Пациентам с тревожными и фобическими расстройствами помогают анксиолитики и противотревожные антидепрессанты. Регулярный прием анксиолитиков не рекомендуется из-за угрозы привыкания и опасения ухудшения состояния перед их отменой. При большой выраженности тревоги и страхов возможно применение нейролептиков в малых дозировках.
Фитотерапия подростков с паническими атаками
1. Смешать измельченные и высушенные части растений: 20 г корня левзеи, 20 г корня мордовника, 20 г травы льнянки, 20 г травы володушки, 20 г корня цикория, 20 г корня одуванчика, 30 г зверобоя, 30 г корня солодки, 30 г корня валерианы, 10 г плодов можжевельника.
1/3 стакана сбора поместить в 1 л воды, 10 минут варить на тихом огне, после чего перелить в термос, не процеживая, и настаивать 8 часов. Принимать отвар по 100 мл в течение дня. Курс лечения – 4 месяца.
2. Измельчить и подсушить 50 г плодов шиповника, 40 г корня солодки, 30 г корня валерианы, 30 г зверобоя, 20 г корня родиолы розовой, 20 г травы омелы, 20 г корня левзеи, 10 г корня аралии. Способ приготовления и применения такой же, как и в предыдущем сборе.
3. 2 ч. л. высушенной и измельченной травы душицы залить 300 мл кипятка. Настаивать 10 минут, затем процедить. Принимать 4 раза в день по 150 г теплого настоя за 30 минут до еды.
4. 10 г свежей травы душицы измельчить и залить 150 мл 70 %-го этилового спирта. Настаивать 10 дней в темном месте. Настойку принимать по 30 капель 4 раза в течение дня.
5. Смешать в равных количествах цветки календулы и листья ежевики.
1 ст. л. смеси залить 800 мл кипятка. Настаивать в течение 1 часа, затем процедить. Пить по 150 мл после еды 4 раза в день.
6. 2 ч. л. свежей измельченной травы донника залить 500 мл холодной кипяченой воды и тщательно перемешать. Настаивать 4 часа в закрытой крышкой посуде. Употреблять настой 3 раза в день по 150 мл.
7. Измельчить 10 г коры калины и залить 300 мл кипятка. Кипятить на слабом огне 30 минут, потом процедить отвар, если нужно, долить кипяченой воды, чтобы получилось 200 мл в объеме. Полученное средство принимать по 1 ст. л. перед едой 3 раза в день.
8. Измельчить свежую траву пустырника так, чтобы можно было выжать сок с помощью марлевой салфетки. Затем в жмых налить такое же количество воды и еще раз выжать в уже полученный сок. Принимать по 30 капель сока пустырника до еды 4 раза в течение дня.
9. Измельчить 100 г молодых березовых листьев и залить 500 мл кипяченой теплой воды. Настаивать 5 часов, затем процедить полученный настой. Употреблять по 100 мл за 15 минут до еды 3 раза в день.
10. 10 г сухих листьев мелиссы залить 500 мл кипятка, затем настоять 2 часа и процедить. Употреблять 3 раза в день по 2/3 стакана. Если возбуждение очень сильное, можно залить кипятком 1 ст. л. травы, настоять 1 час и выпить.
10. 2 ст. л. мяты перечной залить 1 стаканом кипятка, настоять 2 часа и употреблять по 1 стакану 3 раза в день.
11. Варить 20 г корня валерианы в 500 мл воды в течение 15 минут на слабом огне. При купании в ванне добавить весь отвар в воду.
Психотерапия
Помещение в безопасную больничную обстановку и спасительная близость медперсонала снижает уровень тревоги. В то же время тревожное ожидание ошибки психотерапевта и повышенная чувствительность к недостаточной поддержке с его стороны, особенно перед выпиской из стационара, затрудняет психотерапию.
Состояния беспокойства сопровождаются мышечным напряжением и учащением дыхания, так как для обеспечения предстоящей борьбы или бегства необходимо повысить тонус мышц и уровень кислорода в организме. Повышение тонуса мышц и гипервентиляция, связанные с обычной нагрузкой, могут вызывать состояние тревоги по механизму условного рефлекса. Для улучшения контроля мышечного тонуса и дыхания используются техники мышечной релаксации и дыхательные упражнения. В острых случаях применяют внушения в гипнозе, вырабатывающие спокойное отношение к пугающим объектам и ситуациям. В процессе гипнотерапии и аутогенной тренировки моделируют трудные для пациента ситуации, которые он успешно преодолевает в своем воображении, настраиваясь на уверенное поведение и в реальности.
Пациента приучают справляться с все более пугающими его ситуациями, вначале представляя их, а затем и действуя в условиях подкрепления успешного поведения. Для ликвидации выученной беспомощности проводится тренинг уверенного, самоутверждающего поведения. Корригируют неадаптивные установки, лежащие в основе заниженной самооценки.
Пациенты нуждаются в регулярной поддержке, которая заключается в заинтересованном выслушивании, сочувствии и ободрении. В процессе терапии может выявиться психодинамический материал, с которым следует работать с помощью аналитической техники. В основе панической атаки может лежать страх покинутости и смерти, приступ ярости или сексуальное возбуждение с его возрастанием и разрядкой.
Избегающее поведение позволяет не сталкиваться с пугающими стимулами, а каждый пережитый фобический эпизод действует как впечатляющий урок. Следует постепенно приучить ребенка справляться с все более пугающими его ситуациями, вначале представляя их, а затем и действуя в условиях подкрепления успешного поведения. Для ликвидации выученной беспомощности проводится тренинг уверенного, самоутверждающего поведения. Корригируются неадаптивные установки, лежащие в основе заниженной самооценки. Эффективна также индивидуальная психодинамическая терапия, которая не должна быть ни слишком краткой, ни слишком долгой. В ряде случаев для более интенсивной поддержки и изоляции от патогенной ситуации необходима госпитализация.
Когнитивно-поведенческие методы
Метод классического обусловливания состоит в том, что пугающий объект постепенно связывается с приятными или нейтральными событиями.
Эффект противообусловливания (взаимоисключающего торможения) основан на том, что тревога и релаксация исключают друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений.
Пациент учится замечать свои психофизиологические реакции на пугающий объект (покраснение, дрожание рук, головокружение, одышка), чтобы в дальнейшем иметь возможность работать с зонами мышечного напряжения. Вместо «скрывания» подобных реакций повышается субъективный контроль над ними за счет осознавая и расслабления.
Метод нагнетания взывающих тревогу факторов учитывает, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обусловливания. При наводнении пациент находится в максимально пугающей ситуации до тех пор, пока страх не уйдет. Имплозия (лат. наполнение) заключается в переживании преувеличенно пугающих образов в воображении с помощью терапевта.
При погружении и предотвращении ответных действий пациент сталкивается с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживается от осуществления своих навязчивых действий. Парадоксальные предписания заключаются в указании пациенту сознательно думать с определенными промежутками об определенных навязчивых идеях.
При нейтрализации пациент старается устранить навязчивые мысли с помощью других мыслей и действий, компенсирующих нежелательные мысли.
«Жетонная психотерапия» позволяет научить пациента более адаптивным формам поведения путем применения положительных и отрицательных воздействий. Например, успешное взаимодействие собеседника с пациентом, испытывающим навязчивый страх покраснения, подкрепляется комплиментами в адрес пациента. Достаточным отрицательным воздействием в случае неудачи является отсутствие позитивной реакции терапевта.
Чтобы научить пациента контролировать свои тревожно-фобические и обсессивные симптомы, используется парадоксальная интенция В. Франкла и отрицательное самовнушение по М. Д. Танцюре, когда пациент старается волевым усилием довести симптоматическое поведение до максимума, находясь в расслабленном состоянии и используя чувство юмора; тем самым достигается обратный эффект.
По методу негативного воздействия К. Денлапа пациент купирует навязчивые действия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контролирует подсознательный). Затем пациент под наблюдением терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз подряд.
Прогрессирующая мышечная релаксация Е. Джекобсона основана на учете роли мышечного напряжения в развитии фобических состояний. В ходе тренировок с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп. Тренинг прогрессивной релаксации широко применяется в качестве метода самоконтроля для уменьшения различных симптомов стресса, включая бессонницу, головные боли, мышечное напряжение и гипертонию.
Ослабление значения стимулов, запускающих реакцию страха, достигается с помощью систематической (ступенчатой) десенсибилизации по Дж. Вольпе, когда пациента постепенно сталкивают с все более пугающими объектами. Для эмоциональной сферы действия, совершаемые в реальности и в воображении, примерно равны. В состоянии релаксации тревога подавляется, и рефлекс на прежний фобогенный стимул гасится.
Методика включает три этапа: 1) овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Е. Джекобсона; 2) составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; 3) десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией). Пациент создает в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов и ситуаций – от наименее пугающих до наиболее страшащих. Он остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. В условиях реальной фобогенной ситуации процедура называется градуированной экспозицией.
