В главе 14 мы идем охотиться на риски, изучаем эффективный механизм выявления потенциальных негативных событий. Благодаря ему нам удалось вовлечь в безопасность топ-менеджмент и научить его передавать навык видеть риски своим сотрудникам и коллегам. И в итоге превратить рабочих в своеобразные датчики безопасности, которые отправляют наверх тысячи сигналов о возможных происшествиях. И вам, дорогие друзья, я тоже предложу поучаствовать в охоте, прямо не отходя от книги.
В главе 15 мы расставляем приоритеты. На любом крупном предприятии существует большое количество рисков. Как понять, какими из них заняться в первую очередь? Как потратить миллион и сократить число происшествий вдвое вместо того, чтобы ухнуть 15 миллионов и не добиться ничего?
Представьте, что перед вами лежит карта вашего производства, на которой видно, какие риски на каких участках существуют; какие барьеры мешают этим рискам превратиться в происшествия; какие действия надо предпринять, если происшествие все же состоялось. О такой карте поговорим в главе 16.
Глава 17 посвящена тому, как перестать беспокоиться и начать наконец жить. Секрет спокойного сна заключается в контроле над будущим с помощью реестра рисков и мероприятий.
Есть ряд условий, которые надо выполнять, чтобы то или иное действие заканчивалось с требуемым результатом. Как, например, правильное питание необходимо для успешной карьеры спортсмена, а тренировка памяти для усвоения знаний. Более того, при правильном питании эффект достигается в разы быстрее. Эти условия я называю инфраструктурой трансформации, и им отведена глава 18.
В главе 19 вам будет предложен пример того, как выглядит идеальный рабочий день в цехе, в котором соблюдаются все требования безопасности.
Глава 20 излагает общий типовой пошаговый план внедрения инструментов. Начав с диагностики положения дел с безопасностью на предприятии, мы последовательно через стратегическую сессию движемся к разработке системы обучения, плана коммуникаций и развертыванию инструментов непосредственно на производстве. Я поясняю роль и задачи каждого шага, его особенности и подводные камни, которые встречаются на нашем пути. Получится готовый план действий, который сократит затраты вашего времени и число ошибок.
Наконец, завершающая книгу глава 21 рассказывает о технологической безопасности. Мы увидим, что для обеспечения хорошего самочувствия станков, машин и конвейеров подходят те же методы, которые применяются и в отношении людей. И обсудим также различия между технологической и производственной безопасностью, отличия от всего того, о чем мы говорили ранее.
Работая над книгой, мы выбирали между двумя вариантами: взять какой-то один аспект или инструмент безопасности и полностью его расписать. Или же изложить весь риск-ориентированный подход целостно: философию, ключевые инструменты, внедрение. Выбрали второй путь. Получился достаточно увесистый том. Я рекомендую читать постепенно, не спеша. Небольшими порциями, переваривая знания и размышляя над ними, возможно, через проекцию на свою практику и опыт.
Часть 1Почему происходят происшествия
Глава 1Упс…
– Я помню каждый несчастный случай на своем производстве, – как-то поделилась со мной генеральный директор одной из крупнейших российских компаний. – В том числе и среди подрядчиков. Я чувствую, что на всех наших успехах и на моих личных достижениях есть кровь этих людей. Да, я прекрасно понимаю, что в этом нет моей прямой вины и что смертей сложно избежать, когда имеешь дело с опасным производством, но это понимание, к сожалению, не дает облегчения.
Это горькое признание не стало для меня откровением – оно лишь подтвердило многолетние наблюдения и собственный опыт.
Каждый фатальный эпизод оставляет рубец на сердце руководителя, который отвечает за производство. Как бы сильно он ни старался спрятать чувства и эмоции. Сколь бы суровым или даже черствым он ни казался, каким бы жестким ни хотел выглядеть. Все они носят маски: так у нас принято – прятать эмоции и боль. Но им не все равно.
Никому не все равно.
Все руководители делают это – переживают эмоциональное потрясение. Сочувствия не испытывают лишь абсолютно лишенные эмпатии люди. Но на высоких уровнях управления вы их не встретите. Эмпатия – необходимое качество для того, чтобы управлять людьми, без него подняться по карьерной лестнице невозможно.
Серьезный эмоциональный ущерб является лишь одним из последствий пробелов в производственной безопасности. К сожалению, ее значение недооценивается многими российскими топ-менеджерами. Эмоции принято прятать, о плохом предпочитают не думать, не то что говорить. Поэтому для них безопасность производства существует в каком-то параллельном пространстве, которое идет рядом, но только витиевато пересекается с тем, чего от них ждут. Того, что якобы должно волновать руководителя на самом деле, – показателей эффективности производства. Объема добычи, выполненных работ, произведенной продукции, роста прибыли, сокращения затрат – и прочего, что является сферой его ответственности. Этот груз и так достаточно значителен, неудивительно, что мало кому хочется дополнительно его увеличивать. Тем более что многие руководители искренне убеждены в том, что качественно исправить ситуацию с безопасностью и исключить поломки, аварии и несчастные случаи невозможно. Стало быть, можно стараться их уменьшить, но с частью нужно просто смириться, учтя неизбежные потери.
