Фавалоро пришел к такому же выводу и даже еще до применения им методики Грина стал ставить сразу несколько сосудистых трансплантатов на разные участки коронарных артерий. Двойное, тройное и даже четверное коронарное шунтирование стало обычным делом, особенно в самых тяжелых случаях. В 2004 году бывший президент США Билл Клинтон стал самым высокопоставленным пациентом, которому сделали четверное коронарное шунтирование, хотя к тому времени его бывший российский коллега Борис Ельцин поднял планку еще выше — ему восемью годами ранее в ходе проведенной под контролем Майкла Дебейки операции поставили сразу пять коронарных шунтов. Но обе эти операции меркнут на фоне индийского бизнесмена по имени Миталай Дока — в 2012 году он стал первым в мире человеком, которому в ходе длившейся более одиннадцати часов операции поставили сразу двенадцать шунтов.
Метод коронарного шунтирования становился популярным феноменально быстро. В 1930 году основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему была острая ревматическая лихорадка, однако двадцать лет спустя эта болезнь стала сдавать позиции: мутация сделала ее менее смертоносной, а антибиотики помогли ее излечить. Одна угроза миновала, однако стала вырисовываться другая. В развитых странах господствовала ишемическая болезнь сердца, чему способствовало распространение курения, а также доступность жирных мясных продуктов. Эта проблема особенно остро встала в США, и в 1971 году только там коронарный шунт поставили более чем двадцати тысячам пациентов. Каждая операция стоила не меньше десяти тысяч долларов (порядка шестидесяти тысяч в пересчете на современные деньги с учетом инфляции), так что бизнес этот был весьма прибыльным — особенно в странах, где счета оплачивало не государство, а страховые компании. Хирурги один за другим покупали себе спортивные автомобили и загородные дома, в то время как скептики начали задаваться вопросом: кому эти операции приносят больше пользы — пациентам или самим врачам? Среди них было и самое громкое имя в кардиохирургии — Кристиан Барнард, предположивший, что если бы эту операцию объявили нелегальной, то как минимум половина кардиохирургов лишилась бы своей работы. Такая же точка зрения фигурировала в статье, напечатанной в 1977 году в одном крупном журнале. В ней говорилось о том, что причиной появления и распространения коронарного шунтирования стало его «возвеличивание» и «продвижение отдельными людьми и целыми учреждениями». Более того, высказывались сомнения по поводу эффективности операции. Так, в ходе одного крупного исследования о результатах первых десяти лет подобных операций был сделан вывод об отсутствии каких-либо доказательств о долгосрочной эффективности операции в лечении стенокардии, а также профилактики сердечных приступов.
Фавалоро эти данные привели в отчаяние, потому что он знал, что они были ошибочными. Помимо этого, была еще целая группа врачей, публично заявлявших о том, что они отказываются верить, будто столь простая процедура способна улучшить функцию сердца, и в своих статьях на эту тему они нисколько не старались скрыть своего предвзятого отношения. И все же основной проблемой были именно данные. Ученые собрали подробную статистику по тысячам пациентов, которым было сделано коронарное шунтирование, однако толку от этих данных не было никакого, пока их нельзя было сравнить с результатами у пациентов, прошедших какое-то другое лечение. Такое сравнение в то время было вовсе невозможно, так как никто еще не проводил клинических исследований с настоящей контрольной группой, от которой можно было бы отталкиваться. Возникла необходимость в проведении рандоминизированных контролируемых исследований (РКИ), и в 1977 году были опубликованы результаты первого из них. Суть этих РКИ заключалась в том, что всех пациентов случайным образом делили на две группы: участникам из одной проводили полноценное коронарное шунтирование, в то время как пациентам из другой назначали самую лучшую на тот момент лекарственную терапию. Это позволяло напрямую сравнить данные о выживаемости и качестве жизни обеих групп. Споры продолжали бушевать до конца десятилетия, впрочем, это никак не повлияло на количество желающих пройти операцию. Затем в 1980 году правительство США созвало комиссию, чтобы проанализировать результаты первых клинических испытаний, проведенных по новому протоколу, и специалисты единогласно вынесли решение в пользу коронарного шунтирования. Они постановили, что операция улучшает качество жизни, уменьшает ишемию миокарда и повышает уровень выживаемости, а также что она стала «значительным шагом вперед в лечении пациентов с болезнями коронарных артерий».