Оперантные техники подразделяются на формирование, использование символических наград, заключение взаимовыгодных контрактов и управление ситуацией. Операционализация поведения позволяет очень четко определить проблему и осуществить анализ поведения, представив его в виде цепи отдельных операций. Функциональный анализ предполагает отслеживание последовательности событий и осуществляется по трехчленной формуле: предыстория, результирующее поведение, последствия данного поведения.
Формирование состоит из подкрепления изменений небольшими шагами, которые постепенно ведут к намеченной цели. Использование символических наград означает, что для поощрения пациента за успешное поведение используется система баллов. Заключение взаимовыгодных контрактов включает соглашение о принятии необходимых изменений вслед за происшедшими изменениями. Управление ситуацией заключается в использовании или прекращении использования наград и наказаний в зависимости от поведения.
В технике моделирования А. Бандуры терапевт встречается с пугающим объектом или ситуацией, в то время как пациенты с фобиями наблюдают за ним. Терапевт становится некой моделью, показывающей безосновательность страхов клиентов, отсутствие реальной угрозы. Применяются следующие приемы:
1. Пациент в состоянии релаксации закрытых глазах подробно описывает вслух стрессовую ситуацию.
2. Психотерапевт подготавливает альтернативное решение проблемы.
3. Пациент осуществляет дома выборочную пробу переживаний.
4. Достигнутые результаты описываются в дневнике и обсуждаются с психотерапевтом.
5. Пациент заучивает вслух альтернативный диалог, предложенный психотерапевтом.
При моделировании через участие неоднократно моделируют вызывающее страх действие, чтобы пациент увидел свои успешные действия и отсутствие пугающих последствий; вместе с пациентом выполняют все более трудные для него одного задачи; создают условия, повышающие его уверенность в своих силах; постепенно уменьшают поддержку, чтобы пациент убедился в собственных возможностях; остаются в роли наблюдателя (рядом или неподалеку), чтобы он справился с проблемой самостоятельно.
В процессе групповой терапии психолог месте с участниками группы определяет каждому домашние задания и на следующем занятии обсуждает их выполнение. Чтобы контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса, пациентов просят вести дневники, куда они записывают план заданий и их реализацию. Для преодоления страха перед пугающими ситуациями используется ролевой тренинг с привлечением в качества образцов желаемого поведения более успешных пациентов и последующим обменом ролями.
Если, например, страдающий социофобией опасается, что окружающие замечают признаки его волнения, ему можно поручить разливать чай или что-то делать «у всех на виду» в безопасных условиях. Затем он может получить столь важную при таких расстройствах обратную реакцию группы, что помогает развеять многие фантазии этих пациентов о реакции окружающих.
Ассертивный тренинг направлен на выработку умений выдвигать требования, отказываться и критиковать, смело устанавливать контакт, открыто обращать внимание на себя, собственные цели и интересы и позволять себе ошибаться. Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, которое представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от легких к более трудным. Ключевые компоненты методики – моделирование, инструктаж, подкрепление.
Этапы проведения:
1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);
2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);
3) разыгрывание ситуации;
4) моделирование желательного поведения;
5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;
6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» – наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).
Терапевт моделирует адекватное ассертивное поведение, которое клиент затем воспроизводит. Внимание уделяется формированию как невербальных, так и вербальных характеристик экспрессивного поведения (движениям тела, головы, жестам, голосовому тренингу и визуальному контакту). Затем, с целью внедрения поведения в реальную жизнь, терапевт побуждает пациента к ассертивным поступкам в действительности.
Поведенческая терапия такого рода часто проводится в режиме группы, так как члены группы обеспечивают при этом обратную связь, аудитория в тренинге способна быть источником целого спектра моделирующих влияний.
Применяют также функциональные тренировки в «полевых условиях», вначале в сопровождении терапевта или обученного родственника, а затем и самостоятельно. Подобные тренировки повышают уверенность пациента в своих возможностях, снижают риск зависимости от терапевта и улучшают взаимоотношения в семье.
Когнитивно-поведенческий подход А. Бека и A. Фримена, 2017, ориентирован на прояснение, вербализацию и когнитивное переструктурирование различных эмоциональных реакций, возникающих в результате взаимодействий консультанта и клиента.
«Направленное воображение» заключается в том, что пациент представляет пугающее событие, которое с ним реально происходит. После того как он вызвал в своем воображении картину ситуации, ему предлагается словесно описывать все мысли, приходящие ему в голову.
Прерывание мыслей состоит в осознании и волевой остановке дисфункциональной мысли.
Самомониторинг – это наблюдение и регистрация собственного поведения, которое человек хочет изменить. Чтобы научить этому клиента, терапевт вначале сам демонстрирует образец самомониторинга, затем пациент практикует самомониторинг под наблюдением и с предоставлением обратной связи от терапевта.
Когнитивная реатрибуция – это процесс замены дезадаптивных мыслей и установок конструктивными. Консультант помогает клиенту выявить несостоятельные убеждения, например, необоснованные представления о партнере или себе самом, которыми пациент привычно обосновывает свое чувство враждебности или вины и неполноценности. Эта цепочка представлений замещается реалистичным, более содержательным и многосторонним представлением. Новые атрибуции закрепляются в дискуссии, ролевой игре и повседневной жизни.
В рамках когнитивной терапии Дж. Биика терапевт учит разделять событие, мысли и чувства по поводу события, а также оценивать вероятность пугающих последствий, избегать генерализации и драматизации. Для людей с высоким уровнем социальных страхов рекомендуется вести дневник, в котором все эти аспекты должны быть отражены. Это способствует рефлексии, переосмыслению и научению новым формам реагирования, восприятия, поведения.
Тренинг самоинструктирования Д. Мейхенбаума применяется в качестве метода обучения самоконтролю для преодоления таких проблем, как импульсивность, стресс, чрезмерная агрессивность, боль. Тренинг включает следующие шаги:
1) пациент обучается выявлять дезадаптивные мысли («я-утверждения»);
2) терапевт моделирует адекватное поведение путем описания его эффективных стратегий. Эти вербализации содержат предпосылки решения задачи «я-утверждения», которые противостоят опасениям «фиаско у всех на глазах»;
3) клиент осуществляет поведение, в первый раз сопровождая его произнесением вслух соответствующих инструкций самому себе, а в дальнейшем повторяя их про себя.
Джорджио Нардонэ, 2021, разработал краткосрочную программу когнитивно-поведенческой терапии пациентов с фобическим расстройством. На первой сессии пациенту говорят, что он не только должен перестать рассчитывать на помощь и поддержку окружающих как на решение проблемы, но даже, напротив, должен начать считать их помощь опасной и пагубной, поскольку она может ухудшить проблему. Хотя в данный момент он и не может без такой поддержки обойтись.
Таким образом, страх направляется на аннулирование дисфункциональной системы поддержки. Кроме того, утверждение, что пациент в данный момент не может обойтись без помощи других людей, вызывает у него желание показать терапевту, что он может сразу отказаться от этой помощи.
На второй сессии, после рассказа пациента о том, что неделя прошла без фобий, переходят к укреплению веры пациента в собственные возможности. Терапевт замечает, что страх был не так уж силен, если одной беседы оказалось достаточно для того, чтобы справиться с ним. Пациенту дается предписание каждый день, в определенное время завести будильник, чтобы он позвонил через полчаса. В течение этого получаса пациент должен вызывать у себя приступ страха. У одних пациентов попытки выполнить предписание вызывали только смех, другим удавалось испытать страх, который проходил со звонком будильника.
На следующих сессиях пациент получает два предписания, первое из которых является фобогенным, а второе – нейтральным, но для его выполнения необходимо выполнить первое задание. Например, терапевт просит пациентку с агорафобией купить ему на рынке самое большое яблоко. Таким образом, ее внимание концентрируется на отвлекающем задании. По мере продвижения терапии сопровождающих нейтральных предписаний становится все меньше, пока не остаются только фобогенные предписания. Когда пациент выполняет их без страха, терапия завершается.
Цель последней сессии – окончательное укрепление личной самостоятельности пациента. Для этого проводится резюмирование и детальное объяснение осуществленного терапевтического процесса и использованных стратегий, с подробным объяснением их действия. При этом пациенту повторяют, что изменения произошли благодаря его личным возможностям, терапевт только активизировал их. Теперь пациент научился хорошо пользоваться своими способностями и больше не нуждается в посторонней помощи.
Френсис Шапиро, 2021, разработала метод десенсибилизации психических травм с помощью движений глаз (ДПДГ), который с успехом применяется, в частности, при психотерапии тревожно-фобических и психосоматических расстройств. Предполагается, что движения глаз (или другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают процессы, активизирующие ускоренную переработку травматического опыта, по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрыми движениями глазных яблок (БДГ-сна).
