Даже тогда, когда все биохимические показатели сигнализируют о выраженной активности заболевания и клинически определяются отечность тканей, интенсивный болевой синдром, расстройства опорно-двигательной функции, следует применять дозированную лечебную гимнастику, легкий массаж на фоне приема лекарственных препаратов. Надо применять высокочастотные или сверхвысокочастотные электромагнитные колебания в сочетании с минеральными водами, лечебными грязями, климатотерапевтическими процедурами, двигательной активностью и пр. Все лечебные процедуры назначает только врач, так как их дозировка и локализация воздействий имеют важное значение для достижения высокого профилактического и лечебного эффекта.
Деформирующий остеоартроз и межпозвонковый остеохондроз. Первичная и вторичная профилактика
Долгое время считалось, что дистрофический процесс в суставах (деформирующий остеоартроз), в межпозвонковых сочленениях и дисках (остеохондроз) у значительной части людей развивается после 60 лет, как «естественный» процесс. По мере выявления причин возникновения и ранних признаков этих заболеваний в последние десятилетия установлено, что они возникают значительно раньше — в возрасте 30—35 лет.
Механизм развития остеоартроза и остеохондроза не был ясен и во многом неясен до сих пор, но о существовании этих заболеваний известно давно.
Поражения костей и суставов, в том числе и позвоночника, у людей и животных были установлены в доисторические времена. Деформирующий спондилез как результат остеохондроза был обнаружен у динозавров около 110 млн. лет назад. Исследования древнеегипетских захоронений показали, что древние египтяне страдали болезнью Бехтерева. Она была обнаружена у людей, живших во времена Александра Македонского (IV в. до н. э.).
Материалы раскопок погребений на протяжении VI—XII вв. н. э. позволили доказать древность многих заболеваний опорно-двигательного аппарата, и прежде всего деформирующего остеоартроза крупных суставов и мелких сочленений позвонков, анкилозирующего спондилоартрита, туберкулезных поражений костей и суставов, последствий их переломов и др. Но причины возникновения этих заболеваний и механизмы их развития настолько сложны, что многие вопросы до настоящего времени окончательно не решены. Ясно одно, что в основе развития деформирующего остеоартроза и межпозвонкового остеохондроза лежит дистрофический, а не воспалительный процесс. Как развивается нарушение питания клеточных структур, какие биохимические и морфологические изменения при этом наступают, было не известно. Между тем выяснение этих вопросов имеет большое познавательное значение в целях разработки критериев ранней диагностики и мер первичной и особенно вторичной профилактики.
На разных этапах развития медицинских знаний высказывались неодинаковые представления об этих заболеваниях. Правда, поскольку они обнаруживались у пожилых и тучных женщин, то считалось, что эта болезнь является результатом нарушения обмена веществ. Кроме того, было установлено, что остеоартроз возникает после переломов костей, поэтому полагали, что травма имеет существенное значение в развитии дистрофического процесса. Наряду с этими клиническими фактами было установлено, что межпозвонковый остеохондроз, как и деформирующий остеоартроз, развивается у значительной части пожилых людей — у мужчин и женщин. Отсюда и мнение о том, что эти болезни возникают вследствие изнашивания эпифизарного хряща, покрывающего ту часть кости, которая принимает участие в формировании сустава.
Такое мнение клиницистов оставалось незыблемым на протяжении многих десятилетий нашего века и было распространено среди врачей до настоящего времени. Однако оно базируется больше на эмпирических представлениях, чем на научных доказательствах, поэтому использование современных биохимических, ферментологических, морфологических, гистоферментохимических и цитофотометрических исследований приобрело огромное значение в раскрытии сущности этих заболеваний и решении лечебно-профилактических задач.
Твердо установлено, что развитие дистрофического процесса в хряще протекает длительно. Оно сопряжено со сложными преобразованиями в организме и в одинаковой мере наблюдается у лиц с чрезмерным физическим напряжением и у лиц, страдающих от гипокинезии и занятых интеллектуальным трудом. Конечно, общие пусковые механизмы развития деформирующего остеоартроза и межпозвонкового остеохондроза у лиц указанных профессий вначале различные, а затем характер течения заболеваний становится однообразным, хотя отдельные разнохарактерно действующие компоненты у первой и второй категории людей сохраняются длительное время и по-разному отрицательно на них влияют.
Клинические наблюдения показывают, что у людей, занимающихся физическим трудом, вследствие перенапряжения нервно-мышечной системы, сумочно-связочного аппарата снижается адаптационно-трофическая функция симпатической нервной системы. В результате изменения под влиянием указанных воздействий тонуса и реактивности этой системы она утрачивает способность обеспечивать трофическую функцию организма. Подтверждением этого факта является постепенное развитие клинических признаков дистрофии (истончение кожи и гипотрофия мышц в области суставов и конечностей, ломкость ногтей и выпадение волос, нарушение потоотделения и снижение кожной температуры, появление термоасимметрии), а также результаты биохимических и морфолог. исследований.
