Обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства 6В2 представляют собой группу расстройств, характеризующихся повторяющимися мыслями и поведением, которые, как полагают, имеют сходство в этиологии и ключевых диагностических критериях. Когнитивные явления, такие как навязчивые мысли и озабоченности, являются центральными для всех этих состояний (то есть обсессивно-компульсивного расстройства, дисморфического расстройства, ипохондрии и расстройства собственного запаха) и сопровождаются связанным с этим повторяющимся поведением. В данную группу включены компульсивные телесно-ориентированные поведенческие расстройства, которые в первую очередь характеризуются повторяющимися и привычными действиями, направленными на покров (например, выдергивание волос, ковыряние кожи) и не имеют заметного когнитивного аспекта. Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, учебно-профессиональных или других важных областях функционирования.
Дисморфическое расстройство 6B21
Дисморфическое расстройство 6B21 характеризуется постоянной озабоченностью одним или несколькими предполагаемыми дефектами или изъяном внешности, которые либо незаметны, либо лишь слегка заметны другим. Пациенты чрезмерно самокритичны, часто они убеждены, что люди замечают, судят или говорят об их предполагаемом дефекте или изъяне.
Пациенты проявляют повторяющееся и чрезмерное поведение, которое включает в себя повторное изучение внешнего вида или тяжести предполагаемого дефекта или изъяна, чрезмерные попытки замаскировать или изменить их, или избегание социальных ситуаций или триггеров, которые усиливают дистресс по поводу предполагаемого дефекта или изъяна. Симптомы достаточно серьезны, чтобы привести к заметному дистрессу или существенным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных сферах функционирования.
Диагностические критерии DSM-5
A. Озабоченность одним или несколькими предполагаемыми дефектами или недостатками внешнего вида, которые не наблюдаются или кажутся незначительными для других.
B. В какой-то момент в ходе расстройства человек выполнял повторяющиеся действия (например, разглядывание своего отражения в зеркале, чрезмерный уход за внешностью, выдергивание волос, поиск косметических процедур) или умственные действия (например, сравнение своей внешности с внешностью других) в ответ на проблемы внешнего вида.
C. Озабоченность вызывает клинически значимое расстройство или ухудшение социальной, учебно-профессиональной деятельности или других важных областей функционирования.
D. Беспокойство о внешнем виде не лучше объясняется опасениями по поводу жировых отложений или весом у человека, симптомы которого соответствуют диагностическим критериям расстройства пищевого поведения.
Дифференциальная диагностика
Дисморфическое расстройство (ДР) отличается от обычного беспокойства по поводу внешнего вида наличием навязчивой заботы о внешности и повторяющегося поведения, отнимающего много времени. Компульсивному побуждению обычно трудно сопротивляться или контролировать его, и оно ухудшает функционирование. В случае физических дефектов, которые явно заметны, диагноз ДР не ставится.
Многие люди с ДР имеют неадекватное убеждение, что их взгляд на свою внешность является точным. Однако, в отличие от шизофрении ДР включает чрезмерную заботу о своей внешности и связанное с этим повторяющееся поведение, тогда как дезорганизованное поведение и другие психотические симптомы отсутствуют (за исключением представлений о внешнем виде, которые могут быть бредовыми).
У людей с ДР часто встречается депрессивное расстройство и депрессивные симптомы. Однако они обычно оказывается вторичным к страданиям и нарушениям, которые вызывает ДР. К тому же оно отличается от депрессивного расстройства доминирующей озабоченностью внешним видом и повторяющимся поведением. Если клинка и течение расстройства, несмотря на наличие вторичных депрессивных симптомов, соответствуют критериям ДР, оно должно быть диагностировано в качестве основного расстройства.
Социальная тревожность и избегание – обычное явление при ДР. Однако, в отличие от тревожных расстройств, ДР включает выраженную, связанную с внешностью озабоченность, которая может проявляться как бредовое и повторяющееся поведение, а также сопровождаться социальной тревогой и избеганием, вызванным опасениями по поводу предполагаемых дефектов внешнего вида и опасением, что другие люди сочтут человека уродливым, высмеют его или отвергнут из-за его физических особенностей.
Озабоченность и повторяющиеся поведение при ДР отличается от навязчивых мыслей и действий при других обсессивно-компульсивных расстройствах тем, что первые ориентируются только на внешний вид. Если навязчивые манипуляции на коже предназначены для улучшения предполагаемых дефектов кожи, ставится диагноз ДР, а не экскориативного расстройства. При выщипывании бровей и вырывании волос для исправления предполагаемых дефектов внешнего вида лица или кожи на теле, скорее диагностируется ДР, чем трихотилломания – компульсивное вырывание волос.
