Когда я захожу в лабораторию катетеризации, предварительно надев тяжелый свинцовый фартук для защиты от рентгеновских лучей, пациент уже лежит на столе. Он будет оставаться в сознании на протяжении всей процедуры — ему лишь дадут успокоительное и мощное обезболивающее, чтобы он ничего не почувствовал. Мне показывают клапан, который собираются имплантировать, — три створки из перикарда коровы, закрепленные внутри складного металлического стента. Обмакнув протез в солевой раствор, его насаживают на баллон-катетер — трубочка, размером и формой напоминающая губную помаду, вытягивается и превращается в длинный и тонкий предмет, похожий скорее уже на карандаш.
Старший кардиолог Бернард Прендергаст уже ввел в бедренную артерию пациента через разрез в паху проволочный направитель, протолкнул его в аорту и подвел к пораженному болезнью аортальному клапану. После этого катетер с его драгоценным грузом нанизывается на проволоку и аккуратно проталкивается в аорту. Он достигает верхней части сосуда, а мы можем наблюдать за его продвижением на одном из больших рентгеновских экранов, расположенных прямо над столом. Мы напряженно смотрим, как металлический стент описывает небольшую кривую, проходит через дугу аорты и потом останавливается прямо над сердцем. Далее следует небольшая пауза — врачам необходимо убедиться, что все готово, — в это время я наблюдаю за силуэтом свернутого клапана на экране: он слегка колеблется в потоке пульсирующей под большим давлением артериальной крови. Убедившись, что катетер расположен точно напротив аортального клапана, доктор Прендергаст нажимает на кнопку, чтобы надуть крошечный зонд. Раздувшись, зонд возвращает металлический стент к его нормальному диаметру, и на рентгеновском экране видно, как он встает на нужное место, плотно закрепившись над желудочком сердца. Секунду-другую пациент выглядит возбужденно, так как находящийся в аорте зонд мешает кровотоку в мозг, но скоро зонд сдувают, и пациент снова успокаивается.
Доктор Прендергаст и его коллеги внимательно смотрят на мониторы, чтобы проверить расположение устройства. Если бы врачи проводили традиционную операцию, то пациенту вырезали бы больной клапан, а потом пришили бы новый. А в ходе ТИАК старый клапан остается на месте, а новый просто размещается внутри его. Вот почему так важно правильно расположить устройство, так как если оно не будет плотно прилегать к фиброзному кольцу клапана, то кровь может подтекать по краям. На экране отчетливо видно, что новый клапан прочно держится на месте и двигается в унисон с сердцем. Убедившись, что все прошло по плану, доктор Прендергаст убирает катетер и сообщает об успешно проведенной процедуре голосом, который, наверное, слышно и на другом берегу реки. Всего через несколько минут после установки нового клапана пациент вынимает руку из-под простыни и протягивает ее для благодарственного рукопожатия кардиологу. На всю процедуру ушло меньше часа.
ТИАК — это самый свежий пример вторжения кардиологов на территорию хирургов, впрочем, согласно мнению многих экспертов, именно так и будет выглядеть будущее. Появившаяся чуть более десяти лет назад процедура уже успела существенным образом повлиять на хирургическую практику: в Германии большая часть операций по замене клапанов сердца — более десяти тысяч в год — проводится именно с использованием катетера, а не скальпеля. В Великобритании этот показатель значительно ниже, так как ТИАК все еще значительно дороже операции — главным образом это связано со стоимостью самого клапана, а она может достигать двадцати тысяч фунтов. Остается надеяться, что, когда производители возместят свои изначальные затраты на исследование и разработку устройства, такой протез станет более доступным — ведь преимуществ у него масса. Первые результаты указывают на то, что по эффективности стенирование ничуть не уступает операции на открытом сердце, к тому же избавляет пациента и врача от многих нежелательных аспектов полноценного хирургического вмешательства: не нужно делать большой разрез на груди, подключать пациента к аппарату искусственного кровообращения, нет длительного периода послеоперационной реабилитации.
Применять протез начали совсем недавно, но сама идея ТИАК была впервые выдвинута более полувека назад. В 1965 году Хайуэл Дэйвис, кардиолог из больницы Гая в Лондоне, размышлял над проблемой регургитации аортального клапана, когда кровь попадает из аорты обратно в сердце. Он хотел придумать какую-то кратковременную терапию для пациентов, чье состояние пока не позволяло проводить операцию, — нечто, что помогло бы им поправиться на несколько дней или недель, пока они не окрепнут для большого хирургического вмешательства. Ему пришла в голову идея устанавливать временное устройство, которое можно было бы вводить через кровеносный сосуд, и он даже разработал модель простого искусственного клапана, напоминающего парашют с коническим куполом. Так как изготовлен он был из ткани, то его можно было складывать и насаживать на катетер: в опытах на животных Дэйвис показал, что устройство можно без труда ввести через бедренную артерию и закрепить в нисходящей дуге аорты. Вводили его «куполом парашюта» вперед, так что текущая в обратном направлении кровь сдерживалась бы его внутренней частью, подобно тому, как ветер раздувает снизу купол настоящего парашюта. Наполнившись кровью, «парашют» раскрывался бы, перекрывая аорту, и не пускал бы кровь течь в обратном направлении.