За последние 40 лет основные принципы операции остались практически без изменений, но появились и некоторые нововведения. Многие хирурги с подозрением относились к методу Джорджа Грина, где предлагалось использовать внутреннюю грудную артерию, до тех пор, пока опубликованное в 1986 году исследование не доказало, что такой метод дает лучшие результаты, чем применение одних только венозных имплантатов. В качестве альтернативы подкожной вене брались и другие сосуды, в том числе лучевая артерия предплечья. Дальнейшее развитие методики оказалось несколько неожиданным — ведь хирурги нечасто возвращаются к отвергнутым прежде из-за своей примитивности методам. Большинство первых операций по коронарному шунтированию проводилось без применения аппарата искусственного кровообращения — в нем не было необходимости, так как процедура не подразумевала вскрытия камер сердца. Тем не менее сшивание двух кровеносных сосудов диаметром в миллиметр — дело не из простых, особенно когда они пляшут в такт сердцебиению. Так что большинство хирургов в конце концов все же решило использовать АИК, чтобы оперировать на обездвиженном сердце. Большинство, но не все. Два хирурга из Южной Америки — бразилец Энио Буффоло и аргентинец Федерико Бенетти — предпочитали по возможности обходиться без АИК. Экспериментировать с данной методикой они начали еще в конце 1970-х, однако широкое медицинское сообщество признало ее только почти два десятка лет спустя, когда были обнародованы невероятно хорошие результаты по тысячам пациентов, уровень смертности стал минимальным, и после операции люди жили многие годы. В 1996 году Бенетти пригласили продемонстрировать свою методику и выступить с речью в больнице Джона Рэдклиффа в Оксфорде. Большинство присутствующих считало его идеи нелепыми до тех пор, пока один из его пациентов, прооперированных днем ранее, не вышел на сцену, чтобы поддержать своего хирурга.
Как многие вскоре поняли, аргументы в пользу отказа от аппарата искусственного кровообращения были весьма убедительны. Губительные последствия длительного применения АИК были известны еще с 1980-х годов, а любые меры, способные оградить пациента от нежелательного риска, в медицине всегда приветствовались. Кроме того, отказ от использования дорогостоящих АИК позволил хирургам проводить гораздо больше операций в бедных странах мира — метод Бенетти был с особенным энтузиазмом принят в Азии, где до 95 процентов операций по коронарному шунтированию в наши дни проводятся без АИК. Методика эта пока еще не достигла такой же преобладающей популярности в Европе и США, потому что там по сей день не прекращаются споры относительно того, какой метод все же безопасней. Хотя в ходе недавнего исследования выяснилось, что проведение операции без АИК действительно для многих пациентов предпочтительней.
Как-то утром в конце 2015 года мне довелось посетить в Бристоле операционную Джанни Ангелини, хирурга, сыгравшего одну из решающих ролей в развитии коронарного шунтирования без использования АИК в Великобритании. Его пациентом был мужчина за восемьдесят, у которого в прошлом уже было множество проблем со здоровьем. Вплоть до недавнего времени его бы посчитали слишком старым и больным для такой операции. Когда я прибыл, он уже лежал на операционным столе под наркозом, покрытый хирургическими простынями, из-под которых выглядывали левая нога и участок в центре груди. Пока один хирург вскрывал грудную клетку, с шумом работая электропилой, другой сделал длинный разрез на ноге и принялся освобождать подкожную вену от окружающих ее тканей. Большая часть следующего часа ушла на выполнение очень скрупулезной работы — высвобождение левой грудинной артерии из внутренней стенки грудной полости: воздух наполнился запахом жженой плоти — это первый ассистент Ангелини методично вырезал электрохирургическим скальпелем артерию из ее ложа под грудной клеткой. Каждая боковая ветка артерии, чтобы предотвратить кровотечение, была аккуратно пережата металлическим зажимом. Наконец петля кровеносного сосуда длиной примерно десять сантиметров свободно свисала из грудной клетки. Ее отрезали у нижнего края и пережали — сосудистый трансплантат был готов к использованию. К этому времени вену из ноги тоже успешно достали и наполнили солевым раствором, чтобы сохранить ее в первозданном состоянии до тех пор, пока она не понадобится.
Только теперь Ангелини вскрыл околосердечную сумку, чтобы обнажить сердце. Это был не тот крепкий орган безупречного розового цвета, который мы привыкли видеть на иллюстрациях, а нечто обмякшее, покрытое слоем желтого жира. На публичное обнажение оно отреагировало нерегулярным ритмом. Ангелини — которого коллеги называют просто Проф — принялся внимательно осматривать старое сердце, чтобы определить, в какое именно место коронарного кровообращения подсоединить три сосудистых шунта. Взяв его снизу, он приподнял сердце на несколько сантиметров и изучил его с обратной стороны. После этого на столе закрепили специальный инструмент, называемый стабилизатором. У этого устройства, разработанного самим Ангелини, была металлическая лапка, как у швейной машинки, которая аккуратно придерживала ту часть сердца, на которую наносились швы, сводя к минимуму мешающие работать вибрации сердцебиения. Ангелини сделал небольшой разрез в одной из коронарных артерий и быстрым движением вставил в нее короткую пластиковую трубку, которая поддерживала кровоток, пока он пришивал над ней новый кровеносный сосуд. Для первого шунта использовалась внутренняя грудная артерия, которую хирург подравнял, чтобы обеспечить идеальный стык. До этого момента в операционной царила оживленная атмосфера — персонал делился друг с другом последними больничными сплетнями, — однако теперь воцарилась полная тишина, так как Ан