У человека с расстройством пищевого поведения опасение по поводу полноты считается симптомом расстройства пищевого поведения, а не ДР. Однако проблемы с весом могут возникнуть и при ДР. Расстройства пищевого поведения и ДР может быть сопутствующими, и в этом случае следует диагностировать оба расстройства.
ДР не следует диагностировать, если озабоченность ограничивается дискомфортом или желанием избавиться от своих основных или вторичных половых признаков у человека с гендерной дисфорией.
Клиника и течение
В подростковом возрасте происходит усиленная работа эндокринных желез, повышается секреция серотонина с повышением общего тонуса, снижается уровень гормона мелатонина, который регулирует суточные ритмы и влияет на процессы засыпания и сна. Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения.
Размер сердца увеличивается непропорционально размеру сосудов сердца и создает высокий объем кровотока. В результате наблюдаются колебания артериального давления, головокружения, носовые кровотечения. Ткань бронхов опережает в росте легочную ткань, что может вызывать прерывистое дыхание, ощущение «нехватки» воздуха. Костная ткань опережает в росте мышечную ткань, из-за чего нарушается координация движений и возникают ночные болевые ощущения в ногах.
Подросток чувствует, как изменяются его соматические функции, и пересматривает представления о собственном теле. Пристально наблюдая за ним и сравнивая себя с другими, он часто преувеличивает свои подлинные или мнимые физические недостатки. Это приводит к снижению самооценки и развитию дисморфического и ипохондрического расстройства, синдрома телесного дистресса и нарушениям питания.
Пациент чувствует побуждения выполнять действия, которые не доставляют ему удовольствия и могут усилить тревогу и дисфорию. Они обычно отнимают много времени, и им сложно сопротивляться или контролировать.
Навязчивые действия могу быть следующими:
• сопоставление своей внешности с внешностью других людей;
• неоднократные проверки предполагаемых дефектов с помощью зеркал или других отражающих поверхностей или их непосредственный осмотр;
• чрезмерный уход (например, расчесывание, укладка, бритье, выщипывание бровей или выдергивание волос);
• маскировка (например, многократное нанесение макияжа или покрытие проблемных участков, например, шляпой, одеждой, макияжем или прической);
• прикасания к этим участками, чтобы их проверить;
• поиск подтверждения того, как выглядят предполагаемые недостатки;
• чрезмерная физическая нагрузка или поднятие тяжестей;
• поиск косметических процедур.
Чаще всего люди с ДР переживают из-за незначительных или мнимых дефектов лица (особенно прыщей на коже, морщин, шрамов, сосудистых пятен, бледности или покраснения кожи, величины носа, губ и подбородка, состояния волос и зубов), величины груди и бедер у девушек и размера пениса у юношей. Некоторые люди чрезмерно загорают (например, чтобы затемнить «бледную» кожу или сделать менее заметными угри), неоднократно меняют одежду (например, чтобы замаскировать видимые дефекты) или навязчиво совершают покупки (например, косметики). Компульсивное щипание кожи с целью является обычным явлением и может вызвать повреждение кожи, ее инфицирование или повреждение кровеносных сосудов.
Лица с ДР различаются по степени понимания ими верности убеждений, лежащих в основе их симптомов. Не все из них могут признать, что их мысли или поведение не соответствуют действительности или являются чрезмерными, а убеждения некоторых людей с ДР могут порой казаться бредовыми в степени постоянства, с которыми они придерживаются этих убеждений (например, человек убежден, что он ужасно безобразен). Понимание может существенно различаться даже в течение коротких периодов времени, например, в зависимости от уровня текущей тревоги или дистресса, и его следует оценивать по отношению к периоду времени, достаточному для учета таких колебаний (например, в течение нескольких дней или недели).
Мышечная дисморфия как форма ДР встречается почти исключительно у мужчин в виде необоснованной озабоченности тем, что их тело слишком маленькое и худое или недостаточно спортивное и мускулистое. Люди с этой формой ДР также могут быть озабочены другими участками тела, такими как кожа или волосы. Большинство (но не все) из них соблюдают диету, чрезмерно занимаются упражнениями или поднятием тяжестей, что может приводить к телесным повреждениям. Некоторые используют потенциально опасные анаболические препараты, андрогенные стероиды и другие вещества, чтобы попытаться сделать свое тело более массивным и мускулистым.
Некоторые родители могут быть чрезмерно озабочены одним или несколькими предполагаемыми дефектами или изъянами внешности ребенка или уродством в целом, которые либо незаметны, либо лишь слегка заметны для других. Если при этом выполняются другие диагностические требования (например, чрезмерное обследование, маскировка дефекта или попытки его устранения, избегание соответствующих социальных ситуаций или триггеров, дистресс или функциональные нарушения), может быть поставлен диагноз дисморфического расстройства, перенесенного на другого.
