Седьмого мая 1998 года Ален Карпентье выполнил первую операцию на сердце с участием робота — это был прототип с двумя манипуляторами, способными повторять весь диапазон движений человеческой руки. Операция началась с небольшого разреза на груди пациента с правой стороны — входного отверстия размером всего четыре на шесть сантиметров. После этого включили аппарат искусственного кровообращения и, как только сердце перестало перекачивать кровь, вскрыли его правый желудочек. Потом камеру вместе с роботизированными инструментами ввели в сердце, и Карпентье уселся за компьютерной панелью управления в нескольких метрах от операционного стола. У пациента был крупный дефект межжелудочковой перегородки, а также связанная с ним аневризма перегородки. Когда все это отразилось на мониторе в виде трехмерного изображения, у Карпентье возникло ощущение, будто он оказался внутри сердца и изучает его в непосредственной близости. Он просунул пальцы в реагирующие на малейшие движения кольца управления инструментами. Одна из «рук» робота держала щипцы, вторая — ножницы, иглу или устройство для завязывания узлов по мере надобности. Пока он работал, компьютер непрерывно анализировал его движения, устраняя малейшую дрожь: даже у лучшего хирурга руки время от времени подрагивают. За несколько часов, которые длилась процедура, Карпентье смог вырезать аневризму и закрыть отверстие в перегородке заплаткой из перикарда. Операция прошла как по маслу.
Несколько недель спустя друг и партнер Карпентье Фридрих-Вильгельм Мор воспользовался этой же технологией для проведения сложнейшей операции по восстановлению митрального клапана через три небольших разреза (их еще называют портами) между ребрами пациента. Мор использовал робота с голосовым управлением, способного реагировать на простые речевые команды; он также был способен запоминать строение сердца и автоматически перемещался в нужное положение. Система оказалась настолько эффективной, что Мору удалось выполнить операцию практически в одиночестве, с участием лишь одной операционной медсестры. Таким образом сбылось пророчество, сделанное Карпентье за десять лет до этого. Самую же свою строгую проверку новый хирургический инструмент прошел позже, в тот год, когда Мор и Карпентье продемонстрировали, что с помощью роботизированных систем можно проводить даже аортокоронарное шунтирование (АКШ) — особенно кропотливую процедуру.
Результаты первых АКШ, выполненных с помощью роботов, были превосходными, однако вскоре стали высказываться сомнения по поводу способности машин зашивать крошечные коронарные артерии с такой же точностью, как это может сделать человек. Стали разрабатываться устройства для ускорения процедуры: вместо швов края кровеносных сосудов скреплялись крошечными металлическими зажимами наподобие скоб. Эта процедура по-прежнему является новой, однако последние исследования говорят, что, во всяком случае, в краткосрочной и среднесрочной перспективах роботизированная хирургия дает результаты не хуже, чем старый добрый метод наложения швов вручную. Точно так же результаты тысяч проведенных операций по восстановлению митрального клапана оказались не хуже вмешательств, выполняемых без помощи машин. Пациенты, проходящие через роботизированные операции, как правило, меньше времени остаются в больнице, раньше возвращаются к работе и испытывают меньше боли.
Так неужели роботы — это будущее кардиохирургии? К сожалению, скорее всего, нет. Когда хирурги берут на вооружение новые методы, самый главный вопрос, который неизбежно возникает: спасет ли новая операция больше жизней, чем уже существующая? Роботизированная хирургия, может, и позволяет пациентам проводить меньше времени в больничной палате, однако обычные хирурги ничуть не хуже справляются с задачей не дать своим пациентам умереть. Существуют и другие преграды для повсеместного распространения данной методики: на покупку и обслуживание роботов необходимы огромные, порой неподъемные, суммы денег; хирургам необходимо проходить дополнительную подготовку, чтобы набраться опыта в их использовании; и операции с участием робота занимают больше времени. Один хирург высказался по этому поводу следующим образом: «Кардиологи использовали инновации, чтобы упростить себе работу. Мы же умудрились свою работу только усложнить». Робот-хирург сможет вытеснить человека лишь тогда, когда сумеет качественней выполнять его работу.
Стремление свести к минимуму негативные последствия операции путем использования методов наименьшего вмешательства привело некоторых хирургов к рассмотрению другой, несколько сбивающей с толку, возможности. В октябре 1998-го врачи из больницы Гювен в столице Турции Анкаре начали проводить операции на сердце, во время которых пациенты оставались полностью в сознании. Вместо общей анестезии им делали уколы в спинной мозг для потери чувствительности всей грудной клетки, и хирург проводил аортокоронарное шунтирование прямо на бьющемся сердце. Подобный шаг в прошлое медицины был обоснован двумя причинами: желанием исключить связанные с общей анестезией риски, а также возможностью постоянного контроля неврологического состояния пациента, что было весьма полезно для выявления редких, но при этом крайне опасных осложнений.
