Основные правила лечения
В пожилом возрасте, а у больных деменцией особенно, учитываются определенные условия назначения медикаментов:
Количество медикаментов должно быть минимальным, при этом учитывается тот факт, что польза от назначения должна быть больше, чем риск осложнений.
При выборе средств надо учитывать изменения в организме.
Следить за взаимодействием избранных лекарств с другими медикаментами, витаминами и микроэлементами.
Выбирать наиболее простую схему: регулярное применение небольшого количества средств.
Подбирать средства при появлении нарушений (зрения, двигательных изменений).
Желательно подбирать лекарства и так их раскладывать, чтобы пациент мог их различать.
Объяснять пациентам смысл назначений данных медикаментов.
Люди, участвующие в уходе за больными, должны иметь четкие указания по приему лекарств, желательно в письменном виде.
Следить за побочными действиями препаратов и регистрировать их.
Препараты первого выбора
В настоящее время для лечения деменции используются 4 препарата из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы: донепезил (арисепт, алзепил), галантамина гидробромид (реминил), ривастигмин (экселон), ипидакрин (нейромидин). Их задача — улучшить умственную способность пациента, притормозить развитие заболевания, улучшить активность и качество жизни. Понятно, что эффективность действия медикаментов можно ожидать лишь на первых двух стадиях, но в любом случае этот вопрос решается индивидуально. Отмечено, что у 10–15% пациентов возникают побочные эффекты в виде головокружения, тошноты, рвоты, поноса или нарушения аппетита.
Как уже отмечалось, согласно одной из теорий дефицит нейромедиатора ацетилхолина приводит к развитию заболевания. Названные медикаменты препятствуют его разрушению, способствуя улучшению умственной деятельности. Следует знать, что для достижения лучшей эффективности предстоит подобрать как препарат, так и его дозу. Если это удается, то вскоре у 50–70% пациентов улучшается память и способность осуществлять различные интеллектуальные задачи, реже случаются нарушения поведения, пациент лучше справляется со своими бытовыми обязанностями. Если эффект не удовлетворяет, препарат заменяют на другой представитель этой группы. Со временем удается подобрать средство, которое назначают на длительное время, а при необходимости — пожизненно. Напомним, что следует вести постоянное наблюдение за функцией внутренних органов.
Активно используется препарат «Церепро» (Cerepro), действующим началом которого является альфосцерат холина. Назначаемый при деменции, он способствует борьбе с когнитивными расстройствами.
При сосудистых формах деменции часто назначают классическое средство, давно зарекомендовавшее себя при головных болях, повышенной температуре, ревматизме, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Речь идет об ацетилсалициловой кислоте, или аспирине.
Препараты второго выбора
Существует серия препаратов, успешно используемых в практике терапии пациентов с деменцией. Для их назначения имеются определенные показания. Они назначаются как самостоятельно, так и в комбинации с вышеназванными препаратами. Среди них мемантин, сфера применения которого — болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, сосудистая деменция, болезнь Паркинсона с деменцией.
Вышеназванные препараты способствуют снижению основных симптомов деменции: умственных, поведенческих, психотических и функциональных нарушений. Нередко такое лечение позволяет избежать назначения нейролептиков.
При легких и умеренных нарушениях умственной деятельности в повседневной клинической практике используют ряд препаратов с разной степенью успеха. Это «Гинкго Билоба», витамин Е и другие антиоксиданты, пирацетам, нимодипин, лецитин, статины, селегилин и моклобемид. Однако далеко не все ученые считают доказанной их эффективность. Не подтвердилась также предполагаемая ранее защитная роль при болезни Альцгеймера эстрогенов и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Многие эксперты считают целесообразным курсовое лечение церебролизином. Препарат успешно используют многие годы в неврологической практике. Он способствует естественному восстановлению поврежденной структуры нервной ткани, приводит к улучшению памяти на воспроизведение и запоминание, что способствует нормализации поведения.
При наличии эмоциональных расстройств и изменений в поведении, например, при развитии депрессии, назначают препараты из группы антидепрессантов. Такая необходимость часто возникает в начале болезни Альцгеймера. Их достаточно много, они имеют свои положительные и отрицательные стороны, поэтому их применение оправдано при конкретном подходе к каждому пациенту.
