
Упавший из-за наледи человек может удариться головой и умереть. Отсюда вывод: раз вероятность высокая, а тяжесть крайне серьезная, то риск получается красный. Что делать? Надо сообщать президенту компании о поскальзываниях.
Этот же риск анализируется другой бригадой.
«Какова вероятность того, что человек поскользнется и умрет?» Низкая. Ведь какие обычно травмы при поскальзывании? Обычно их нет, ну максимум пострадавший ногу подвернет. Значит, какие у нас последствия? Легкие. Отсюда вывод: цвет риска – зеленый.
Видите разницу в вопросах и рассуждении?
Ситуация, при которой команды могут оценивать риски по разным концам спектра матрицы, создает совершенно разные подходы к их устранению. Для того чтобы все привести к единому знаменателю, прописывается детальный алгоритм интерпретации рисков, в том числе и источники статистики по тяжести последствий.
В нашей практике 10 команд, работающих по общим правилам, оценивали один и тот же риск примерно одинаково, с разницей в одну ступень, например красный и оранжевый или зеленый и желтый.
Таким образом, матрица рисков не просто удобный и эффективный способ определить, на что потратить ресурсы в первую очередь. Это, если посмотреть шире, метод делегирования сортировки рисков на места, причем без угрозы того, что в разных подразделениях будут говорить на разных языках. Она устраняет «плюрализм мнений», формат оценки «я мастер, я так вижу» и снимает огромный объем работы с высоких уровней менеджмента. А главное, ресурсы: более серьезные негативные сценарии получают не просто больше денег и срочности, но и основное внимание за счет подключения к анализу значительного количества умных и компетентных людей.
Глава 16Постановка задач для «убийства» рисков
Последний этап работы с рисками – их непосредственная минимизация или устранение, а именно разработка мягких или жестких барьеров, которые позволяют обезопасить менеджеров и рабочих от негативных событий или минимизировать последствия.
Под барьерами здесь понимается не ограждение. Теория барьеров заключается в следующем: между любым риском, любым «что может пойти не так?» и самим происшествием необходимо выстроить систему преград, так называемых барьеров. При этом каждый из них должен быть независим от остальных. Барьер – это организационное или техническое мероприятие, которое защищает нас от реализации нежелательного будущего (риска).
Уточню, что подразумевается под жесткими и мягкими барьерами:
■ мягкий барьер зависит от человека. Его постановка или управление им выполняется работником. Например, это может быть переносное защитное ограждение или срабатывание сигнализации, на которую диспетчер может отреагировать и совершить определенные действия. Или – не совершить;
■ жесткий барьер не зависит от человека. Речь может идти об автоматическом отключении оборудования при превышении какого-то параметра вроде концентрации газа или при нарушении технической целостности процесса в виде утечки вещества и т. д.
После того как мы пропустили все выявленные риски через матрицу или любую другую систему приоритизации, у нас получается три или четыре группы, в зависимости от выбранной градации – красные, желтые и зеленые или те же самые, но с добавлением оранжевого.
■ Красный цвет: риск неприемлем. Необходимы срочные изменения в подходе вплоть до приостановки работ.
■ Оранжевый цвет: серьезность риска также неприемлема. Необходимо усилить / изменить барьеры.
■ Желтый цвет: риск приемлем, но требуются дальнейшие улучшения в сфере безопасности.
■ Зеленый цвет: серьезность фактического риска принимается без изменений. Требуется контроль текущей системы.
По каждому из рисков нам надо принять техническое или организационное решение, выставив мягкий или жесткий барьер или барьеры. У нас есть пять уровней возможного решения, которые ранжируются по эффективности. Эти уровни называются «Иерархия мер управления рисками».
Устранение риска – самый эффективный способ. Он приводит к исчезновению риска как такового. Чаще всего достигается выбором принципиально иного способа выполнения работ. Например, человек взаимодействует с опасным веществом и сталкивается с возможностью получить ожог. Мы меняем технологию таким образом, что это вещество вообще исключается из процесса.
Замещение риска предполагает использование другого оборудования или вещества: одну кислоту заменяем другой, менее опасной, не меняя сути процесса.
Технические решения связаны с использованием технических средств, таких как защитные устройства, системы отключения, автоматическое управление процессом.
Под административными решениями понимается обучение и регламентирование, различные бюрократические процедуры.
Средства индивидуальной защиты (СИЗ). Они являются самыми неэффективными мерами. Они ничего не делают с точки зрения минимизации риска, а лишь уменьшают последствия его реализации.