Наиболее частый возраст начала заболевания – 12–13 лет. Субклинические проблемы обычно развиваются постепенно до полного расстройства и без лечения носят хронический характер. Обычным явлением является нарушение социального функционирования, в том числе избегание. Каждый пятый подросток с ДР бросает учебу. Они могут быть надолго привязаны к дому, часть из них госпитализируется в психиатрические больницы.
Существует высокий риск суицида у подростков с ДР, особенно при наличии сопутствующей депрессивной симптоматики. Факторы, которые следует учитывать при оценке суицидального риска, включают в себя предыдущие попытки, отсутствие адекватной психосоциальной поддержки, представление о своей обременительности и чувство безнадежности. Также важно учитывать, что повышенная стыдливость часто заставляет таких подростков скрывать свои проблемы.
Расстройство собственного запаха 6B22 характеризуется постоянной озабоченностью с убеждением, что человек испускает ощущаемый неприятный или оскорбительный запах тела или зловонное дыхание, что на самом деле либо незаметно, либо лишь слегка заметно для других. Люди с этим расстройством чрезмерно самокритичны в отношении обостренно воспринимаемого запаха, часто с идеями отношений (то есть с убеждением, что окружающие замечают, судят или говорят о запахе). В ответ на свою озабоченность люди неоднократно проверяют запах тела или воспринимаемого источника запаха (например, одежды), чрезмерно пытаются замаскировать, изменить или предотвратить воспринимаемый запах, избегают социальных ситуаций или моментов, которые увеличивают беспокойство по поводу обостренно воспринимаемого дурного или оскорбительного запаха. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
В DSM-5 данное расстройство отсутствует. Диагноз расстройства собственного запаха (РСЗ) частично зависит от того, есть ли признаки запаха, сообщенные человеком. Множество других медицинских и стоматологических состояний могут быть связаны с неприятными запахами (например, из-за заболевания пародонта), и эти основные причины следует исключить, особенно если запах обнаруживается, даже если он незначительный.
Боязнь испускать неприятные запахи в некоторой степени распространена во многих культурах. Тем не менее, РСЗ можно отличить от обычных проблем по степени озабоченности, частоте повторяющихся поведенческих реакций, а также по степени дистресса или вмешательства отдельных людей в результате этих симптомов.
Люди с РСЗ чрезмерно озабочены убеждением, что они испускают неприятный запах тела, чаще всего неприятный запах изо рта или пот. Они считают, что неприятный запах исходит от участков тела, которые соответствуют типу запаха – например, неприятный запах изо рта или пот из подмышек или от кожи. Иногда ощущаемый запах может пахнуть не телесными запахами, а такими как запах аммиака, моющих средств или гнилого лука.
Большинство людей с РСЗ полностью убеждены в том, что на самом деле ужасно пахнут, несмотря на то что другие люди не могут обнаружить запах; очень немногие признают, что их мнение о запахе тела неверно. Вероятное объяснение этого ошибочного восприятия состоит в том, что большинство людей с РСЗ сообщают, что на самом деле они сами чувствуют запах.
С другой стороны, те, кто не чувствует запаха, основывают свое мнение на неправильном толковании комментариев, жестов или поведения других людей. Например, если кто-то открывает окно, касается своего носа, отодвигается или говорит «Здесь душно», люди с РСЗ убеждены, что причиной такого поведения является неприятный запах их тела.
Почти каждый человек с РСЗ чувствует себя обязанным выполнять повторяющиеся действия, с целью смягчить, сдержать, замаскировать предполагаемый запах или успокоить себя в отношении своего запаха. Наиболее распространенные виды поведения – это обнюхивание себя, частое принятие душа и частая смена одежды. Люди с РСЗ пытаются замаскировать ощущаемый запах тела чаще всего с помощью чрезмерного количества духов, сильного дезодоранта, жевательной резинки или мяты. Такое поведение может повторяться в течение дня.
РСЗ обычно ухудшает функционирование. Почти три четверти людей с РСЗ сообщают о периодах, в течение которых они избегали большинства социальных взаимодействий из-за своих симптомов, и около половины сообщают о периодах, в течение которых они избегали большей части своей важной учебно-профессиональной деятельности или общения из-за симптомов РСЗ. Некоторые люди полностью привязаны к дому, потому что чувствуют себя слишком обеспокоенными, застенчивыми и смущенными из-за ощущаемого запаха, когда они находятся рядом с другими людьми, или потому, что они боятся обидеть других своим запахом.
Многие пациенты с РСЗ просят удалить миндалины или потовые железы. Высока частота госпитализаций в психиатрические учреждения из-за суицидальных попыток, связанных с РСЗ. Данному расстройству обычно сопутствуют депрессивное расстройство, социальное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и дисморфическое расстройство, а также расстройства, связанные с употреблением наркотиков или алкоголя.