ДПДГ интегрирует элементы психодинамической, когнитивной, телесно-ориентированной и интерперсональной психотерапии, однако содержит уникальный элемент двусторонней стимуляции (движения глаз, звуковая и тактильная стимуляция). ДПДГ использует структурированный восьмифазный подход, относящийся к прошлым, настоящим и будущим аспектам травматического опыта и дисфункционально хранящихся стрессовых воспоминаний.
Во время фазы переработки пациент фокусируется на тревожащих воспоминаниях в течение коротких сессий по 15–30 секунд. При этом он одновременно фокусируется на альтернативной стимуляции (например, направляемые терапевтом движения глаз, похлопывания по рукам или двусторонние слуховые стимулы).
В каждой сессии подобного двойного внимания пациента спрашивают об ассоциативной информации, возникающей во время процедуры. Новый материал обычно становится фокусом следующей сессии. Процесс удерживания двойного внимания на альтернативном стимуле и личных ассоциациях повторяется много раз в течение сессии.
Используются песок, пластилин, аппликация, рисование, кукольные домики и другие приспособления для создания истории о травмирующем происшествии. Чтобы помочь детям в отслеживании глаз, психотерапевт рисует на пальцах счастливые лица, использует кукол или другие игрушки. Для многих детей лучшая форма стимуляции – тактильная. Примером двусторонней тактильной стимуляции является «объятие бабочки». Ребенок попеременно касается правой рукой левого плеча, а левой – правого плеча.
Психотерапевт поочередно постукивает кончиками пальцев по рукам или коленям ребенка или осторожно сжимает его руки или ноги. С маленькими детьми используется игра «Ладушки». Если при тактильном контакте с психотерапевтом ребенок чувствует себя некомфортно, его просят двигать глазами между двумя точками на стене. Эти пятна могут быть в форме цветных кругов, фигурок из мультфильмов или героев комиксов. Используется также барабан.
Для выявления негативных когниций у дошкольника психотерапевт задает ему, например, такой вопрос: «Какие мысли о себе появляются у лошади, когда она думает о медведе, который ее ударил?» Младшего школьника просят представить сцену и ответить на такие вопросы, как: «Какие у тебя мысли?» или «Что ты думаешь о картинке?» Старшего школьника прямо спрашивают о «плохих мыслях».
Психотерапевт выясняет у ребенка, насколько неприятно он себя чувствует или насколько он чувствует себя расстроенным по шкале от 0 до 10. Маленьких детей просят показывать небольшую эмоциональную травму прижатием руки к полу, тогда как рука на высоте плеча означает серьезную травму. Психотерапевт может создать шкалу от единицы до семи на полу, чтобы ребенок мог ходить, прыгать или перескакивать по шкале, отмечая, насколько ему подходит «хорошая мысль». Для детей младшего возраста вместо чисел используют изображения с разной интенсивностью одного цвета.
Маленьким детям может быть предоставлен контур тела и предложено раскрасить те части тела, где возникают ощущения. Ребенок также может наклеить на тело наклейки, чтобы изобразить чувства. Во время переработки ребенка просят вообразить расстраивающую ситуацию, не вдаваясь в подробности, и сконцентрироваться на связанных с ней негативных когнициях, например, на словах «Это страшно», «Я боюсь», «Мне никто не помогает». После переработки психотерапевт ненавязчиво предлагает простую мысль, например: «Теперь я в безопасности», «Я в порядке», «Мама и папа позаботятся обо мне».
Во время переработки травмирующего воспоминания психотерапевт удерживает внимание ребенка различными способами. Например, вслед за движениями его глаз психотерапевт совершает быстрые ритмические движения верхней частью тела. Используется также воображение ребенка. Например, его просят «представить картинку» и после набора движений глаз ребенка предлагают «взорвать картинку». Психотерапевт может помочь, издав звук взрыва и используя жесты, которые имитирует ребенок. Затем психотерапевт спрашивает: «Что ты чувствуешь сейчас?», перенаправляет внимание ребенка на картинку, добавляет серию движений глаз и повторяет предложение «взорвать картинку».
В конце сессий терапии с согласия детей можно вовлечь родителей в такие действия, как надувание мыльных пузырей, пение или лепка пластилина. Родителей просят в письменной форме сообщать о любых наблюдаемых положительных изменениях или симптомах, особенно важно, чтобы они не подчеркивали проблемные моменты в ребенке в его присутствии, потенциально создавая негативный тон еще до того, как начнется сессия. В качестве альтернативы психотерапевт может ненадолго встретиться с родителями один на один, прежде чем привести ребенка в свой кабинет.
Тукаев Р. Д. с соавторами, 2010, представляют структуру психообразовательного компонента психотерапии пациентов с паническим расстройством, которая включает следующее.
1. Усвоение пациентом представлений о тревоге как о нормальной, необходимой и закономерной мобилизационной реакции психики и организма, требующейся для преодоления или избегания ситуации опасности.
2. Формирование у пациента представления о закономерном, фазном развитии панического расстройства в силу:
а) «раскачки» реакции тревоги комплексом психогенных, социально-средовых, биологических факторов;
б) реализации развернутой панической атаки;
в) реактивного ограничительного поведения (с тревожным ожиданием панической атаки, личностно обусловленными фобиями);
г) закономерности появления депрессии как реакции на длительное физиологическое и психологическое напряжение.
3. Формирование у пациента представления о возможности купирования панического расстройства вследствие:
а) разрешения имеющихся психогенных проблем;
б) исключения интоксикационных механизмов (при их наличии);
в) копинга фобического компонента (при его наличии);
г) общего повышения адаптационных ресурсов организма и психики за счет рационализации образа жизни;
д) нормализации вегетативного регулирования за счет психотерапии либо комплекса психотерапии и психофармакотерапии.
Индивидуализация схемы развития панического расстройства сопровождается ее конкретным наполнением, личностно значимым содержанием, раскрывающим причинно-следственные связи в развитии и поддержании болезненного состояния.
Нормализация травматического переживания расстройства строится на усвоении пациентом:
а) идеи распространенности, а не уникальности его панических атак и расстройства в целом;
б) отсутствия фатального риска для жизни и психического здоровья при перенесении панической атаки;
в) выявлении и осознании причинной обусловленности расстройства у данного пациента.
Пациенту помогают осознать отсутствие прямой связи триггерной ситуации и панической атаки, причиной которой может быть:
а) исходное негативное отношением к субъектам или объектам ситуации (в контексте психогенной обусловленности);
б) случайное наложение психовегетативного приступа на конкретную ситуацию, становящуюся триггерной по механизмам обусловливания;
в) сочетанием обеих вариантов формирования триггерной ситуации.
Выключение ситуационных триггеров строится на:
а) выработке навыка ситуативного осознания их опосредованной природы;
б) переключении на актуальную текущую деятельность;
в) формировании и усвоении (тренировкой) навыка успешного прохождения ранее через триггерные ситуации;
г) изменении отношения пациента к обусловившим формирование триггеров психогенным факторам.
Следующей задачей является осознание пациентом того, что ограничительное поведение образует замкнутый самоподдерживающийся цикл, поскольку:
1) порождено переживанием панических атак и выстраивается с целью избежать их;
2) организует мышление и поведение так, чтобы не допустить соприкосновение пациента с триггерными ситуациями;
3) реализуется по законам магического мышления;
4) требует постоянного уровня внутреннего напряжения, фоновой тревожности;
5) парадоксальным образом лишь расширяет перечень ситуационных триггеров, в итоге – стабилизируя и развивая себя.
Копинг ограничительного поведения предполагает выключение ситуационных триггеров с последующим моделированием когнитивно-поведенческими методами успешного копинга ограничительного поведения и тренировкой, закреплением приобретенных навыков.
Копинг фобий выстраивается на основе:
1) рационализации фобических проявлений связыванием их с личностным преморбидом, помещением в рамки ограничительного поведения, связыванием с ситуационными триггерами;
2) комплексного моделирования копинга ограничительного поведения, ситуационных триггеров, собственно фобий;
3) копинга ограничительного поведения, ситуационных триггеров, собственно фобий в жизни.
Караваева Т. А. с соавторами, 2016, в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с тревожными расстройствами используют следующие техники.
Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией in vivo (в реальных ситуациях) для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.
Проведение повторных приближенных к условиям реальности поведенческих тренировок особенно показано при наличии агорафобии. Может проводиться в различном режиме, с участием психотерапевта или специально обученной медсестры или самостоятельно, дозированно или массивно, с длительным погружением в ситуацию или с возможностью из нее уйти.
Пациент при экспозиции полностью сосредотачивается на своих ощущениях и мыслях, напоминает себе о необходимости не отвлекаться. Другой вариант – отвлечение внимания путем выполнения когнитивных заданий по типу счета, рифмования слов, инструктируя себя о необходимости отвлекаться от тревожных мыслей и образов.
Тренировка дыхания показана, когда на фоне стресса возникает одышка, которая оценивается как угрожающая жизни и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами. Проводится тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реатрибуцией значения симптомов. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.
