ватает на всех. В 2007 году в очереди на пересадку сердца в Великобритании было 88 человек — к 2016-му их количество увеличилось до 249, хотя число проводимых операций с тех пор значительно возросло. До получения нового органа доживает менее половины ожидающих своей очереди пациентов, а некоторым приходится проводить по году и более в отделении интенсивной терапии, пока наконец их не прооперируют. Нехватка донорских сердец — острая проблема, с которой мало что можно поделать: молодых здоровых людей теперь погибает меньше, чем раньше, впрочем, об этом вряд ли стоит сожалеть.
Из-за катастрофической нехватки доступных для пересадки органов хирурги были вынуждены начать мыслить нестандартно и ломать шаблоны. Одной из новых стратегий были попытки использовать органы так называемых «пограничных» доноров — людей в возрасте за пятьдесят или с симптомами каких-то неизлечимых болезней. В 1970-х большинство донорских сердец поступало от жертв аварий — это были, как правило, молодые люди в возрасте двадцати или двадцати с небольшим лет. Теперь в крупном европейском центре трансплантологии средний возраст донора составляет примерно пятьдесят пять лет, и хирурги регулярно пересаживают сердца, донорам которых было уже за шестьдесят. Одно из решений проблемы — использование специальной технологии длительного хранения донорского сердца, позволяющей перевозить его на большие расстояния. Традиционный способ заключается в том, что сердце в течение нескольких минут после того, как оно перестает биться, помещают в лед — это позволяет сохранить его ткани живыми вплоть до четырех часов. В 2006 году на рынке появилось новое устройство под названием Organ Care System — портативный насос-оксигенатор размером с небольшой чемоданчик, предназначенный, чтобы прогонять через сердце теплую кровь в процессе транспортировки. Прозванное «сердцем в коробке» устройство было в 2011 году взято на вооружение больницей Гарфилда для транспортировки донорских органов из отдаленных регионов — оно позволяло сердцу продолжать биться, получая кровь, более восьми часов, а этого было достаточно, чтобы перевозить его между двумя любыми точками на Британских островах.
Отчаяние по поводу донорских сердец подтолкнуло хирургов также к тому, чтобы поставить под вопрос одну из самых старых догм трансплантологии. На протяжении многих лет единственными подходящими донорами было принято считать пациентов с диагностированной смертью мозга при том, что сердце их все еще билось. В случае остановки ишемия (прекращение кровоснабжения) за считаные минуты привела бы ткани сердца к необратимым повреждениям. Так считалось повсеместно, пока в 2006 году хирург-трансплантолог из больницы Папворт Стивен Лардж не убедил всех, наглядно продемонстрировав, что остановившееся сердце можно на самом деле перезапустить, и тогда оно продолжит работать целых сорок минут после того, как пациент умер. Это открытие расширило круг потенциальных доноров, но заодно породило и ряд новых непростых вопросов этического характера: по каким критериям должна констатироваться смерть? Как быстро после остановки сердце можно вырезать? И как успеть получить разрешение у родственников в то короткое «окно» времени, в течение которого орган будет оставаться пригодным для пересадки? Только после подробного обсуждения этих вопросов и согласования нового протокола новый подход получил применение в клинической практике.
Первая современная трансплантация с применением органа, изъятого у пациента с остановившимся сердцем, была проведена в середине 2014 года хирургами из больницы Святого Винсента в австралийском Сиднее[34]. Сердце было взято у донора, отключенного по просьбе семьи от приборов искусственного жизнеобеспечения. Через полчаса после остановки сердце подключили к устройству Organ Care System. В него начала поступать новая кровь, и когда кислород достиг миокарда, сердце снова забилось и продолжало биться на протяжении всей четырехчасовой перевозки до Сиднея. Здесь его трансплантировали в грудь Мишель Грибилар — женщины 57 лет, безнадежно больной врожденной сердечной недостаточностью. Менее месяца спустя ее уже выписали домой, и вскоре она могла проходить большие расстояния, не испытывая усталости.
Этот метод использовался для проведения нескольких пересадок, однако у него есть некоторые значительные недостатки, в частности, связанные с тем, что для перфузии сердца Organ Care System использует собственную кровь пациента. Проблема в том, что к моменту смерти кровь наполнена всевозможными токсичными веществами, вырабатываемыми организмом в ответ на стресс и перенесенные травмы, а это может привести к повреждению донорского органа. Чтобы обойти эту проблему, Стивен Лардж вместе с коллегами внес изменения в процедуру проведения первой в Европе пересадки остановившегося сердца, которая была сделана в больнице Папворт в феврале 2015 года. После констатации смерти донора сердце перезапустили, не вырезая его из тела, но при этом исключили из кровообращения мозг, чтобы избежать резкого выброса катехоламинов — веществ вроде адреналина, которые захлестывают организм в процессе смерти мозга. Когда сердце удалось стабилизировать, его снова остановили, вырезали из тела и подсоединили к Organ Care System — оно было готово для пересадки. Реципиентом стал бывший боксер шестидесяти лет по имени Хусейн Улюкан. Он поправился, и все было хорошо, но вторая пересадка оказалась еще более успешной. Пациентом стал молодой мужчина, который в двадцать три года умирал от сердечной недостаточности и уже провел два месяца в отделении интенсивной терапии больницы. Через два месяца после пересадки врачи были потрясены, когда получили от своего пациента видео, где тот запечатлел свое «выздоровление». Стивен Лардж был ошарашен: «Помню, как видел этого парня в интенсивной терапии и думал, когда же у него остановится сердце? Через две, три недели? А теперь он участвует в мотокроссе и катается на одной ноге на водных лыжах».
