В прошлом многие жители домов престарелых страдали от недоедания или пили недостаточно жидкости. Если ваш родственник живет в доме престарелых, настаивайте на том, чтобы сотрудники регулярно оценивали его питание и лечили возникающие проблемы.
Люди с деменцией теряют вес по тем же самым причинам, что и любые другие люди. Соответственно, если ваш родственник начал терять вес и при этом не сидит на диете, в первую очередь нужно обратиться к врачу. Во многих случаях потеря веса говорит о какой-то излечимой проблеме или болезни, не связанной с деменцией. Не нужно сразу же считать, что это сигнал об общем упадке организма. Врач должен провести тщательное обследование, чтобы найти возможные причины. Может быть, у пациента запор? Или рак, сердечная недостаточность, другие болезни, которые вызывают потерю веса? Страдает ли он от депрессии? Депрессия может приводить к потере веса даже у пациентов с деменцией. Другие возможные причины – плохо пригнанные зубные протезы или боль в зубах и деснах. Потеря веса на самых последних этапах деменции может быть и следствием самой болезни. Тем не менее нужно рассмотреть и все остальные возможные причины.
Если пациент нормально ест, но при этом теряет вес, возможно, дело в том, что он так активен, подвижен и энергичен, что сжигает больше калорий, чем получает. Предлагайте ему питательный перекус между приемами пищи и перед сном. Некоторые врачи считают, что несколько небольших приемов пищи и частые перекусы помогают предотвратить потерю веса из-за излишней активности.
Иногда достаточно организовать человеку спокойную поддерживающую среду, чтобы он стал лучше есть. Возможно, вам придется поэкспериментировать, прежде чем вы найдете оптимальный вариант, который в наибольшей степени стимулирует прием пищи. Убедитесь, что еда вкусная. Предложите своему родственнику его любимые блюда. Предлагайте только по одному блюду за раз и не торопите его. Люди с деменцией нередко едят медленно. Часто предлагайте перекусить. Мягко напоминайте, что нужно есть.
Проблемы с приемом пищи часто встречаются в домах престарелых. Большинство людей едят лучше в составе небольшой группы или за столом, за которым сидит еще один человек, в тихой комнате. Иногда будет лучше, если в доме престарелых оборудуют специальное пространство для нескольких пациентов с деменцией, которое находится достаточно далеко от большой и шумной столовой. Иногда сотрудники дома престарелых слишком торопятся, заставляя пациента поесть; возможно, кому-то из членов семьи удастся успешнее его уговорить. Домашняя еда может быть привлекательнее, чем та, которую делают в местной столовой. Одна женщина, страдавшая деменцией, лучше ела, когда ее гладили по спине во время еды. Другой пациент лучше ел, если за час до приема пищи ему давали небольшую дозу успокоительного.
Можете предложить пациенту, который плохо ест, высококалорийную жидкостную диету на основе препаратов вроде Ensure или Sustacal. Вы можете купить их оптом в аптеках или в дисконт-центрах. Они содержат витамины, минералы, калории и белки, необходимые человеку. Препараты делают с разными вкусами; возможно, ваш родственник предпочтет одни вкусы другим. Предлагайте эти препараты в качестве прохладительного напитка во время приема пищи или «молочного коктейля» между приемами. Прежде чем давать эти препараты пациенту, проконсультируйтесь с врачом.
Иногда люди с деменцией испытывают проблемы с координацией во время глотания и давятся едой. Если пациенту трудно менять выражение лица или он перенес инсульт, то, возможно, у него будут проблемы и с жеванием и глотанием. Если такое произойдет, то очень важно обеспечить, чтобы он не подавился. Не давайте ему ничего, что он может забыть тщательно прожевать – например, маленькие леденцы, орехи, морковь, жвачку, попкорн. Мягкой и густой едой подавиться сложнее. Продукты, которые легко есть, – это, например, мелко нарезанное мясо, яйца всмятку, консервированные фрукты, замороженный йогурт. Другие блюда можно взбить в пюре в блендере. Приправы сделают пюре более привлекательным. Можете смешать жидкую и твердую пищу (например, бульон и картофельное пюре), чтобы глотать было легче.
Выучите маневр Хеймлиха – он может спасти жизнь подавившемуся человеку
Если пациенту трудно глотать, обязательно убедитесь, что он сидит прямо и слегка наклонив голову вперед – ни в коем случае не назад, – когда ест. Поза должна быть похожа на ту, в которой обычно сидят за столом. Поев, он должен остаться в сидячем положении еще 15 минут.
Не кормите человека, который перевозбужден или засыпает.
Такими продуктами, как зерновые хлопья с молоком, легко подавиться. Из-за того, что там сразу две разные текстуры – твердая и жидкая, – некоторые люди не понимают, что им делать: жевать или глотать.
Некоторые жидкости проглотить легче, чем другие. Если пациент давится водой, попробуйте давать ему более густую жидкость, например абрикосовый или томатный сок. Медсестра объяснит вам, что делать в таких случаях.
Первая помощь подавившемуся
Медсестра или сотрудник Красного Креста может обучить вас простой технике спасения подавившегося. Этот навык можно выучить всего за несколько минут. Им должен владеть каждый.