Интероцептивная экспозиция заключается в проведении упражнений, обеспечивающих ощущения, сходные с паническим приступом (например, вдыхание углекислого газа, проведение сердечно-сосудистых нагрузочных проб или физических упражнений, гипервентиляция, вращение в кресле).
Холмогорова А. Б., 2011, описывает этапы комплексной терапии пациентов с тревожными расстройствами. На первом, психообразовательном, этапе пациента и членов его семьи информируют о механизмах тревожного расстройства, научно-обоснованных методах терапии и условиях, необходимых для их эффективного применения. Достигается понимание родственниками деструктивности следующих действий: успокаивать пациента и опровергать его опасения, мыть мочалкой с мылом овощи и фрукты, освобождать от домашних обязанностей, сопровождать в поездках. Терапевт договаривается с родственниками об отказе от подобных действий и поддержке веры пациента в свою способность самостоятельно справляться с тревогой и трудностями, а также их участии в функциональных тренировках.
Второй этап посвящен модификации когнитивной схемы опасности. Задачи психотерапии направлены на модификацию представлений о собственной слабости, беспомощности, подверженности тяжелым заболеваниям, эмоциональной и физической невыносливости, неспособности справляться с требованиями жизни. Работа с семьей ориентирована на модификацию стиля коммуникаций, который поддерживает схемы опасности, а значит, связанные с ними негативные паттерны мышления.
Усилия пациента и терапевта сфокусированы на негативных автоматических мыслях и дисфункциональных когнитивных схемах опасности мира и конфликтующих убеждений о роли тревоги. Корригируются специфические особенности когнитивного стиля: склонность к магическому мышлению, низкую константность восприятия, убеждение в невыносимости дискомфорта.
На третьем этапе работа направлена на развитие навыков эмоциональной саморегуляции и самостоятельности в разных сферах жизни. В ходе совместного обсуждения терапевт и члены семьи составляют пошаговую программу действий, нацеленных на приобретение пациентом навыков самообслуживания, совладания с отрицательными эмоциями, профессиональной квалификации.
Корригируется ложногуманистическая установка: надо содержать больного члена семьи и ни в чем ему не отказывать. Эта установка поощряет избегающее поведение пациента, делает расстройство условно выгодным и выступает фактором его хронификации. Родственникам пациента предлагается подкреплять похвалой каждое усилие пациента на пути к самостоятельности и отказаться от деструктивной критики.
На четвертом этапе работа ориентирована на преодоление пациентом избегающего поведения, отказ от ритуалов, контроль других форм охранительного поведения. Эти задачи реализуются с помощью элементов мотивационного интервью, конфронтации с пугающим стимулом, градуированного погружения, предупреждения реакции.
Членам семьи предписывается не участвовать в выполнении ритуальных действий, не прибегать к разубеждению и успокоению, принимать участие в функциональных тренировках пациента. В тех случаях, когда пациент возвращается к болезненным способам самоуспокоения, членам семьи предлагается поддерживать его веру в собственные силы и отвечать на его запросы фразой типа: «Я верю в твою способность справиться с этим самостоятельно!»
Большинство больных паническим расстройством лечится в амбулаторных условиях антидепрессантами, которые при курсовом назначении эффективно предотвращают панические атаки. Обязательным компонентом лечения является психотерапия. Стационарное лечение может усугубить страхи, поэтому пациентов целесообразно госпитализировать при особенно тяжелом протекании болезни с агорафобией, с присоединением глубокой депрессии, зависимостью от психоактивных препаратов и при невозможности провести дифференциальную диагностику в амбулаторных условиях.
В психотерапии ребенка с социальным тревожным расстройством решающей фигурой является объект привязанности ребенка. Необходима коррекция стиля руководства ребенком, формирование его самостоятельности, самоутверждения. Этому способствуют занятия спортом, танцами, художественной самодеятельностью. Важно, чтобы ребенок и его родители осознали вторичные выгоды, извлекаемые им из робости, в том числе возможность таким образом контролировать поведение родителей.
В ряде случаев может потребоваться выявить и разрешить семейные конфликты, скрывающиеся за фасадом внешнего благополучия. С помощью индивидуальной психодинамической терапии исследуйте бессознательное значение симптомов, выявляйте источники обиды, недовольства, гнева, заниженной самооценки. Особое внимание уделяйте подготовке фазы окончания терапии (из-за возможности усиления тревоги в связи с прекращением поддержки).
Психотерапия детей с психогенным заиканием
При заикании откажитесь от излишне требовательного и критического подхода к ребенку, когда ему не дают высказаться, понукают или перебивают его, пытаются исправлять его речь, фиксируют его внимание на запинках. Прекратите применять наказания и больше поддерживайте ребенка в ситуациях общения. Совместно с классным руководителем организуйте единый подход учителей, основанный на подбадривании, успокоении и поддержке.
Добейтесь того, чтобы ребенок осознал циклический механизм заикания: мысленное представление неудачи – состояние возбуждения – задержка дыхания – торможение голоса – торможение речи. Установите связь логофобии с подтруниваниями и переживаниями, понижающими самооценку. Доведите до сознания ребенка понимание смысла заикания как средства власти.
Совместно с логопедом выработайте у ребенка цикл речи, включающий: спокойствие, хладнокровие, уверенность – ритмичное дыхание – плавную интонацию – непрерывное течение речи – вживание в речевой процесс. Обучите ребенка речи только на выдохе, при полном звуке голоса, при мягком произношении согласных, при замедленном темпе речи. Применяйте модификацию речевого стиля: произношение слов нараспев, шепотом, ритмичная речь, остановка речи при появлении симптомов.
Дайте ребенку парадоксальное предписание «обзаикать» собеседника: психолога, друга, родителя, прохожего. Проводите функциональные тренировки с постепенным повышением уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, присутствие нескольких лиц, разговор по телефону с незнакомыми людьми. Используйте ролевые игры: в семье, в школе, с авторитетными лицами. Пусть ребенок выступает в роли другого (друга, родителя, учителя).
Выработайте «запас прочности» с помощью различных помех: глубокое дыхание и расслабление мышц гортани во время речи, неожиданное высказывание в адрес говорящего, речь из коротких отрывков с паузами и в коротком ритме, с воображением различных фобогенных ситуаций. В критических случаях – например, на устных экзаменах – возможен прием успокоительных средств. Предварительно проверьте, как действует на ребенка тот или иной препарат.
При проведении гипнотерапии эффективны следующие формулы внушений:
«В груди тепло и спокойно. Приятно прохладный воздух входит и выходит во время дыхания. Вдох успокаивает, выдох спокойный. Дыхание спокойное, ровное. При любом разговоре дышится спокойно и легко. Выдох долгий, непрерывный. Слова льются на выдохе сразу, без задержек. Сливаются в одно большое слитное слово. Гласные тянутся достаточно долго, создавая как бы смазку для согласных. Вовремя начинается новый вдох – спокойный, беззвучный. На вдохе молчишь, успокаиваешься. Говоришь только на выдохе – плавно, слитно, неторопливо. Волнение перестает мешать дыханию и речи. При волнении легко остановиться, успокоить дыхание, дать расслабиться голосовым связкам. Это происходит само собой, совсем легко.
При любых обстоятельствах дыхание спокойное, ровное, глубокое. Речь начинается на выдохе сразу, льется легко, неторопливо, плавно. В груди и горле легко и свободно. На душе спокойно и легко, тепло и уютно. Случайные запинки легко оставлять без внимания. Как ни в чем не бывало, продолжаешь говорить – смело и уверенно до конца. И тогда окружающие не замечают этих запинок. Случайные запинки перестают мешать твоей речи, перестают вызывать опасение новых запинок. При трудностях автоматически включается запас силы, смелости и бодрости.
Когда ты засыпаешь так, тебе легко может присниться или представиться, что ты стоишь в классе у доски. Все смотрят на тебя. И ты смотришь на всех спокойно и внимательно. Находишь поддерживающие и ободряющие глаза. Чувствуешь, что освобождаешься от скованности и страха. Держишься спокойно и уверенно. Говоришь, отвечаешь на вопросы легко и громко. Случайные запинки безразличны, они бывают у всех людей. Говоришь смело и уверенно до конца.
Ты стоишь на высокой скале над морем. Чувствуешь в себе силу, смелость и бодрость. Волны бьются под ногами. Ветер усиливается, рвет одежду. Чувствуешь прилив сил и энергии. Врастаешь в скалу, как могучее дерево. Стальная пружина разворачивается в тебе. Ты спокоен!
Стоишь в переполненном зале. Все смотрят на тебя. И ты смотришь на всех спокойно и внимательно. Держишься с уважением и достоинством. Ты такой же, как все. Ты свободен от скованности и страха. Говоришь, отвечаешь легко и громко. Случайные запинки безразличны. Говоришь смело и уверенно до конца.