На сегодняшний день один из самых отважных новаторов в кардиохирургии, который делает операции на пациентах, находящихся в сознании, — это Вивек Джавали из Института сердца Вокхард в Бангалоре. В 2004 году он начал проводить ряд процедур, в том числе аортокоронарное шунтирование, замену клапанов и операции на открытом сердце по исправлению врожденных патологий, без применения общей анестезии и аппарата искусственной вентиляции легких. У нескольких из его пациентов было замечено явление, прежде неизвестное медицине: после подсоединения к аппарату искусственного кровообращения они внезапно — без какой-либо видимой причины — переставали дышать. При обычных обстоятельствах эта ситуация потребовала бы экстренных мер, однако их кровь насыщалась кислородом механическим путем, так что причин для паники не было.
Кардиологическая операция на человеке в сознании — это, пожалуй, самые сильные впечатления, которые только можно испытать. Только представьте себя хотя бы на минуту на месте пациента. Вы лежите на операционном столе, вы полностью в сознании. Вам распиливают грудину, чтобы обнажить ваши внутренние органы, — к счастью, кто-то предусмотрительно повесил перед вашим лицом простыню, чтобы вы ненароком не увидели собственное сердце и легкие. Хирург не просто останавливает ваше сердце, но разрезает его и начинает щипцами и иглой копаться внутри. При этом вы отвечаете на вопросы медсестры и, что, пожалуй, самое странное, можете не дышать. Ощущения невероятные — вас переполняет чувство свободы, словно вы во сне попали под воду, но при этом не тонете. Мысль о том, что с вами может такое случиться, может показаться вам неприятной и даже отталкивающей, однако большинство прошедших через это пациентов сообщают, что после процедуры у них не осталось каких-то нехороших воспоминаний, да и дискомфорта они никакого не почувствовали.
Кардиохирургия на пациентах в сознании — интригующая область медицины, за разработку и практику которой с энтузиазмом взялись в нескольких центрах в Индии, Китае и Японии, однако применять такой подход можно лишь к небольшой группе пациентов — тем, кому общая анестезия противопоказана. Подобно лапароскопической и роботизированной хирургии, эта методика является скорее привлекающей внимание инновацией, чем революцией в медицине. На самом деле большинство последних нововведений в кардиохирургии попадает именно в эту категорию, и на горизонте пока нет ничего более радикального и нового, не предвидится пока никакого прорыва, который можно было бы сравнить с ТИАК. Поразительно, насколько по-разному высказываются интервенционные кардиологи и кардиохирурги, размышляя о будущем своей специальности. Кардиологи переполнены энтузиазмом и, обгоняя события, объясняют перспективы развития процедур с использованием катетера в ближайшие годы. Хирургам же мало что есть сказать, и высказываются они на эту тему без особого энтузиазма: многие сходятся во мнении, что потенциал для инноваций практически исчерпан. Теперь в их распоряжении имеется проверенный репертуар операций для лечения всех распространенных болезней сердца. Большинство этих методов настолько эффективно, что нет почти никакой необходимости в разработке новых. Вместо этого все усилия направлены на усовершенствование уже существующих методов, чтобы еще больше снизить уровень смертности и вероятности развития осложнений.
Профессиональные спортсмены любят говорить, что если добиваться незначительных улучшений в нескольких различных областях, то в сумме они дадут большое преимущество над соперником. Этот подход впервые был предложен, а затем популяризирован Дэйвом Брейлсфордом, тренером, под чьим руководством британская сборная по трековому велоспорту лидировала на всех Олимпийских играх начиная с 2008 года. Нацелившись улучшить показатели спортсменов, Брейлсфорд изучил все возможные аспекты их жизни, начиная от аэродинамики посадки велосипедистов и заканчивая матрасами, на которых они спали, — он даже привел хирурга, чтобы тот научил их правильно мыть руки с целью защиты от инфекций. Кардиохирургия сейчас движется по похожему пути, стараясь добиться лучших результатов за счет относительно небольших усовершенствований методик проведения операций, используемой анестезии и других препаратов, а также послеоперационного ухода. Полвека назад в типичной научной статье описывалась какая-то новаторская операция с приведением иллюстраций и изложением одного-двух клинических случаев. В наши дни эта статья напоминает скорее, отчет со статистическим анализом огромного массива данных. Это очень важная работа, однако написана она так, что дух от нее особо не захватывает.
Но все же было бы неправильно полагать, что инновациям пришел конец. Большинство самых волнующих современных исследований сосредоточено на величайшем и фундаментальном вопросе кардиологии: что может сделать хирург с сердцем, которое отказывается работать? Кристиан Барнард думал, что нашел ответ, — вот уже больше полувека пересадка сердца остается золотым стандартом лечения пациентов с необратимой сердечной недостаточностью, когда лекарства уже бессильны. Это отличная операция — средняя продолжительность жизни пациентов с донорским сердцем на данный момент составляет пятнадцать лет. Вместе с тем она никогда не станет панацеей, как многие это пророчили, потому что донорских органов просто-напросто не х