По современным оценкам, использование доноров с остановившимся сердцем может увеличить количество доступных для пересадки органов на целых 20 %. Вместе с тем это решение способно помочь лишь в краткосрочном периоде. К моему удивлению, оказалось, что многие хирурги-трансплантологи с нетерпением ждут, когда же их специализация сойдет на нет. Один из них мне сказал: «Я хочу, чтобы трансплантации сердца в частности и трансплантологии в целом пришел конец. Полагаться на органы умершего человека — это довольно странная позиция. В итоге получается, что мы жалуемся на недостаточное количество смертей!» Андре Симон — хирург, заведующий программой трансплантации сердца в больнице Гарфилда — предположил, что трансплантация продолжит играть определенную роль, но только для ограниченного числа тщательно подобранных пациентов. ВЖС (вспомогательные желудочковые системы) сейчас развиваются с такой скоростью, что, как полагает Андре Симон, в итоге они станут ответом для большинства пациентов, и в один прекрасный день мы сможем наконец увидеть надежное искусственное сердце с неограниченным сроком службы.
И действительно, в данный момент полным ходом идет разработка от начала до конца искусственного сердца нового поколения. На протяжении десятилетий в доступе были лишь модели с пневматическим приводом — довольно громоздкие устройства, навсегда привязывавшие пациентов к портативным компрессорам. ВЖС с крошечными электрическими моторчиками стали хорошей альтернативой, и ряд компаний теперь работает над созданием электрического сердца на основе той же самой технологии. Эти устройства не только гораздо меньше и эффективней пневматических насосов, но еще и отличаются значительно большей долговечностью, так как перекачивающие кровь винты ставятся на магнитной подвеске, благодаря чему не изнашиваются трением. Опыты на животных дали обнадеживающие результаты, однако людям такие устройства имплантированы пока еще не были.
Полностью искусственное сердце, но другого типа, все-таки было недавно опробовано на человеке. Ален Карпентье, почти в 90 лет продолжающий заниматься инновациями, с помощью инженеров из французской авиастроительной компании Airbus разработал пульсирующее устройство с гидравлическим приводом, главная особенность которого — применение биологических материалов наподобие тех, из которых изготавливали протезы клапанов. В отличие от прежних моделей искусственного сердца, эта по своей конструкции повторяет естественную форму органа, а внутренние стенки устройства выстланы коровьим перикардом — эта биологическая ткань гораздо нежнее обращается с эритроцитами, чем применявшиеся ранее полимеры. Кровь проталкивается по организму с помощью мембран, которые пульсируют туда-сюда вслед за меняющимся давлением в силиконовом масле, которое перекачивает электромотор. Это устройство также стало первым аппаратом, автоматически регулирующим собственную скорость работы, — оно умеет определять, находится ли пациент в состоянии покоя или испытывает физические нагрузки. Так как мотор располагается внутри тела, то вместо громоздкого приводного модуля пациенту достаточно носить с собой небольшой аккумулятор. Искусственное сердце Карпентье впервые имплантировали в декабре 2013 года, и даже при том, что первые четыре пациента с тех пор умерли — двое из-за того, что некоторые детали устройства перестали работать, — полученные результаты были весьма обнадеживающими. На данный момент проводится более масштабное клиническое исследование.
Один существенный недостаток искусственного сердца, который по-прежнему вынуждает многих хирургов наотрез отказываться от его применения, — это его цена. Стоимость этих высокоточных устройств начинается от ста тысяч фунтов, и ни одна система здравоохранения в мире — будь то с государственным или частным финансированием — не сможет обеспечить ими всех нуждающихся. Где же тогда искать решение? Некоторые считают, что вылечить сердечную недостаточность помогут не машины, а животные с фермы. Ученые еще десятки лет назад пришли к выводу, что спрос на донорские органы, скорее всего, навечно обречен превышать предложение, и потому начали искать альтернативные источники. В 1960-х годах американский хирург Кейт Римтсма провел несколько успешных пересадок людям почек шимпанзе, и хотя первые попытки Джеймса Харди и Кристиана Барнарда были неудачными, сама идея казалась вполне осуществимой. Если удастся преодолеть определенные трудности, у ксенотрансплантации — пересадки человеку органов других животных — будет одно важнейшее преимущество: теоретически донорских животных можно будет разводить на специальных фермах, таким образом будет найден практически неиссякаемый источник органов для пересадки.