Постепенно вырисовывалась четкая связь между болезнью коронарных артерий, стенокардией и сердечными приступами. Коронарные артерии, как оказалось, чрезвычайно подвержены атеросклерозу — процессу образования твердых жировых отложений на внутренней поверхности кровеносных сосудов. По мере роста эти бляшки закупоривали сосуд, нарушая кровоснабжение сердечной мышцы. Когда закупорка становилась значительной, миокард начинал испытывать кислородное голодание — ишемию, — которое и вызывало стенокардию. Бляшки также могли привести к образованию тромба, а тот, в свою очередь, к настолько сильной закупорке сосудов, что обширная часть миокарда отмирала. Это явление и называется инфарктом миокарда, или сердечным приступом — если страдал слишком большой участок сердечной мышцы, то происходила остановка сердца с последующей смертью, а инфаркты поменьше были, к счастью, не такими губительными.
Херрику ничего не оставалось, как рекомендовать пациентам со стенокардией только медикаментозное лечение. Но он все же сделал пророческое замечание, натолкнувшее в итоге на решение проблемы: «Спасение поврежденного миокарда заключается в обеспечении кровотока через близлежащие кровеносные сосуды, чтобы максимально восстановить его функциональную целостность». На достижение этой, казалось бы, скромной цели хирургии понадобилось более пятидесяти лет.
Так как врачам еще только предстояло прийти к согласию относительно причины стенокардии, первые операции проводились не с целью полного исцеления, а лишь в попытках облегчить неприятные симптомы. В конце девятнадцатого века во Франции некоторое время было популярно мнение, будто многие распространенные заболевания — это следствие каких-то нарушений в нервной системе. В 1899 году физиолог Шарль-Эмиль Франсуа-Франк выдвинул предположение, что стенокардию можно вылечить с помощью симпатэктомии — операции, которая заключалась в рассечении одного из пучков симпатических нервов в позвоночнике. Данная процедура стала распространенным методом лечения широкого спектра заболеваний, в том числе базедовой болезни, эпилепсии, глаукомы и «идиотии» — правда, толку от нее, судя по всему, было мало. Он полагал, что стенокардия является следствием раздражения определенного нерва в основании шеи и его рассечение должно избавить от проблемы.
Никто не пытался проверить эту теорию до 1916 года, пока румын Тома Ионеску не решил попробовать вылечить стенокардию хирургическим путем. Его пациентом стал мужчина тридцати восьми лет, который, помимо своей работы в суде, активно пел в церковном хоре. Последнее, однако, явно не способствовало повышению его морального уровня, поскольку он болел сифилисом, много пил и курил. В больнице Колтеа в Бухаресте ему диагностировали стенокардию, и второго апреля Ионеску провел операцию с использованием местной анестезии, чтобы пациент оставался в сознании. Процедура, которую сам хирург описал как «очень деликатную, но совсем не сложную», заключалась в рассечении крупного нерва в основании шеи. Когда Ионеску подцепил нерв, чтобы отсоединить его от позвоночника, пациент вскрикнул, сказав, что почувствовал «электрические вибрации», пробегающие по пальцам его левой руки. Вскоре он поправился и уже через несколько дней отправился домой.
В суматохе военных лет Ионеску потерял связь с этим своим пациентом, и ему пришлось смириться, что он, возможно, так никогда и не узнает, помогла ли ему операция или нет. Однако, к несказанной радости хирурга, четыре года спустя мужчина объявился, чтобы поблагодарить врача за избавление от неприятных симптомов. Он сообщил, что больше не испытывал болей и вернулся на работу. Причем отказываться от своих вредных привычек он тоже не стал: «Я даже не разорвал дружеские отношения с Дионисом, — признался он Ионеску, — в моей работе без этого никуда».
Рассечение нерва — симпатэктомию — впоследствии стали делать в нескольких больницах в Америке и Европе, а два хирурга из Сан-Франциско, Уолтер Коффи и Филип Браун, рассказывали о своих «выдающихся успехах» в лечении стенокардии с помощью этой несложной процедуры. Сейчас, однако, большинство специалистов сходится во мнении, что врачи лечили лишь симптомы, а не причину болезни: пациент чувствовал себя гораздо лучше после рассечения нерва, так как болевые сигналы попросту не доходили до мозга, однако лечению основного заболевания это никак не способствовало[23]. Исследователи стали заниматься поиском более эффективной операции.
В 1930-х годах не менее успешные результаты давала другая операция, которая, как и симпатэктомия, тоже никак не затрагивала коронарные артерии. Она состояла лишь в вырезании расположенной в основании шеи щитовидной железы, которая, помимо прочего, управляет скоростью обмена веществ в организме. Хирурги обратили внимание, что у пациентов-сердечников с повышенной активностью щитовидной железы после ее удаления зачастую происходило улучшение связанных с сердцем симптомов. Удаление щитовидной железы приводило к замедлению обмена веществ, что, в свою очередь, снижало потребность сердечной мышцы в кислороде. Это натолкнуло Эллиота Катлера, пионера хирургии митрального клапана, на мысль о том, что данная методика может помочь и пациентам с больным сердцем, у которых при этом не было проблем с щитовидной железой.
