Социальное тревожное расстройство 6B04 характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой, которые постоянно возникают в одной или нескольких социальных ситуациях, таких как социальные взаимодействия (например, разговор), открытость наблюдению (например, еда или питье в присутствии других) или выступление перед другими (например, произнесение речи). Человек обеспокоен тем, что он или она будет действовать таким образом или проявлять симптомы тревоги, которые будут негативно оценены другими.
Соответствующие социальные ситуации постоянно избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой. Симптомы сохраняются в течение, по крайней мере, нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, образовательных или других важных областях функционирования.
Диагностические критерии DSM-5
A. Заметный страх или беспокойство по поводу одной или нескольких социальных ситуаций, в которых человек подвергается возможному контролю со стороны других. Примеры включают социальные взаимодействия (например, ведение беседы, знакомство с незнакомыми людьми), открытость наблюдению (например, во время еды или питья) и публичные выступления (например, произнесение речи перед другими).
Примечание. У детей тревога должна возникать и в среде сверстников, а не только во время взаимодействия со взрослыми.
B. Человек боится, что будет действовать таким образом или обнаружит такие симптомы беспокойства, которые будут негативно оценены (то есть будут унизительными или постыдными и приведут к отвержению или оскорблению окружающими).
C. Социальные ситуации почти всегда вызывают страх или беспокойство.
Примечание. У детей страх или беспокойство могут выражаться в виде плача, истерик, замирания, цепляния, стеснительности или неспособности говорить в социальных ситуациях.
D. Социальные ситуации избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой.
E. Страх или тревога несопоставимы с реальной угрозой, создаваемой социальной ситуацией и социокультурным контекстом.
F. Страх, беспокойство или избегание устойчивы, как правило, длятся 6 месяцев и более.
G. Страх, беспокойство или избегание вызывают клинически значимый стресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.
H. Страх, беспокойство или избегание не связаны с физиологическим воздействием какого-либо вещества (например, наркотиком, лекарством) или другим медицинским фактором.
I. Страх, беспокойство или избегание не лучше объясняются симптомами другого психического расстройства, такими как паническое и дисморфическое расстройство или расстройство аутистического спектра.
J. Если присутствует другое заболевание (например, болезнь Паркинсона, ожирение, обезображивание от ожога или травмы), страх, беспокойство или избегание явно не связаны с ним или чрезмерны.
Укажите, если страх ограничен речью или публичным выступлением.
Дифференциальная диагностика
Некоторые люди боятся оскорбить других или быть в результате отвергнутыми. Обычная застенчивость (то есть социальная сдержанность) является распространенной чертой личности и сама по себе не является патологической. В некоторых обществах застенчивость оценивается даже положительно. Страх оскорбить других, например, испусканием газов или проявлением симптомов тревоги, может быть преобладающим страхом у людей из культур с сильными коллективистскими ориентациями.
Многие люди испытывают страх в публичных ситуациях (например, достаточно распространенным является переживание тревоги по поводу публичного выступления) или обнаруживают застенчивость как черту характера. Социальное тревожное расстройство (СТР) следует диагностировать только в тех случаях, когда человек сообщает о социальном страхе, тревоге и поведении избегания, которые явно превышают по степени выраженности то, что считается нормой для данного культурального контекста, и приводят к значительному дистрессу или нарушениям функционирования.
Иногда беспокойство не может считаться чрезмерным, поскольку оно связано с реальной опасностью (например, запугиванию или издевательствам со стороны других). Тем не менее, люди с социальным тревожным расстройством часто переоценивают негативные последствия социальных ситуаций, и, таким образом, решение о несоразмерности принимается клиницистом.
СТР у детей и подростков отличается от обычных возрастных страхов (например, боязнь незнакомых людей в детстве) тем, что страх и тревожные реакции, как правило, чрезмерны, нарушают функционирование и сохраняются во времени (например, продолжаются дольше 6 месяцев). У детей и подростков с СТР страх или тревога должны возникать в среде сверстников, а не только во время взаимодействия с взрослыми.