Нередко возникает необходимость назначать нейролептики или антипсихотические препараты, при необходимости — снотворные средства. Они оказывают успокаивающее действие, что позволяет снизить реакцию на внешние стимулы, ослабить напряжение и возбуждение, агрессивность и чувство страха, могут подавлять галлюцинации, бред, автоматизм и прочие симптомы. Чаще всего предпочтение отдается следующим средствам: кветиапин, оланзапин, рисперидон, клозапин.
Мы не станем приводить все препараты, подробно останавливаться на тонкостях их действия, ибо это прерогатива врачей-специалистов. Советуем внимательно следить за тем, как пациенты переносят лечение, чтобы врач мог своевременно корректировать терапию.
Важными принципами лечения пациентов с деменцией является динамическое наблюдение за ними, длительность и непрерывность проводимой терапии. Это позволяет подобрать необходимый препарат, корректировать его дозировку и сроки применения. Нередко в психологической поддержке нуждаются ближайшие родственники пациента или ухаживающие за ним лица.
Исследователи во всем мире продолжают искать препараты, способные оказать серьезную помощь при болезни Альцгеймера и других прогрессирующих деменциях. В настоящее время в стадии разработки находятся десятки методов терапии и фармакологических исследований, направленных на предотвращение разрушения клеток головного мозга.
Важным направлением является разработка подхода, который позволил бы пациентам как можно дольше оставаться независимыми. Изучение болезни показало, что при правильном обучении медицинского персонала прием препаратов пациентами можно сократить наполовину.
Глава 12Немедикаментозные методы терапии деменции
Большинство форм деменции вылечить нельзя, но ряд мер позволяет замедлить снижение умственных способностей человека. Наряду с приемом лекарственных средств, влияющих на мозг и регуляцию биохимических процессов, предлагаются альтернативные способы помощи пациентам.
В последние годы активно высказывается мнение, что фармакологические препараты при деменции следует использовать как вспомогательное средство, а первое место в повседневной практике должны занимать нелекарственные методы лечения.
Опыт показывает, что в практической работе довольно часто используются лекарственные препараты, в том числе нейролептики и седативные средства, как препараты первой очереди, хотя данные об их эффективности, полученные в клинических испытаниях, достаточно скромные, к тому же практически все они обладают широким диапазоном побочных действий. Более того, результаты проведенных исследований показали, что лечение деменции нейролептиками приводит к снижению уровня благополучия и качества жизни и даже может ускорить угасание когнитивных функций.
Интерес к немедикаментозной терапии достаточно высок, хотя до сих пор нет точных доказательств результативности некоторых видов, поэтому необходимо получить дополнительные надежные и достоверные данные, которые подтвердят эффективность этих подходов.
Одним из решающих факторов является реакция пациента на лечение и специалиста (или родственника), проводящего его. Если состояние больного после нескольких сеансов улучшается, есть смысл продолжать выбранный метод. В этом отношении важны доверительные отношения между пациентом и тем, кто проводит лечение.
Широко используются как стандартные, так и альтернативные методы психотерапии. К первым относят тренировку памяти, улучшение способности ориентироваться, пробуждение интереса к действию, двигательную активность, питание, тренировку мочевого пузыря и толстого кишечника, а ко вторым: музыкальную терапию, рисование, танцы, рукоделие, ароматерапию, светолечение, фитотерапию.
Тренировка памяти
Результаты исследований показали, что тренировка памяти улучшает в первую очередь процесс запоминания, но способствует также улучшению таких функций, как:
концентрация внимания;
логическое мышление;
осанка;
двигательная активность;
способность реагировать на новую ситуацию.
Разработано немало методов тренировки памяти. Представляем некоторые из них.
Концентрация
Смысл метода заключается в тренировке способности целенаправленно думать и уметь находить связь между отдельными психическими актами: ощущениями, восприятиями, представлениями и т. п. Упражнения для развития мышления имеют два направления. Первое — тренировка способности концентрации на короткое время с помощью специальных упражнений. Второе — умение поддерживать ее более длительное время, например, при ответе на несколько вопросов. Здесь важно «закладывать» в вопросы решающее (и повторяющееся) для ответа слово, чтобы оно влекло за собой возможность ответить на серию простых вопросов.
Для улучшения ассоциативных связей используются два варианта: «свободные» и «маятниковые» ассоциации. В первом случае дается задание назвать имена, начинающиеся на определенную букву, например «С». Упражнения по второму варианту состоят из различных вопросов, но ключ к ответу лежит в одном слове. Концентрация пациента переключается с одного вопроса на другой, возвращается назад, строятся различные предположения, ответ находится и отбрасывается, пока, наконец, находится связующее звено с решающим словом.