Сейчас ты чувствуешь себя хорошо отдохнувшим, спокойным. Твое тело, твой мозг, твоя речь хорошо отдохнули. Все время до следующего сеанса сохраняется спокойное, ровное настроение, спокойная, плавная речь. Начинаешь просыпаться, легко повторяешь за мной вслух:
Я говорю легко и свободно. Я говорю плавно и слитно. Речь льется свободно, без задержек. Мне легко так говорить. Я везде могу так говорить. Мне легко и свободно с людьми. И людям приятно со мной. Я легко владею собой и своей речью. Я спокоен. Я уверен. Я легко владею собой. Сейчас я чувствую себя хорошо отдохнувшим, спокойным. Мое тело, мой мозг, моя речь хорошо отдохнули. Надолго сохраняется спокойное, ровное настроение, спокойная, плавная речь.
На счет от пяти до одного проснешься полностью с чувством бодрости и уверенности, со спокойной уверенной речью. Пять – четыре – три – два – один. Отлично!»
Приведенные формулы закрепляйте на занятиях аутотренингом. Наиболее эффективны групповые занятия с последующим обсуждением успешного применения навыков аутотренинга во время речевого общения.
Ребенка со школьной фобией как можно скорее верните в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо, организовать периодический телефонный контакт с родителями). Окончательно проясните вопрос о наличии соматического заболевания, при необходимости следует соблюдать рекомендации врача. Обеспечьте согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ребенком, чтобы избежать недоразумений (вроде отправления учителем ребенка домой по его просьбе или освобождения от занятий школьной медсестрой из-за его соматических жалоб). Помогите родителям найти убедительные доводы для посещения ребенком школы, детей и подростков можно включать в эти дискуссии.
Нередко родители ребенка находятся в отчаянии из-за его поведения и нуждаются в поддержке. Как правило, они отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и завышенными соответствующими ожиданиями, предъявляемым ребенку. В воспитании преобладает тревожная гиперопека, ограничивающий контроль, критика. Важную роль в формировании расстройства играет чрезмерная тревожность матери, которая передает ребенку свой диффузный жизненный страх вместо реалистической оценки риска и опасностей, угрожающих ребенку, что делает его впоследствии зависимым от близкого человека. Полезно объяснить родителям механизмы расстройства, дать успокаивающий прогноз и посоветовать, как вести себя с ребенком.
Упражнения
«Маленький цветок». Инструкция: «Ляг на спину поудобнее. Сделай глубокий вдох и глубокий выдох. Закрой глаза. Послушай свое дыхание. Твое дыхание спокойное и ритмичное. Послушай, как бьется твое сердце. Оно бьется спокойно и ритмично. (Пауза.) Представь себе, что на рыхлой мягкой земле появился маленький, маленький росток. Он совсем крохотный и зеленый. Но вот он начинает расти и тянется к свету, согреваясь теплыми солнечными лучами. Он становится все больше и больше. Появляется стебель с листочками. Они свежие и нежные. Появляются маленькие, крохотные бутоны, которые быстро увеличиваются и меняют цвет. Бутоны набухают и лопаются, раскрываясь в прекрасный цветок. Полюбуйся этим цветком. Это самый прекрасный цветок на свете, это твой цветок. Он черпает силу и спокойствие из земли. Его листья и лепестки становятся крепкими и сильными. Легкий ветерок слегка колышет его. Солнышко согревает его.
Почувствуй себя этим цветком. Почувствуй себя сильным и смелым, спокойным и уверенным в себе. Почувствуй, как сила земли разливается по твоему телу. (Пауза.) А теперь почувствуй себя человеком (мальчиком или девочкой), сильным и смелым, спокойным и уверенным в себе. Почувствуй это и запомни это чувство. Почувствуй свое дыхание и биение своего сердца. Ты дышишь глубоко, ритмично и спокойно. Твое сердце бьется спокойно и ритмично. Медленно и крепко сожми руки в кулаки, открывай свои прекрасные глаза и поднимайся».
«Покатай куклу». Ребенку дают в руки маленькую куклу или другую игрушку и говорят, что кукла боится кататься на качелях. Надо научить ее быть смелой. Сначала ребенок, имитируя движение качелей, слегка покачивает рукой, постепенно увеличивая амплитуду движений (движения могут быть в различных направлениях), затем терапевт спрашивает ребенка о том, стала ли кукла смелой. Если нет, то можно сказать ей, что она должна делать, чтобы преодолеть свой страх. Затем игру можно продолжить еще раз.
«Скульптура». Дети разбиваются на пары. Один – скульптор, другой – скульптура. По заданию психолога (или ведущего-ребенка) скульптор лепит из «глины» скульптуру: ребенка, который ничего не боится; ребенка, который всем доволен; ребенка, который выполнил сложное задание и т. д. Темы для скульптур может предлагать психолог, а могут выбирать сами дети. Затем дети могут поменяться ролями. Возможен вариант групповой скульптуры. После проведения игры целесообразно обсудить с детьми, что они чувствовали в роли скульптора, скульптуры, какую фигуру приятно было изображать, а какую – нет.
«Танцы-противоположности». Участники разбиваются на пары. Под ритмичную музыку один ребенок в паре изображает грустный танец, другой – веселый. Через 1–2 минуты участники меняются ролями. Затем предлагаются другие пары чувств: смелый – трусливый, спокойный – агрессивный, злой – добрый.
«Щепки на реке». Участники встают в два длинных ряда, один напротив другого. Это берега реки. Расстояние между рядами должно быть больше вытянутой реки. По реке сейчас поплывут «щепки». Один из желающих должен «проплыть» по реке. Он сам решит, как будет двигаться: быстро или медленно. Участники игры – «берега» – помогают руками, ласковыми прикосновениями, движению «щепки», которая сама выбирает путь: она может плыть прямо, может крутиться, может останавливаться и поворачивать назад. Когда «щепка» проплывет весь путь, она становится краешком берега и встает рядом с другими. В это время следующая «щепка» начинает свой путь. Упражнение можно проводить как с открытыми, так и с закрытыми глазами (по желанию самих «щепок»).
В заключение участники делятся своими ощущениями, возникшими у них во время «плавания», описывают, что они чувствовали, когда к ним прикасались ласковые руки, что помогало им обрести спокойствие во время выполнения задания.
«Похвалилки». Все дети сидят в кругу (или за партами). Каждый получает карточку, на которой зафиксировано какое-либо одобряемое окружающими действие ребенок должен «озвучить» карточку. Причем, начав словами «Однажды я…» Например: «Однажды я помог товарищу в школе» или «Однажды я очень быстро выполнил домашнее задание» и т. д. На обдумывание задания дается 2–3 минуты, после чего каждый ребенок по кругу (или по очереди) делает краткое сообщение о том, как однажды он здорово выполнил то действие или совершил тот позитивный поступок, который указан в его карточке.
После того как все дети выскажутся, психолог может обобщить сказанное. Если же дети готовы к обобщению без помощи взрослого, пусть сделают это сами. В заключении можно провести беседу о том, что каждый ребенок обладает какими-либо талантами, но для того чтобы это заметить, необходимо очень внимательно, заботливо и доброжелательно относиться к людям, окружающим нас.
«За что меня любит мама». Все дети сидят в кругу (или за партами). Каждый ребенок по очереди говорит всем, за что его любит мама. Затем можно попросить одного из детей (желающего), чтобы он повторил, за что любит мама каждого присутствующего в группе ребенка. При затруднении другие дети могут ему помочь. После этого целесообразно обсудить с детьми, приятно ли было им узнать, что другие дети все запомнили. Дети обычно сами делают вывод о том, что надо внимательно относиться к окружающим и слушать их.
«Недотроги». Психолог вместе с детьми в течение нескольких занятий рисуют карточки с пиктограммами. Необходимо обсудить с детьми, что означает каждая пиктограмма. Например, картинка с изображением улыбающегося человечка может символизировать Веселье, с изображением, например, двух одинаковых нарисованных конфет – Доброту или Честность. Если дети умеют читать и писать, вместо пиктограмм на каждой карточке можно записать какое-либо положительное качество ребенка (обязательно положительное!).
Каждому ребенку выдается 5–8 карточек. По сигналу психолога дети стараются закрепить на спинах товарищей (при помощи скотча, стикеров и т. д.) все карточки. По следующему сигналу взрослого дети прекращают игру и обычно с большим нетерпением снимают со спины «добычу». Во время обсуждения можно спросить у детей, приятно ли получать карточки. Затем можно спросить, что приятнее: дарить хорошие слова другим или получать их самому. Затем психолог может обратить внимание участников на тех детей, которые совсем не получили карточек или получили совсем мало. Обычно эти дети признаются, что они с удовольствием дарили, но им бы тоже хотелось получить в подарок карточку. Чаще всего при повторном проведении игры «отверженных» детей не остается.