Если человек подавился, но при этом может говорить, кашлять или дышать, не вмешивайтесь. Скажите ему, чтобы продолжал кашлять. Если же он не может говорить, кашлять или дышать (или, может быть, показывает себе на горло или даже начинает синеть), вы обязательно должны ему помочь. Если он сидит или стоит, встаньте позади него и обхватите обеими руками его живот под ребрами. Быстро и сильно потяните руки назад и вверх (по направлению к вам). Если человек лежит, переверните его лицом вверх, приложите обе ладони к животу и резко нажмите. Маневр Хаймлиха выгонит воздух вверх по дыхательным путям, и кусочек еды вылетит, словно пробка из бутылки. (Вы можете попрактиковать правильное положение рук, но ни в коем случае не давите сильно, если человек дышит.)
Люди с деменцией могут перестать есть по самым разным причинам: затруднение глотания из-за апраксии, язва пищевода, сужение пищевода, избыточный прием лекарств. Им может не нравиться предложенная еда, они могут перестать понимать, что это еда, лишиться чувства голода и жажды или сидеть в неудобной позе. У них может быть рак или депрессия – и то, и другое могут заставить человека перестать есть, причем даже на поздних стадиях деменции. Пациенты с деменцией могут перестать есть из-за сопутствующей болезни – и могут снова начать есть, вылечившись. Но у некоторых людей деменция доходит до той стадии, когда они теряют способность жевать или глотать даже самую мягкую пищу.
Обстоятельства у каждого человека бывают свои, но нет никаких доказательств того, что гастростомические трубки продлевают жизнь пациентов с деменцией или снижают риск аспирации или пневмонии
Когда пациент с деменцией серьезно теряет в весе, врач должен провести тщательное медицинское обследование, даже если деменция уже на поздней стадии. А затем, если потерю веса невозможно остановить, перед вами и врачом встает этическая дилемма. Разрешить вставить трубку для кормления в желудок (гастростомию или ЧЭГ) – или позволить пациенту умереть? Для каждого пациента и каждой семьи решение будет разным.
Семье будет полезно обсудить эту проблему еще до ее появления – или сразу после того, как родственник с деменцией начинает терять в весе или испытывать трудности с глотанием. Обязательно нужно обсудить все аспекты решения с врачом, который хорошо знает своего пациента. Нет никаких доказательств того, что гастростомические трубки продлевают жизнь пациентов с деменцией. Нет доказательств и того, что они снижают риск попадания содержимого желудка в легкие или предотвращают аспирационную пневмонию.
Многие врачи считают, что гастростомическая трубка (трубка, проходящая сквозь стенку брюшной полости прямо в желудок) более комфортна для пациентов с деменцией, чем ранее использовавшиеся трубки, которые проходили в желудок через нос и пищевод. Пациенты с меньшей вероятностью пытаются вытащить гастростомические трубки, а менять их нужно реже. ЧЭГ-трубки вставляются изнутри: пациенту делается эндоскопическая операция. Гастроэнтеролог вставляет гибкую трубку с камерой в рот пациенту, проводит ее через пищевод в желудок, а затем выталкивает трубку для кормления через стенку желудка и брюшной полости наружу. Поскольку в животе проделывают отверстие, есть небольшой риск неблагоприятной реакции (например, инфекции). Если пациент с деменцией не в состоянии сам подписать согласие на эту процедуру, подпись придется поставить кому-то другому. Кормление человека через гастростомическую или ЧЭГ-трубку обычно идет несколько часов. Существуют автоматы, которые регулируют скорость поступления пищи, хотя в большинстве случаев для этих целей вполне хватает силы тяжести. Приходящая медсестра может показать вам, как управляться с этой трубкой дома.
Пациенты с деменцией иногда пытаются вытащить ЧЭГ-трубки, и в редких случаях это им даже удается. Мы не знаем, что это значит: им некомфортно, или же они считают, что трубкам здесь не место. Или им просто неспокойно. Людям, которые выдергивают из себя трубки, приходится еще и ограничивать подвижность рук, еще усиливая дискомфорт, но если прикрывать трубку, когда она не используется, риск попытки удалить ее снижается.
Мы очень мало знаем о психологических переживаниях людей с деменцией, которые перестают есть и не получают питание через трубочку, но, судя по нашему клиническому опыту, дискомфорт наблюдается очень редко. Большинство экспертов согласны с тем, что само по себе обезвоживание каким-то образом ослабляет или отключает чувство голода и жажды, но мы не можем быть полностью уверены, что это правда. Возможно, информация, полученная от людей, умирающих по другим причинам, не применима к пациентам с деменцией, но когнитивно-нормальные пациенты, восстановившиеся после тяжелого обезвоживания, не сообщают о дискомфорте из-за жажды. В конце концов вам и вашей семье нужно будет принять решение, которое окажется для вас наиболее комфортным. Если пациент ранее высказывал свои предпочтения письменно или устно, то вы можете руководствоваться его мнением, но в конце концов решение будет принимать член семьи или опекун, который обладает соответствующими полномочиями, если только ранее не было составлено медицинское завещание.