У лиц, занимающихся интеллектуальным трудом, в силу психоэмоциональных воздействий и особенно гипокинезии, которая распространяется на все функциональные системы организма (снижение активности сердечной деятельности, перистальтики желудка и кишечника, двигательной и эвакуаторной функций главных пищеварительных желез), а также ослабления скелетных мышц и суставов снижается клеточный метаболизм, развивается жировая дегенерация, в первую очередь синовиальных оболочек, печени, жировых депо (большой и малый сальник, внутренние органы), при этом наступает общее ожирение. Снижение пропульсивной силы сердца в результате ослабления сократительной способности миокарда приводит к венозному застою в конечностях, особенно в сосудистой сети суставов, который отрицательно сказывается на клеточном метаболизме, и в первую очередь на эвакуации метаболитов и накоплении кислых ионов в тканях.
Излишняя масса тела (30—40 кг) при таком ожирении приводит к увеличению нагрузки на суставы, ослаблению тонуса сумочно-связочного аппарата и к развитию нестабильности в отдельных суставах. Возникновение в результате этих изменений микротравматизации суставов отрицательно отражается на биомеханике опорно-двигательного аппарата. Эти дополнительные моменты и нарушения адаптационно-трофической функции нервной системы приобретают важное значение в развитии деформирующего остеоартроза и межпозвонкового остеохондроза.
В начале развития этих заболеваний, наряду с упомянутыми общими показателями нарушения функции симпатической нервной системы, появляются местные признаки нарушений: боли в суставах и мышцах, быстрая утомляемость конечностей, неустойчивость, хруст в суставах, незначительное нарушение их функций, уменьшение выносливости суставов к нагрузке и снижение общей работоспособности.
Результаты рентгенологических исследований суставов свидетельствуют об отсутствии у этих больных каких-либо изменений со стороны хрящевой и костной ткани, и поэтому диагноз указанных заболеваний не ставится. Однако ряд биохимических показателей в сыворотке крови и моче, характерных для нарушения клеточных структур синовиальной оболочки и хряща, сигнализируют о развитии дистрофии в этих тканях, коррелирующей, конечно, с теми клиническими изменениями, речь о которых шла выше.
Каковы же эти показатели и каково их значение в развитии дистрофического процесса в различных тканях суставов?
Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что на раннем этапе развития деформирующего остеоартроза или межпозвонкового остеохондроза, когда отсутствуют рентгенологические изменения, особенно в крупных суставах, уже есть основание считать, что болезнь началась, причем значительно раньше, чем появились скудные клинические симптомы, которые упомянуты выше. Снижение адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы характеризуется, помимо указанных клинических признаков, тем, что уменьшается количество катехоламинов (адреналин, норадреналин и дофамин) в сыворотке крови и в суточной моче. Ослабление гормонального и симпатического звеньев этой системы отрицательно отражается на трофике тканей, на их кровоснабжении и прежде всего на синовиальной оболочке сустава, а она, как известно, является главным источником питания хряща.
Эпифизарный хрящ в силу своих структурных особенностей не имеет ни сосудов, ни нервов, и его питание осуществляется с помощью осмоса и диффузии со стороны как суставной оболочки (синовиальной жидкости), так и капилляров эпифиза кости (за счет сыворотки крови).
Поскольку в результате ухудшения кровоснабжения синовиальной оболочки уменьшается транспорт к клеткам энергетических и пластических материалов и нарушается эвакуация клеточных метаболитов, то прежде всего наступают существенные изменения в жизнедеятельности этой оболочки, в секреторной ее функции.
Для понимания этих процессов кратко остановимся на структуре костной ткани и характеристике происходящих в ней метаболических процессов.
За последние годы изменились наши представления о структуре и функции каждой клетки и, в частности, многочисленных клеток костно-суставного аппарата. Установлено, что клетка представляет собой сложное образование, включающее, помимо ядра и протоплазмы, различные органеллы. К органеллам прежде всего относятся митохондрии — дыхательный аппарат клетки, в котором происходит окисление органического вещества, попавшего в клетку; рибосомы, которые синтезируют с помощью рибонуклеиновой кислоты (РНК) и ферментов различные белки, идущие на строение клетки; лизосомы, содержащие множество ферментов, которые становятся активными в кислой среде, и др. Эти включения, так же как ядро и протоплазма, покрыты клеточной мембраной, на поверхности которой имеется множество рецепторов, строго контролирующих все входы в клетки и выходы из нее, пропускают необходимые для ее жизнедеятельности питательные вещества и выводят промежуточные продукты обмена.