«Ласковый мелок». Психолог говорит ребенку следующее: «Мы с тобой будем рисовать друг у друга на спине. Что ты хочешь, чтобы я сейчас нарисовал? Солнышко? Хорошо». И мягким прикосновением пальцев изображает контур солнца. «Похоже? А как бы ты нарисовал на моей спине или руке? А хочешь, я нарисую тебе солнце „ласковым“ мелком?» И психолог рисует, едва касаясь поверхности тела. «Тебе приятно, когда я так рисую? А хочешь сейчас белка или лиса нарисуют солнце своим „ласковым“ хвостиком? А хочешь, я нарисую другое солнце, или луну, или что-нибудь еще?» После окончания игры психолог нежными движениями руки «стирает» все, что он нарисовал, при этом слегка массируя спину или другой участок тела.
«Добрый – злой, веселый – грустный». Психолог предлагает ребенку вспомнить различных героев любимых сказок. Затем просит ответить на следующие вопросы: «Кто из этих героев самый добрый? А кто самый злой? Кто самый веселый? А кто самый грустный? А каких ты еще знаешь героев (удивленных, испуганных и т. д.)?» Затем всех названных персонажей ребенок рисует на листе бумаги. После этого психолог говорит: «Я сейчас попробую загадать какого-либо из этих героев и показать тебе, как он выглядит. А ты отгадай, кто это».
Психолог делает веселое выражение лица. Ребенок отгадывает, какой из нарисованных персонажей бывает таким. Затем ребенок изображает выражение лица любого героя, а психолог отгадывает, кто это. Данную игру можно порекомендовать тревожным детям и их тревожным родителям.
«Зоопарк». Каждый из участников группы должен выбрать на свой вкус самое смелое и самое трусливое животное. Психолог напоминает участникам, что животные передвигаются и звучат так, как им положено природой. То есть змея должна ползать и шипеть, цыпленок – пищать и прыгать и т. д. Затем участники разбиваются на две группы. Члены одной из них проживут первые пятнадцать минут упражнения в образах выбранных ими смелых животных, а второй – в образе выбранных ими «трусишек». Потом первая группа на пятнадцать минут перевоплощается в своих пугливых животных, а вторая – в отважных. По истечении получаса обсуждаются полученные в упражнении новые представления о своем самом смелом и самом трусливом животном – и, соответственно, о себе самом.
«Тух-тиби-дух». Дети произносят это заклинание против плохого настроения, обид и разочарований. Они, не разговаривая, хаотично двигаются по комнате и, останавливаясь напротив одного из участников, сердито произносят волшебное слово «Тух-тиби-дух». Другой участник может промолчать или трижды произнести волшебное слово «Тух-тиби-дух». После этого дети продолжают движение по комнате, время от времени останавливаясь перед кем-нибудь и сердито произнося волшебное слово. Важно говорить его не в пустоту, а определенному человеку, стоящему напротив.
«Проникновение в круг». Взявшиеся за руки участники образуют круг. Между ними расстояние в один метр, чтобы в круг мог проникнуть как ребенок, так и взрослый. Глаза у всех играющих должны быть закрыты. Составляющие круг играющие произносят угрозы-предостережения: «Никто не пройдет в наше царство!», «Только попробуйте проникнуть – ни за что не получится, лучше и не пытаться», «Будем стоять как надо, чуть что – придавим, раздавим, ни за что не впустим!» и т. д.
Психолог первым проникает в круг и затем выходит из него. Участник игры, желающий вслед за ведущим проникнуть в центр круга, неслышно ходит вокруг и, улучив подходящий момент, быстро проползает между двумя участниками игры. Таких попыток может быть несколько, потому что пробраться в круг сразу довольно трудно.
Услышав подозрительный шум, несколько стоящих в кругу с криком «Ух!» должны дружно присесть и сразу встать в случае ошибки. Если же незадачливый участник, проникающий в круг, будет придавлен, сжат стоящими в кругу играющими, то он должен повторить попытку. Стоящие в кругу должны реагировать только на звук.
Удачно проникший в круг сообщает вслух: «А я уже здесь!» Все от удивления открывают глаза, чтобы убедиться в реальности происшедшего, с суровым видом снова закрывают глаза и начинают бормотать: «Это что же такое?!», «Какой проворный!», «Ну, мы ему покажем!», «Ни за что не отпустим!», «Пусть у нас останется, хоть пользу принесет» и т. д.
Нужно, несмотря на столь грозные предостережения, попытаться выйти из круга, причем задача осложняется тем, что все начинают двигаться, держась, как и раньше, за руки. Однако, если все равно удается выбраться из круга, победитель «награждает» оплошавших играющих легкими ударами мяча по голове.
Тревожные и нетерпеливые дети пытаются, не произведя рекогносцировки, сразу проникнуть в круг, что не всегда удается. Заторможенные дети с большим количеством страхов долго ходят вокруг, не решаясь на проникновение. При необходимости им оказывается помощь: психолог идет следом и, улучив подходящий момент, слегка подталкивает ребенка в нужном направлении.
«Лимонный сок». Цель игры состоит в устранении избыточного страха при сжатии, стеснении, сдавливании как аналогах замкнутого пространства, а также в выработке быстрых и адекватных защитных реакций при возникновении физической угрозы, в том числе более активном выражении эмоций гнева, когда этого требуют обстоятельства.
Играющие, держась за руки, образуют круг, в центр которого помещается красный обруч. Внутри него находится вначале психолог, а затем один из играющих. Вначале круг максимально большой, все пристально смотрят на стоящего в центре круга и решают, какой сок из него сделать (яблочный, томатный, лимонный и т. д.).
После принятия решения образующие круг участники игры делают страшные лица и с угрожающими возгласами «ух!» медленно сжимают круг, причем руки отведены от туловища назад. Подойдя на близкое расстояние к стоящему в центре обруча, играющие получают отпор: он отталкивает их руками (заранее показывается, как это нужно делать).
Тот, кого коснулся ладонью стоящий в центре обруча, должен отпрянуть назад, как от удара электрическим током, обычно на один-два шага, не отпуская рук стоящих в круге. После этого все снова пытаются сжать стоящего в центре обруча. При этом часть играющих в круге, получив отпор, отскакивает назад, в то время как остальные продолжают движение к центру круга, причем руки у всех остаются соединенными.
Запрещается приближаться слишком быстро. Нельзя задевать стоящего в центре круга руками. Они отведены назад, так что можно действовать только грудью. После окончания игры детей спрашивают, с кем было труднее справиться, и ответ вносит коррективы в дальнейшее поведение участников.
«Автобус». Цель игры и ее терапевтический смысл заключаются в преодолении страхов замкнутого пространства, опоздания и неожиданного воздействия, доведенных до степени абсурда, когда все идет не так, непредсказуемо, неожиданно. В игре реализуются, пусть и в условной форме, опасения детей опоздать в школу, не пройти то или иное испытание, не ответить на вопросы, не выполнить задание вовремя и в нужной форме.
1-е действие «Остановка».
Возбужденные от страха опоздать дети выбегают из разных домов (если в игре участвуют несколько детей) и мчатся на остановку. Там стоит только один стул для ожидания. Все хотят его занять, при этом возникают споры: по какому праву и кто должен на нем сидеть, почему место занято ребенком, который не уважает старших, пенсионеров, беременных и больных. Спор незаметно переходит в перебранку, а то и в открытую ссору или драку. Наконец все с удивлением замечают, что автобус так и не пришел. Возникает беспокойство: «Автобуса нет и не будет», «Все сломалось», «Поставят двойку за опоздание в школу», «Сегодня годовая контрольная, и ее пропускать нельзя», «Меня исключат из школы».
2-е действие «Появление автобуса и посадка».
Психолог, ассистент и 4–5 родителей, участвующих в игре, изображают «автобус». Водителем становится психолог, за ним, держась за руки, выстраиваются все остальные. Образуется замкнутое пространство, символизирующее стенки автобуса, двое взрослых позади имитируют дверь, но она пока закрыта.
Дождавшись нужной степени беспокойства и паники у детей, уже не мечтающих ни о каком автобусе, появляется автобус, но проезжает мимо с возгласом: «В парк, в парк!» Все попытки детей проникнуть в автобус «нелегальным путем» заканчиваются неудачей, поскольку автобус резко сжимается, не пуская пассажиров.
Наконец автобус появляется снова, останавливается, и начинается посадка. Время ее ограничено, «дверь» впускает только одного человека, а проникнуть в автобус пытаются все. Начинается давка. Но рано или поздно посадка заканчивается, все пассажиры, «как сельди в бочке», помещаются внутри автобуса.
3-е действие «Поездка».
Присутствующие делятся впечатлениями о своих поездках в автобусах (ребенок потерялся в толчее автобуса, отдавили ногу, и всю поездку пришлось стоять на одной ноге, украли кошелек, в спешке сел не в тот автобус, не смог выйти на нужной остановке, заглох двигатель автобуса, отвалилось колесо и т. д.). Детям тесно, и «автобус» растягивается, открываются все двери. Взрослые следят, чтобы ни один из пассажиров не выпал до поездки. Если это случится, его подберут при повторном прохождении маршрута.