Это была весьма изобретательная догадка, сделанная в те времена, когда про возможность лечения с помощью катетеров еще почти никто не задумывался, не говоря уже о том, чтобы тестировать подобные методики. Оказалось, однако, что прототип такого «парашюта» провоцирует у подопытных собак формирование тромбов, так что Дэйвис так и не решился испытать его на человеке. Об идее забыли, и прошло еще два десятка лет, прежде чем кто-то еще задумался о чем-то похожем. И это случилось в 1988 году, когда кардиолог-стажер из Дании Хеннинг Рад Андерсон на конференции в Аризоне посетил лекцию на тему стентирования коронарных артерий. Он впервые услышал о данной методике, и ее к тому времени успели применить всего лишь к нескольким десяткам пациентов. Пока Андерсон сидел в зале, у него родилась идея, которую он поначалу отмел как совершенно нелепую: почему бы не сделать стент побольше, не поместить внутрь его протез клапана и не имплантировать его в сердце с помощью катетера? Поразмыслив, он понял, что затея эта была не такой уж и абсурдной, и по возвращении в родной Орхус он сходил к местному мяснику, чтобы купить у него свиных сердец. В тесной комнатушке в подвале больницы с помощью простейших инструментов, купленных в местном строительном магазине, Андерсон сконструировал свой первый экспериментальный прототип. Начал он с того, что вырезал аортальные клапаны из свиных сердец, устанавливал их внутри самодельной металлической стеки, а затем сжимал свое хитроумное приспособление вокруг надувного зонда.
Несколько месяцев спустя Андерсон был уже готов тестировать свое приспособление на животных, и первого мая 1989 года он впервые имплантировал его свинье. Она прекрасно чувствовала себя с протезом, и Андерсон решил, что его коллеги будут в восторге от явного клинического потенциала его работы. Оказалось, однако, что никто не был готов отнестись к его идее всерьез — складывать клапан, а затем раскрывать его внутри сердца казалось слишком экстравагантным предложением, — и Андерсону понадобилось несколько лет, чтобы найти журнал, который согласится опубликовать его исследования. Когда в 1992 году ему это наконец удалось, на его статью практически никто не обратил внимания, и ни одна из крупных биотехнологических компаний не проявила какого-либо интереса к разработке устройства.
Полагая, что толку не будет, Андерсон продал патент на свое устройство и переключился на другой проект. Но интерес к идее имплантации клапана с помощью катетера вдруг разгорелся на рубеже тысячелетий. В 2000 году интервенционный кардиолог из Лондона Филипп Бонхеффер заменил 12-летнему мальчику неисправный клапан легочной артерии клапаном яремной вены коровы, вставленной в стент, который был установлен с помощью баллона-катетера. В статье о проведенной операции Бонхеффер предположил, что с помощью этой методики можно проводить замену и других клапанов сердца, и другой кардиолог, во Франции, уже работал над тем, чтобы проделать то же самое с аортальным клапаном. Ален Крибье уже многие годы занимался разработкой новых способов лечения с использованием катетеров — кстати, именно его компания купила тогда, в 1995 году, патент Андерсона. Крибье не отказался от этой идеи даже после того, как один из потенциальных инвесторов сказал ему, что ТИАК — это «самый нелепый проект, про который он когда-либо слышал». В итоге ему удалось найти необходимые деньги для разработки и долгосрочного тестирования устройства, и к 2000 году у него на руках уже был работающий прототип. Вместо того чтобы использовать целый клапан, вырезанный из мертвого сердца, как это делал Андерсон, Крибье решил создать биопротез: три створки из перикарда коровы, обработанного глутаральдегидом, были закреплены внутри складной трубки из стальной сетки. Прототипы имплантировали овцам, чтобы узнать, насколько они долговечны: после двух с половиной лет, за которые они открылись и закрылись более ста миллионов раз, клапаны по-прежнему идеально работали.
Крибье был готов начать тестировать устройство на людях, но его первым пациентом никак не мог быть человек, которому, в качестве шанса на спасение, была бы показана хирургическая замена клапана — наиболее безопасная и эффективная на тот момент операция. Новая непроверенная процедура была бы для такого пациента чрезмерным риском. В начале 2002 года Крибье представили мужчину пятидесяти семи лет, чей случай был с точки зрения хирургии безнадежным. У него был тяжелейший стеноз аортального клапана, настолько ослабивший его сердце, что с каждым ударом оно перекачивало лишь четверть от нормального объема крови. Помимо этого, кровеносные сосуды рук и ног были изувечены атеросклерозом, а еще он болел хроническим панкреатитом и раком легким. Несколько хирургов отказались его оперировать, и