Первая пробная операция прошла в июне 1932 года в больнице Питера Бента Бригхэма в Бостоне. Проводил ее коллега Катлера Джон Хоманс — он удалил значительную часть щитовидной железы маляру пятидесяти трех лет, который страдал от прогрессирующей стенокардии. Когда несколько недель спустя его выписали из больницы, он по-прежнему иногда испытывал приступы стенокардии, но они стали более редкими. Эти и другие обнадеживающие факты подтолкнули Катлера попробовать более радикальную процедуру — полную тиреоидэктомию, подразумевающую удаление щитовидной железы целиком. Эта процедура в большинстве случаев давала хороший результат, и ряд хирургов взяли ее на вооружение в качестве предпочтительного способа лечения пациентов с тяжелой стенокардией. Вместе с тем они отдавали себе отчет, что уходят от главной проблемы — нарушения кровоснабжения сердечной мышцы. Пока Катлер вместе с коллегами активно оперировал в Бостоне, удаляя щитовидные железы, Клод Бек в своей лаборатории в Кливленде разрабатывал способ прямого воздействия на основную проблему.
Интерес к операциям на сердце возник у Бека за четверть столетия до того, как он в 1947 году стал первым в истории человеком, применившим дефибриллятор. В начале 1920-х годов он начал серию, состоящую из более чем 1200 экспериментальных операций на сердце, поставив перед собой задачу реваскуляризации миокарда — восстановления искусственным путем кровотока сердечной мышцы. Переломным моментом в его деятельности стало случайное наблюдение, сделанное десять лет спустя, в ноябре 1934 года, во время очередной операции. Его пациент перенес сердечный приступ, вследствие чего на миокарде образовался большой участок омертвевшей ткани, которую Бек намеревался удалить. Часть сформировавшейся рубцовой ткани приросла к околосердечной сумке, и когда Бек попытался ее отрезать, оттуда очень живо потекла кровь. Это его удивило: когда внутри организма формируется рубцовая ткань, она часто склеивает расположенные поблизости здоровые ткани организма, однако Бек никогда не слышал о том, чтобы этот процесс приводил еще и к формированию новых кровеносных сосудов. Он поговорил со своим коллегой, патологом Аланом Морицем, и тот сказал ему, что наблюдал подобное явление у четырех пациентов со сращением перикарда. Мориц хотел понять, как эти новые кровеносные сосуды были связаны с остальной кровеносной системой организма, и ввел в них раствор черного красителя на основе сажи, чтобы посмотреть, куда потечет кровь дальше. К его удивлению, она распространилась по всему миокарду: произошла инфильтрация сердечной мышцы новыми кровеносными сосудами, подобно тому, как пронизывают влажную почву корни растения. Заинтригованный услышанным, Бек задумался о том, можно ли запустить этот процесс намеренно и тем самым научиться восстанавливать кровоснабжение сердца.
После многочисленных экспериментов на собаках Бек обратил внимание на одну многообещающую процедуру. К началу 1935 года он был уже готов опробовать ее на человеке, и в феврале нашелся идеальный кандидат для операции — Джозеф Крчмарж, бывший шахтер-угольщик сорока восьми лет из Огайо. Пятью годами ранее он начал страдать от стенокардии, которая вынудила его заняться менее тяжелой работой на ферме. Приступы стали настолько сильными, что теперь он был не в состоянии встать кровати и все время чувствовал приближающуюся смерть. Находясь в отчаянии, он охотно согласился на операцию, хотя Бек честно предупредил его, что шансы на успех составляют «один к тысяче». Утром 13 февраля пациента доставили в операционную больницы Лейксайд в сопровождении его жены Лоры, настоявшей на том, чтобы присутствовать на операции.
Бек начал с того, что разрезал Джозефу грудную мышцу с левой стороны. Затем он вскрыл околосердечную сумку и обработал ее внутреннюю поверхность напильником, а после принялся соскребать эпикард — защитный слой ткани, покрывающий сердечную мышцу. В ответ сердце начало совершать непредсказуемые сокращения, и Бек был вынужден делать регулярные паузы, чтобы избежать его полного спазма. Закончив, он пришил два участка грудной мышцы вместе со снабжающей их кровью крупной артерией к поверхности сердца и закрыл грудную полость. Хирург рассчитывал, что вскоре между мышечным лоскутом и миокардом появятся новые кровеносные сосуды, обеспечив сердце дополнительным кислородом и тем самым облегчив боли от стенокардии.
Крчмарж провел в больнице еще три месяца, а когда его наконец выписали, Бек написал, что «тревожное выражение сошло с его лица, и он в приподнятом расположении духа». Причем улучшилось не только его настроение: приступы стенокардии прекратились. Единственным побочным эффектом была слабость в левой руке из-за удаления грудной мышцы, что делало его непригодным для физического труда, и хотя Крчмарж прожил еще пятнадцать лет, именно из-за проблемы с рукой его историю нельзя назвать абсолютно счастливой. Лишенный средств к существованию, он не смог найти работу в годы Великой депрессии и вынужден был жить на пособие. Через два года после операции он сказал бравшему у него интервью журналисту, что не уверен, стоило ли оно того. Газеты, конечно, не приминули рассказат