Например, подросток, который боится говорить публично, не получит диагноз социального тревожного расстройства, если эта деятельность обычно не встречается в классе и если он не испытывает значительного беспокойства по этому поводу. Однако, если подросток избегает или оставляет учебу из-за симптомов социальной тревоги, в этом случае ставится диагноз СТР.
Пациенты с расстройством аутистического спектра и с СТР могут производить впечатление социально отгороженных. Однако, при расстройстве аутистического спектра имеет место наличие коммуникативной дефицитарности и, как правило, отсутствие интереса к социальным контактам.
Представления о собственной социальной неадекватности, отвержении или неудачах распространены при депрессивных расстройствах и могут сопровождаться поведением избегания публичных ситуаций. Тем не менее, в отличие от СТР эти симптомы возникают почти исключительно во время депрессивного эпизода.
Генерализованное тревожное расстройство отличается от СТР тем, что беспокойство больше сфокусировано на негативных последствиях множества событий повседневной жизни (например, во взаимоотношениях, в учебе), нежели ограничено опасениями, что поведение или внешний вид могут быть негативно оценены в публичных ситуациях.
Паническое расстройство характеризуется повторяющимися, неожиданными, самостоятельно заканчивающимися паническими атаками, которые возникают во многих ситуациях, тогда как панические приступы при СТР ограничены социальными ситуациями. Тем не менее, паническое расстройство и СТР часто сочетаются, и если выполняются диагностические требования обоих расстройств, то могут ставиться оба диагноза.
Страх или тревога при агорафобии концентрируется на надвигающихся, кажущихся опасными последствиях (например, панические приступы, симптомы паники, ограничивающие или ставящие в неудобное положение физические симптомы), которые, как ожидается, произойдут во многих ситуациях, выход из которых может быть затруднен, а помощь недоступна. В отличие от СТР чувство неловкости при агорафобии вторично по отношению к беспокойству по поводу того, что в случае невозможности покинуть помещение или получить помощь, обязательно возникнут симптомы (например, диарея в публичном месте).
Специфическая фобия отличается от СТР тем, что страхи касаются определенных стимулов или ситуаций (высоты, животных, крови, ран), но не социального контекста.
Избирательный мутизм характеризуется неспособностью человека говорить в определенных ситуациях, тогда как при СТР страх и тревога приводят к избеганию многочисленных публичных ситуаций. Если состояние отвечает диагностическим требованиям обоих расстройств, то ставятся два диагноза.
При дисморфическом расстройстве пациенты обеспокоены мнимым физическим дефектом, который часто остается незаметным или незначительным с точки зрения окружающих. Эти лица могут быть озабочены негативными суждениями окружающих об их мнимом дефекте. Тем не менее, в отличие от СТР их озабоченность ограничена тем, как окружающие оценят их мнимый дефект, а не тем, как отнесутся к их поведению или внешности в публичных ситуациях.
Навязчивые тревожные ожидания при обсессивно-компульсивном расстройстве отличаются от фобий подобного содержания способностью все же выполнить определенную функцию (произнести публичную речь, общаться с вышестоящим лицом, работать или принимать пищу в присутствии посторонних, помочиться в общественном туалете и т. п.). Однако отмечается затруднение при попытке выполнения данной функции, вызванное наступающей задержкой вегетативных функций (мочеиспускания, эрекции), слабостью в соответствующих мышцах, напряжением или болью в них.
Пациенты с определенными заболеваниями (например, детский церебральный паралич) могут демонстрировать поведение избегания публичных ситуаций из-за опасений, что окружающие негативно отнесутся к их симптомам (таким как, например, необычные движения).
Человек, опасающийся дрожи рук, может избегать публичного употребления еды или питья; тот, кто боится потливости, старается не махать руками; боящийся покраснеть может избегать публичных выступлений, яркого света или обсуждения интимных тем. Некоторые люди боятся и избегают мочеиспускания в общественных туалетах, когда присутствуют другие люди («синдром застенчивого мочевого пузыря»).