Мы берем риск, выявляем причины его возникновения и дальше начинаем думать сверху иерархии мер. Можем ли мы его устранить полностью, то есть применить решение первого уровня? Если нет, то есть ли возможность его заместить? И так далее, вниз по иерархии мер контроля.
Для красных и оранжевых рисков мы обязаны найти способы не ниже третьего уровня – технических барьеров. Это некое ограничение, которое мы специально вносим в систему. В международной практике для формирования системы таких барьеров, а также для того, чтобы получать реальную наглядную картину, и не в последнюю очередь как инструмент обоснования риска и мероприятий перед руководством используется так называемая диаграмма «бабочка» (в некоторых вариантах – диаграмма «галстук-бабочка» или Bow-Tie). Свое название она получила из-за схожести с этим видом галстука.
«Бабочка» – достаточно простая, но эффективная схема разработки мероприятий для предотвращения происшествий.
В центре диаграммы находится происшествие – например, выход высокого давления за параметры, предусмотренные технологическим процессом.
Слева располагаются мероприятия, которые призваны предотвратить наступление риска: регулярное техобслуживание, работа в соответствии с параметрами, система блокировок, исправные датчики системы управления, процесс обеспечения компетенциями, обучение людей, соответствие процедурам контроля. Если все эти барьеры работают, то происшествие никогда не произойдет.
Однако на практике бывает, что запасное оборудование не закупили, техобслуживание провели не вовремя, давление в системе поднялось. Блокировки отключены, распределенная система управления работает неверно, компетенциям обучить не успели, а систему контроля работ обошли. Все барьеры развалились, и тогда случается происшествие. Теория барьеров говорит о том, что происшествие имело место, это означает, что этому способствовал не один фактор и не два – должна дать сбой вся выстроенная система мероприятий. Эта теория используется и для расследования причин негативных событий, и для проектирования рисков.
Справа от происшествия на диаграмме располагаются барьеры, которые или минимизируют, или сводят к нулю последствия. Например, включение систем пожаротушения, остановка технологического для того, чтобы убрать давление, активирование резервных линий.
Составление «бабочек» для разных видов рисков тренирует барьерное мышление, дает в итоге четкое понимание того, какого формата мероприятия у нас есть и насколько полно они соответствуют конкретному риску. Схема позволяет структурно оценить, насколько текущая защита адекватна задачам, характеру негативного события. Скажем, обсуждая возможное возгорание, понимаем, что у нас мощная система пожаротушения и мощный парк огнетушителей. И казалось бы, этого интуитивно достаточно. Однако, раскладывая все барьеры по «бабочке», мы видим, что наши мероприятия направлены лишь на тушение пожара – и в прямом, и в переносном смысле. Но у нас нет ничего, что помогало бы этот пожар предотвратить. Благодаря наглядности диаграмма помогает менеджерам HSE и руководству, которое не вовлечено ежедневно в обеспечение производственной безопасности, оценить реальную степень защиты от серьезных рисков.
Я рекомендую ввести две практики, которые мы применили в России в одной крупной компании. Один раз в месяц ее руководитель вместе с топ-менеджментом выбирает какой-либо риск и прогоняет его через «бабочку», проводя сессию вопросов и ответов с подчиненными. Уже на стадии подготовки к сессии, как правило, выявляется множество белых пятен, а подключение к обсуждению дополнительных ресурсов, начиная от генерального директора и дальше вниз по вертикали, позволяет найти дополнительные эффективные решения. Например, выясняется, что контроль давления пласта в забое висит на одном специалисте, работу и компетенции которого никто не контролирует. На первый взгляд, ничего сделать с этим нельзя. Однако анализ ситуации с разных сторон помогает увидеть возможности в виде неочевидных источников данных и сигналов, которые могут дать информацию о динамике этого давления и своевременно отследить его выход за критические параметры.
Вторая практика и цель – иметь «бабочки» на все красные риски, а затем и на оранжевые. Это дает план ревизии наших рисков, включая работу по ним через «бабочки».
Алгоритм, который пошагово включает в себя оценку цвета риска, понимание уровня необходимых мероприятий и разработку решений, экономит огромное количество ресурсов и в то же время позволяет убрать первопричину появления риска. Например, конкретный эпизод: в окно крана из-за разрушения отлетела часть стрелы, чуть не задев крановщика. Изначально планировали купить и вставить ни много ни мало бронированные стекла в кабины крановщиков. Однако затем прогнали этот риск через алгоритм. Он оказался желтым. Это значит, что можно обойтись только организационными мероприятиями: проверить все краны, провести их техническое обслуживание, организовать отдельный процесс проверки состояния элементов крана… Что спасло много времени и денег и в то же время устранило возможность повторения инцидента.