Автобус трогается. Из-за плохой дороги его временами трясет, он дает внезапно задний ход, при проезде через тоннель (дверь помещения), автобус суживается и растягивается на много метров, а всех пассажиров «сплющивает». Этим достигается дополнительный эффект сжатия, что вызывает негодующие возгласы пассажиров: «Вы что, дрова везете?!», «Первый раз, наверно, сами едете», «Мы будем жаловаться», «Лучше пешком идти» и т. д.
Попытки некоторых пассажиров выйти на нужной им остановке заканчиваются неудачей, поскольку «заклинило» дверь. Наконец автобус прибывает на конечную станцию и «разваливается на части» (взрослые, его образующие, падают на пол). Пассажиры некоторое время находятся в растерянности, но вскоре приходят в себя и, перешагивая через обломки автобуса (лежащих взрослых), спешат по своим делам, опаздывая в разной степени.
4-е действие «Школа».
Запыхавшийся ученик влетает в школу, но на его пути вырастает грозная фигура охранника. Он дотошно выясняет фамилию, имя, отчество ученика, сколько ему лет, где он живет, кто его родители, номера их телефонов. На все это нужно отвечать быстро, иначе охранник будет до конца уроков выяснять все дальнейшие обстоятельства.
Далее одежду ученика придирчиво осматривает уборщица: не забрызгана ли она, не грязные ли ботинки, тогда одежду надо немедленно вычистить, а ботинки – вымыть, вытереть тряпкой и даже намазать кремом. Заодно уборщица интересуется, помогает ли он дома делать уборку, часто ли он ходит таким грязным. Ученик должен все это или парировать, или выполнить требуемое как можно быстрее.
Преодолев первые препятствия, он тут же оказывается перед гардеробом, где почти все вешалки (взрослые) или заняты, или гнутся и ломаются. Ученик судорожно ищет исправную вешалку (если он вешает одежду на неисправную вешалку, вытянутая рука взрослого падает вниз, изображая отсутствие опоры), наконец находит и вылетает в коридор.
Навстречу ученику движется медицинская сестра. Она выясняет, все ли прививки сделаны, участвовал ли он в Дне здоровья, часто ли моет руки и чистит зубы, есть ли у него насекомые в волосах и какие именно. На все эти вопросы нужно отвечать быстро, при длительной заминке следует проверка чистоты ногтей, белизны зубов и отсутствия насекомых в волосах и одежде. Если результаты проверки удовлетворили медсестру, ученик облегченно вздыхает и взлетает на второй этаж.
И тут совсем некстати встречается с завучем. Обрадованная встречей с нерадивым учеником, она начинает взывать к его совести, угрожать всяческими карами и только в конце выясняет причины опоздания. Если ученик находит в себе силы после такого прессинга оправдаться, его отпускают, в противном случае грозят отвести к директору, на педсовет. «Часы» продолжают счет: «Осталось несколько секунд».
На прощанье завуч заботливо предупреждает ученика, что его класс размещается теперь в другом кабинете, но схемы расположения у нее нет. Ученик начинает метаться по всем этажам школы, пытаясь отыскать свой класс (его изображают остальные участники игры, стоящие в различных комнатах, в том числе за шкафом). Ученик, отыскав очередной класс, спрашивает, туда ли он попал, на что следуют разные ответы: «Заходи, заходи, у нас тут грамоте учат, начни все сначала», «Что тебе здесь надо? У нас контрольная по высшей математике, ищи-ка лучше свой класс, пока не поздно». Наконец ученик находит свой родной класс, на двери которого только что повесили табличку.
В дверях стоит строгий дежурный с повязкой, проверяющий, на месте ли ручки, тетради, учебники. Опять нужно оправдаться или возразить и только после этого стремительно сесть на свое место. «Где же учительница?» – с удивлением вопрошает ученик, придя в себя после пережитых волнений. Ему отвечают, что она почему-то опаздывает; но это хорошо: контрольная начнется позже или не состоится вообще. Тут появляется учительница, извиняется за опоздание: подвел автобус, и урок начинается.
В сокращенном варианте игры опаздывающий учащийся, дрожа от страха, вбегает в класс и видит удивленное лицо учительницы, которая говорит: «Что ты, Коля, так взволнован? Только что прозвенел звонок, мало ли что бывает, садись за парту, а я начинаю урок». Потрясенный столь радушным приемом, Коля садится за парту, отвечает на любые вопросы, успешно выполняет задание, за которое получает «привычную» отличную отметку, и, окрыленный успехом, продолжает заниматься дальше.
«Злые собаки»
Все встают на четвереньки, изображая собак, и располагаются друг напротив друга так, чтобы между участниками оставалось расстояние не меньше полутора метров. В результате получается своеобразный коридор протяженностью 5–7 м. «Собаки» находятся на цепи, поэтому могут выпрыгивать вперед не более чем на 30–45 см, пытаясь схватить всех, кто оказывается рядом. Запрещена «мертвая хватка», то есть можно хватать проходящего лапами (руками) и сразу отпускать. Можно и просто выпрыгивать от нетерпения и злости, заслышав подозрительный шум, но тут же нужно возвращаться обратно, в исходное положение.
Предварительно нужно разозлить себя, для чего достаточно посмотреть на находящуюся напротив «собаку» и облаять ее. При этом можно высунуть язык, сделать страшные глаза, принять угрожающую позу. Ребенок находится напротив родителя, и это позволяет в прямом и переносном смысле разрядить взаимные отрицательные чувства, если они имеют место в реальной жизни.
Психолог поясняет, что заболела бабушка, которая живет в соседней деревне, и ей нужно отнести горячие пирожки, для этого надо пройти все дворы со злыми собаками. Бабушка ждет, и нужно отправляться в путь, невзирая на опасности. Затем «собакам» предлагается закрыть глаза, ворчать от усталости, недовольства и голода, но внимательно следить за всеми проходящими мимо и сразу бросаться, чтобы утолить свой голод.
Первым проходит испытание психолог, выступающий в роли Красной Шапочки. Он выжидает подходящего момента, когда уменьшается количество бросков «собак», и преодолевает коридор быстрым или медленным бесшумным шагом. Проходящего могут задеть, но не вцепиться намертво. Оказавшись в конце пути, он радостно восклицает: «Бабушка, вот тебе пирожки, поправляйся». Все «собаки» от удивления открывают глаза и начинают еще громче рычать от голода. Устав, они снова закрывают глаза, и тогда психолог делает попытку вернуться обратно. Часто это бывает сложнее, чем вначале, потому что «собаки» стали более бдительными и более голодными. Однако путь преодолен и на этот раз, о чем радостно сообщается родным и близким.
«Кочки»
В качестве кочек служат стулья (взрослые и детские), табуретки, топчаны, столы, кресла. Расстояние между ними зависит от возраста ребенка и не превышает длины его шага. По стульям и прочим предметам нужно передвигаться, перепрыгивая с одного на другой, но нельзя ползти и трогать руками спинки стульев. Сложность передвижения связана с большим риском упасть, провалиться, утонуть в болоте, но как раз это и является основной целью игры – самостоятельно, без чьей-либо помощи пройти «болото» от начала до конца.
Вначале все хором высказывают сомнения ребенку, решившемуся на такую опасную затею, утверждают, что он не пройдет, упадет, сломает ногу, утонет. И вообще, зачем это ему нужно: лучше сидеть дома, никуда не ходить и ничем не рисковать. В ответ обычно звучит: «А я все равно пойду!» – «Ну и упрямый же он, – изумляются все остальные участники, – посмотрим, что из этого получится, мы предупредили, а дальше – будь что будет!»
Все участники изображают обитателей болот, держа в руках кто лягушку-квакушку, кто змею, паука, а также горн, барабан или хула-хуп. Они распределяются при этом равномерно по всему маршруту. Нельзя касаться проходящего по болоту, можно только прыгать, внезапно вскакивать, угрожать, бить в барабан или набрасывать обруч.
Подчеркивается неустойчивость некоторых «кочек» (стульев, пеньков), которые могут развалиться, в любой момент уйти под воду. Это предупреждение действует на воображение ребенка, готового поверить, что это может произойти на самом деле. Риск повышается, но нужно решиться и как можно скорее перескочить с этой ненадежной «кочки» на другую.
Самое ужасное событие в игре – падение с «кочки» (если нога коснулась пола). Тогда все обитатели болота дружно набрасываются на незадачливого первопроходца и пытаются увлечь его в трясину. Встретив сопротивление, все отступают, и ребенок должен начать свой путь сначала. Когда он спрыгивает с последней кочки и гордый идет «домой», раздаются аплодисменты, переходящие в овацию, и возгласы: «Какой молодец, получилось! Вот это да, никогда бы не подумали! А какие ужасы мы предрекали раньше!»
Игра может завершиться (для детей до 8 лет) следующим образом. Взрослые участники размещаются, как в игре «Злые собаки», располагаясь друг от друга на расстоянии шага ребенка, так чтобы образовался круг. Дети перешагивают со спины одного участника на спину другого. Поскольку в этом случае трудно соблюдать равновесие, то психолог идет рядом, держа ребенка за палец. При соскальзывании со спины участника и касании ногой пола (болота) предпринимается новая попытка.