В вопросах безопасности фатализм ведет к фатальным последствиям – иногда не только для отдельных компаний, но даже для целых отраслей. Крупные катастрофы, подобно пожару на платформе Deepwater Horizon или аварии на АЭС в Чернобыле или Фукусиме, часто затмевают суть дела – они случаются так редко, что, несмотря на колоссальные последствия, часто воспринимаются как абстрактная страшилка, нечто, что происходит на экране телевизора, но не в реальной жизни.
Подавляющее большинство происшествий на производстве редко попадают на первые полосы газет. Но совокупный ущерб, который они наносят, не очень отличается от того, который нанесла техногенная катастрофа в Бхопале или кораблекрушение танкера Exxon Valdez. Вот лишь три примера, иллюстрирующие основные категории потерь, которых можно избежать.
Охотское море. Сергей Михайлович – опытный оператор по добыче нефти и газа с двадцатилетним стажем. И не просто опытный, а профессиональный, внимательный, дисциплинированный. Человек, который строго выполняет инструкции, – явление, которое до поры до времени на объекте встречалось нечасто. Я указываю эти подробности, чтобы вы поняли: то, что произошло, не следствие традиционного подхода «прочитал инструкцию – расписался – и забыл». Или короче: «расписался – и забыл». И даже добросовестный работник может ввергнуть компанию в громадные убытки из-за недостатков в системе управления безопасностью.
С платформы на берег нефть и газ перекачиваются двумя экспортными насосами. Им помогают три бустерных насоса, задача которых состоит в том, чтобы подкачивать добытое сырье к экспортному.
Сергей Михайлович должен выполнить операцию, которая выполняется раз в месяц и которую он, соответственно, за 20 лет делал уже сотни раз: нужно включить один бустерный насос, который стоял в резерве, и выключить другой, действующий, для проведения на нем профилактики или ремонта. Он работает за панелью управления платформой в диспетчерской и приступает к работе. Все идет по плану – руки словно сами собой нажимают кнопки и тумблеры. Включение резервного насоса – сделано. Отключение действующего – готово… В этот момент в диспетчерскую кто-то заходит. Они перекидываются парой фраз по какому-то вопросу. Сергей Михайлович возвращается к работе, но совсем забыл о том, где именно и на чем именно он остановился. И машинально отключает насос, который только что включил. Не помогло даже выскочившее предупреждение системы: «Вы выключаете работающий насос», – на автомате руки действуют быстрее, чем мозг успевает переварить информацию.
Естественно, бустерные насосы останавливаются. Скорость перекачки нефти резко падает, и инфраструктура перестает справляться с объемом, который поступал из скважин. Сразу срабатывает защита емкостей. Автоматика начинает закрывать скважины. Платформа останавливается.
Для добычи нефти необходима последовательная работа сепараторов и компрессоров. Перезапуск платформы со всеми процедурами по настройке оборудования и проверками может занимать несколько часов. В сутки платформа добывает около 50 000 баррелей, каждый из которых стоит ~$80. Точнее – обычно выдает, но не сегодня. Легким движением руки Сергей Михайлович только что нанес компании ущерб от простоя на несколько миллионов долларов.
Но это еще не все. Теперь самое главное – подобные ситуации на платформе стабильно происходили один-два раза в неделю. И да, все тоже говорили: «Ну, ничего не поделаешь, это платформа восемьдесят второго года, здесь всегда будут происшествия». Так что Сергея Михайловича даже не ругали.
Север России. Рудник по добыче полезных ископаемых. Рудоспуск – вертикальная шахта, в которую сбрасывается добытая руда. Она попадает в вагонетки или на конвейер и отправляется на переработку.
Сечение рудоспуска сверху по дизайну перекрыто решеткой, которая отсекает слишком крупные куски породы. Однако из-за решетки постоянно возникают задержки в работе – порода не пролезает в ячейки, надо решетку очищать. Поэтому ее обычно снимают, хотя это запрещено по нормам безопасности.
Благодаря этому приему крупные куски породы не застревают в начале спуска – они делают это дальше по каналу рудоспуска, хоть и реже. И тогда кому-то приходится спускаться и осматривать внутренности через специальные смотровые окна, чтобы найти то место, где образовался затор. И попытаться устранить его при помощи лома, хотя это тоже запрещено. Но так всегда делают.