Дополнительный диагноз СТР может быть поставлен только при условии, что состояние отвечает всем диагностическим требованиям, при этом нужно принимать во внимание, что для лиц с визуально заметными проявлениями заболеваний нормально испытывать некоторое беспокойство по поводу того, как окружающие воспримут их симптомы.
Клиника и течение
Пациент с СТР обеспокоен тем, что его будут осуждать как слабого, скучного, нечестного или неприятного, озабоченного, глупого, сумасшедшего, опасного. Он боится, что будет действовать или выглядеть неприемлемым образом или проявлять симптомы беспокойства, такие как покраснение, дрожь, потливость, запинки или взгляд, который будет негативно оцениваться другими.
Степень и тип страха и тревоги в разных случаях могут различаться (например, упреждающее беспокойство и паническая атака). Упреждающее беспокойство может возникать заранее перед предстоящими ситуациями (например, человек волнуется каждый день в течение нескольких недель перед участием в социальном мероприятии, повторяя речь за несколько дней вперед). У детей страх или беспокойство могут выражаться в виде плача, истерик, замирания, цепляния или стеснения в социальных ситуациях.
Избегание может быть простым (например, отказ ходить в школу или на вечеринки) или сложным (например, переписывание текста речи, отвлечение внимания других, ограничение зрительного контакта). Пациенты с СТР могут скорее сообщать об озабоченности физическими симптомами, такими как покраснение от смущения, потливость или дрожание, нежели об опасениях негативной оценки.
В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью показаться смешным, «опозориться» могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми мнимого «изъяна», который больной приписывает себе, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.).
Человек, склонный испытывать чувство малоценности и стыда, боится стать мишенью для насмешек, без реальных оснований чувствует себя на людях униженным и сконфуженным. Появляются сенситивные идеи отношения: пациент приписывает себе недостатки, которые якобы вызывают у окружающих неприязненную оценку, улыбки, насмешки. В присутствии посторонних он смущается, теряется, испытывает внутреннюю скованность, напряжение мышц, дрожь, сердцебиение, потливость, сухость во рту. Нередко у него возникают страх покраснения и боязнь людей, он начинает избегать их. Социофобии с изолированными сенситивными идеями собственной малоценности могут наблюдаться в рамках тревожной депрессии. Сочетание социальных фобий с сенситивными идеями отношения наблюдается при расстройствах шизофренического спектра.
Социальное тревожное расстройство часто сочетается с другими тревожными расстройствами. Пациенты с социальным тревожным расстройством подвергаются большему риску возникновения зависимости от психоактивных веществ, которое может развиться в результате их употребления с целью подавления тревоги в публичных ситуациях.
Средний возраст начала СТР составляет 13 лет, а у 75 % лиц – от 8 до 15 лет. Начало может также произойти в раннем детстве. СТР преобладает у девочек; их родители обычно также отличаются повышенной тревожностью. Подростки, по сравнению с младшими детьми, демонстрируют более широкий спектр страха и избегания, включая ситуацию знакомства.
Ответственность за расстройство связана с взаимодействием специфических для расстройства (например, страха негативной оценки) и неспецифических генетических факторов (например, нейротизма). Факторами риска для СТР являются стрессы и жестокое обращение с детьми. Основные черты, которые предрасполагают людей к социальному тревожному расстройству, включают поведенческое торможение и страх негативной оценки.
Социальное тревожное расстройство приводит к повышению уровня школьного отсева, уменьшению производительности труда, социально-экономического статуса и качества жизни. Социальное тревожное расстройство также препятствует проведению досуга и может приводить к одиночеству.
Пациенты с СТР могут быть неадекватно напористыми или чрезмерно подчиненными или, реже, жестко контролировать разговор. У них может быть чрезмерно строгая осанка или недостаточный зрительный контакт, они могут говорить слишком мягким голосом. Эти люди бывают застенчивыми или замкнутыми, сдержанными в разговорах и мало рассказывают о себе. Они могут долго существовать дома.