При удачном прохождении пути задача усложняется: спины участников, подобно кочкам, начинают слегка раскачиваться из стороны в сторону, прогибаться, имитируя подвижность и ненадежность кочек. Психолог при этом поддерживает ребенка не за палец, а за руку, помогая, хотя тоже в незначительной степени, в его продвижении вперед. Все встают, отряхиваются и дружно говорят: «Надо же, он сумел пройти даже по таким кочкам, как эти, и не свалился, не утонул, его не утащили водяные, значит, он действительно храбрый и ловкий, просто молодец. А что было, если бы мы сами попытались повторить этот путь?»
«Восхождение»
Все выстраиваются друг за другом, наклонившись и обхватив впереди стоящих руками за талию. Головы повернуты в одну сторону, так чтобы они были на уровне туловища или несколько ниже (построение такое же, как в игре «чехарда»). Самый высокий взрослый (лучше всего отец) стоит впереди прямо, изображая вершину горы. Сама «гора» вначале находится в спокойном состоянии, то есть не наблюдается никаких колебаний и движений.
Дети (до 10 лет) разбегаются и пытаются запрыгнуть на стоящего в конце самого низкорослого взрослого или сверстника. Если это задание выполнить трудно, психолог слегка поднимает ребенка. Помощь в передвижении по спинам детям не оказывают, возможно только самостоятельное передвижение ползком к «вершине».
Вот и она. Но самое трудное – приподняться и залезть на плечи стоящего первым взрослого, тот, кто стоит за его спиной, фиксирует при необходимости ноги ребенка, поддерживая их в вертикальном положении.
Самый ответственный момент – выпрямиться на «вершине», поднять вверх руки и произнести: «Я на вершине, я победил!». После этого ребенок должен спрыгнуть вниз («вершина» при этом не наклоняется, а стоит прямо). Прыжок с высоты – это уже почти героический поступок, несмотря на страховку стоящего рядом психолога, подхватывающего ребенка на руки.
Если детей несколько, то они могут ползти, приближаясь к «вершине», друг за другом на расстоянии 1–2 м, что облегчает прохождение пути благодаря положительному примеру и ощущению незримой поддержки тех, кто сзади тоже преодолевает препятствие.
Повторная попытка совершить восхождение совершается в более сложных условиях. В горах начинается «землетрясение» – участники, державшиеся друг за друга, раскачиваются, приседают, приподнимаются, так что ползти намного труднее; при этом можно свалиться в «пропасть», выбраться из нее и повторить все сначала. Психолог незаметно смягчает слишком резкие движения и может в критических ситуациях чуть-чуть поддержать детей, как уступ на скале.
После прохождения столь опасного маршрута в экстремальных условиях, детям выдается диплом (написанный фломастером) о присвоении звания мастера спорта по альпинизму международного класса, а при отсутствии усложнений игры – просто диплом мастера спорта по альпинизму. В конце игры все встают, образуют круг и после слов психолога «Хватайте его!» поднимают, качают и подбрасывают героя игры все выше и выше, подхватывают, жмут руки, хвалят и хором повторяют на прощание, что он хороший мальчик (девочка), что у него все получилось и теперь он не будет бояться высоты, раз и навсегда.
Следует тщательно избегать привычных для взрослых слов: «Не бойся!», «Ничего не случится». Страх высоты становится очевидным в тот момент, когда ребенок не может встать на ноги на плечах изображающего вершину взрослого, у него подгибаются ноги, он не может выпрямиться и поднять руки вверх. Тогда уже все взрослые вместе с психологом подбадривают его, надежнее фиксируют его ноги, и торжественный момент наступает – ребенок выпрямляется и произносит заветную фразу. Сам прыжок – это кульминация преодоления страха высоты, и решиться на это – значит навсегда проститься со страхом.
«Сражение»
Участники разделяются на два лагеря, в которых должно быть одинаковое количество детей и взрослых, но родители и дети находятся в разных «войсках». По обеим сторонам игровой площадки стоят стулья, по одному на каждого участника. Они изображают укрытие, дзот, танк – все, за чем можно спрятаться, защитив себя от прямого попадания. На середине площадки находится красный обруч хула-хуп, в который заранее складываются «снаряды» – легкие пластмассовые кубики, мячи, шарики, кольца. На каждого участника приходится до десяти «снарядов».
Оба лагеря начинают обвинять друг друга в неправомерных действиях, подобно тому как два государства предъявляют претензии в отношении территорий, отравления (загрязнения) воды, устройства провокаций, придирок, плохого влияния, капризов и упрямства. В процессе обвинений и подозрений с обеих сторон нарастает напряжение, замечания становятся все более резкими, придирки перерастают в угрозы применить силу, и, когда противостояние достигает апогея, следует удар психолога в барабан (бубен). Все бросаются к заветному обручу и хватают «снаряды», кто сколько сможет, помещая их в свое укрытие (стул). Взрослые могут поделиться приобретенным с детьми, если у последних недостаточное количество «снарядов», но обычно этого не происходит, то есть каждый пока думает только о себе.
Сразу начинаются «военные действия» – бросание «снарядов» из укрытия в «противника». Условием «боевых действий» являются броски рукой не замахиваясь сверху, а снизу, как бы подкидывая, чтобы уменьшить риск травматизма. Как только закончится запас «снарядов», необходимо выбежать в «открытое поле» и, находясь под прямым обстрелом противника, собрать их как можно больше.
Через 5–7 минут «бомбометания» следует приказ психолога начать «танковую атаку». Участники поднимают стулья, прижимают к себе, и «армии» движутся друг на друга. При столкновении (стульями) начинается противоборство, каждый пытается потеснить противника. С детьми следует применять гибкость: то потеснить их, то уступить или стоять на месте, изображая невероятные усилия по преодолению сопротивления.
Следует очередной приказ «главнокомандующего» о начале рукопашного боя, когда каждый пытается или уложить противника на обе лопатки, или хотя бы посадить на стул. Здесь также требуется умение взрослого войти в положение ребенка, давая ему возможность справиться с грозным на вид противником. В большинстве случаев силы обоих «враждебных» лагерей оказываются приблизительно равными, а на небольшое преимущество просто не обращают внимание.
Далее все собирают «снаряды» и складывают их на место. Настает заключительный этап игры – примирение. Все снова встают, как и раньше, в две шеренги друг против друга и начинают внимательно всматриваться в противников. Вдруг кто-то восклицает: «Батюшки, да я же обознался, это, оказывается, добрый, а не злой человек, посмотрите, как он улыбается, хотя и сражался против нас». Другой участник добавляет: «И вовсе они не рыжие и не упрямые, как нам показалось раньше».
Их поддерживают остальные: «Они ничего не имели против нас, у них просто произошла катастрофа, а мы думали, что они специально отравили рыбу и грибы в лесу», «И детей у них в школе учат как надо, раз везде единый экзамен», «А если в газетах они писали, что у нас не все идет как надо, так это же нормальная критика, из которой нужно сделать соответствующие выводы, чтобы устранить недостатки», и т. д.
Затем другая сторона начинает также исправлять свои паранойяльные установки на более адекватные, гибкие. Когда все высказались, начинается «братание»: бывшие противники жмут друг другу руки, обнимаются, целуются, еще раз приносят извинения за непродуманные и предвзятые действия и мирно расходятся по домам.
Игра раскрывает нереализованную потребность детей в сопротивлении, возмущении (протесте), возмещении «морального ущерба» от необоснованных обвинений и наказаний. Видно, как неуверенный в себе и боязливый ребенок опасается бросить «снаряд», скрываясь за стуломукрытием, но попадание в него со стороны противника вынуждает «возмутиться» и ответить тем же, то есть он следует принципу «агрессивного партнерства». В другом случае очевидна противоположная ситуация: броски ребенка следуют один за другим, причем с большой силой, с размаха, несмотря на предупреждение бросать только снизу. Подобное поведение говорит о многом.
Во-первых, о непреодоленных обидах на родителей. Во-вторых, дети, бросающие «снаряды» без передышки с большой скоростью, обладают повышенной возбудимостью (темперамент плюс нервность или эти свойства и состояния по отдельности), или же они не привыкли рассчитывать действия и соразмерять усилия. В-третьих, броски следуют по принципу «что хочу, то и делаю, и никто мне не указ». Подобное «анархическое» отношение к игре указывает на вседозволенность в семье, потакание любым прихотям ребенка: «Чем бы дитя ни тешилось, лишь бы не плакало».
Другими словами, у родителей отсутствует адекватное чувство контроля над детьми, и те добиваются цели любыми средствами. В подобных случаях психолог подходит с пластиковой желтой кеглей и слегка стучит по голове ребенка или взрослого, чтобы они опомнились и не забывали о правилах игры. В крайнем случае приходится временно выводить нарушителя из игры, что наиболее эффективно.