Дома ребенок навязчив и требователен по отношению к опекающим лицам. В новых или вынужденных социальных ситуациях он испытывает отчетливый дискомфорт, плачет, молчит или уходит. В незнакомой обстановке ребенок краснеет, говорит шепотом или молчит, пытается прятаться.
Наблюдаются стойкая боязливость и избегающее поведение в социальных ситуациях, в которых ребенок встречается с незнакомыми людьми, в том числе со сверстниками. Он испытывает смущение, замешательство или преувеличенные опасения относительно приемлемости своего поведения в глазах посторонних. Отчетливо нарушаются и снижаются социальные контакты, в том числе со сверстниками. В первую очередь проявляется в сфере активного отдыха и спорта, особенно в подростковом возрасте, когда возрастают требования к навыкам общения.
Дети с высоким поведенческим торможением более восприимчивы к воздействиям окружающей среды, таким как социально тревожное воспитание родителями. Результатом неправильного воспитания или неблагоприятных условий развития ребенка в период с 8 до 12 лет бывает инфантильность. Именно в этом возрасте надо начинать передоверять ребенку ответственность за его поступки.
Инфантильность рождается из уроков, которые родители делают за ребенка. Из шнурков, которые быстрее завязать самой, чем дожидаться, пока их завяжет ребенок. Из невымытой посуды, которую проще вымыть самой, чем заставить дочь. Из желания уберечь ребенка от риска и ошибок, чтобы не беспокоиться лишний раз и не расхлебывать последствия. Из незнания возможностей ребенка и недоверия к нему. Корни инфантильности – и в неуверенности ребенка в себе: «а вдруг не смогу?»; в привычном стремлении следовать решениям и советам авторитетов, чтобы самому не отвечать за последствия; в нежелании обидеть тех, кто предлагает свою заботу.
Психогенное заикание (логоневроз, логофобия) – нарушение течения речи, которое особенно сильно проявляется при общении. Постоянно наблюдаются частые повторы или затягивания звуков, слогов или слов, непроизвольные паузы при разговоре, дезорганизующие речь. Хроническое заикание сопровождается разнообразными тиками.
Психогенное заикание начинается обычно после испуга, под влиянием реакции окружающих дополнительно развивается страх публичной речи (логофобия), который замыкает порочный круг. Дети с логофобией, как и с другими социальными фобиями, склонны к эксгибиционизму, который в данном случае основан на магическом представлении о всемогуществе слов.
При заикании сосуществуют желание и нежелание говорить, проявляется магическое отношение к словам и агрессия против слушателя, происходит смещение вверх функций сфинктеров и сексуализация речи. Одобрение публики как будто успокаивает кастрационную тревогу, однако из-за подавленной садистической тенденции страх кастрации лишь усиливается, и в результате возникает заикание.
У девочек генитальный эксгибиционизм смещается на оральный уровень и заменяет более болезненное переживание чувства неполноценности из-за отсутствия пениса. Язык как орган речи выступает в роли фаллического символа. В этом плане говорение означает потенцию, а молчание – кастрацию.
Оральная эротичность проявляется в заикании в форме речевых амбиций, и тогда пациенты становятся мастерами художественного слова, певцами, ораторами и т. п. Однако глубинный конфликт сохраняется в виде готовности убивать собственные слова как представляющие интроецированные плохие объекты. На анальном уровне говорение означает произнесение «грязных» слов и агрессивное действие против слушателя. Выпалить эти слова и проглотить их аналогично запретной детской игре с фекалиями.
Заикание блокирует опасные тенденции и символически наказывает за них. Оно появляется в присутствии авторитетных фигур, на которые переносятся амбивалентные чувства к родителям. Расстройство укрепляется вторичной выгодой, получаемой от заикания: письменные ответы на уроках, освобождение от устных экзаменов, потакание капризам дома и т. п.