Ипохондрия 6B23 характеризуется постоянной озабоченностью или страхом перед возможностью иметь одно или несколько серьезных, прогрессирующих или опасных для жизни заболеваний. Озабоченность сопровождается:
1. повторяющимся и чрезмерным поведением, связанным со здоровьем, таким как многократная проверка тела на наличие признаков болезни, трата чрезмерного количества времени на поиск информации о страшной болезни, многократное поиски успокоения (например, организация многочисленных медицинских консультаций);
или
2. неадаптивное поведение избегания, связанное со здоровьем (например, избегание медицинских назначений). Симптомы приводят к значительному дистрессу или значительным нарушениям в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования.
Диагностические критерии DSM-5
A. Озабоченность тяжелым заболеванием или его развитием.
B. Соматические симптомы отсутствуют или легко выражены. Если имеется нарушение здоровья или существует высокий риск развития заболевания (например, наличие его в роду), озабоченность явно чрезмерна.
C. Существует высокий уровень беспокойства по поводу здоровья, и состояние личного здоровья может легко встревожить человека.
D. Человек проявляет чрезмерное поведение, связанное со здоровьем (например, неоднократно проверяет свое тело на наличие признаков болезни), или демонстрирует неадаптивное избегание (например, избегает консультаций врача и госпитализации, когда она необходимы).
E. Беспокойство по поводу предполагаемой тяжелой болезни присутствует не менее 6 месяцев.
F. Озабоченность, связанная с болезнью, не лучше объясняется другим психическим расстройством, таким как бредовое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, дисморфическое расстройство или синдром соматического дискомфорта.
Дифференциальная диагностика
Тревога, связанная со здоровьем, – нормальная реакция на серьезное заболевание и не является психическим расстройством. Такое непатологическое беспокойство о здоровье явно связано с состоянием здоровья и обычно ограничено по времени. Если беспокойство о здоровье достаточно серьезное, может быть диагностировано нарушение адаптации. Однако только тогда, когда беспокойство о здоровье достаточно велико.
Истинные соматические галлюцинации, возникающие при психотических расстройствах (например, при шизофрении и бредовом расстройстве), как правило, более причудливы (например, орган гниет или мертв), чем представления, наблюдаемые при ипохондрии, и сопровождаются бредовыми идеями. Жалобы пациентов с ипохондрией, хотя и необоснованные, правдоподобны. Кроме того, эти пациенты могут признать возможность того, что опасной болезни нет.
Некоторые люди с тяжелым депрессивным расстройством могут чрезмерно тревожиться по поводу предполагаемой соматической болезни. Если эти опасения возникают только во время депрессии, отдельный диагноз ипохондрии не ставится. Однако, если ипохондрия сохраняется после прохождения депрессивного расстройства, следует диагностировать ипохондрию.
При генерализованном тревожном расстройстве люди беспокоятся о нескольких событиях, ситуациях или действиях, только одно из которых может быть связано с возможным вредом для здоровья.
Люди с ипохондрией могут испытывать приступы паники, вызванные страхом появления смертельной болезни. При паническом расстройстве они тоже могут беспокоиться о своем здоровье, считая, что панические атаки отражают наличие болезни. Однако при ипохондрии тревога по поводу здоровья более стойкая.
Ипохондрики могут иметь навязчивые мысли о заболевании и совершать связанные с ними навязчивые действия (например, в поиске поддержки). Однако при ипохондрии тревога обычно сосредоточена на якобы развившемся заболевании, тогда как при обсессивно-компульсивном расстройстве навязчивые мысли обычно сосредоточены на опасении получить болезнь в будущем. К тому же большинство людей с обсессивно-компульсивным расстройством страдают другими навязчивыми мыслями или действиями помимо опасений по поводу заболевания.
Клиника и течение
Ипохондрическое расстройство характеризуется стойким убеждением в наличии одного или нескольких определенных тяжелых прогрессирующих заболеваний или дефекта внешности. Ипохондрические идеи могут меняться изо дня в день: сегодня человек думает, что заболел ковидом, а завтра – раком желудка. Такие идеи чаще касаются желудочно-кишечных органов, сердечно-сосудистой системы, кожи и слизистых; одна из самых частых предполагаемых пациентами болезней – рак. Если пациента удается убедить в необоснованности его жалоб, он тотчас же находит у себя другую болезнь.
Симптом часто является нормальным физиологическим ощущением (например, головокружение после резкого подъема, преходящий шум в ушах или отрыжка). Пациенты жалуются на тяжесть и стеснение в груди, давление и пульсацию в различных частях тела, озноб, расстройства аппетита, «разорванный» сон во второй половине ночи с ранним пробуждением.
Выделяют сенестопатически-ипохондрический синдром. Сенестопатии – крайне тягостные необычные ощущения: жжения, переливания, разбухания и т. п. Они трудно поддаются описанию, изменчивы, не имеют определенной локализации и связи с конкретными органами. Иногда пациенты могут наносить себе ранения в те области тела, где неприятные ощущения особенно велики. На фоне пониженного настроения с идеями самообвинения могут развиться суицидные тенденции. В ряде случаев к сенестопатиям присоединяются сверхценные ипохондрические идеи, которые могут переходить в монотематический бред.
Обычно пациентов не столько беспокоят телесные симптомы, сколько тревожит диагноз подозреваемой болезни. Они могут сильно разволноваться, услышав о чьем-то заболевании или прочитав медицинскую новость. Пациенты часто повторно исследуют себя – например, рассматривают свое горло в зеркале, ощупывают живот, измеряют давление. Они ищут медицинскую информацию в Интернете, пытаются убедить всех в предполагаемом диагнозе, занимаются самолечением. Забота о здоровье часто является центральной темой их разговоров с другими.
В ряде случаев тревога приводит к неадекватному избеганию ситуаций (например, отказ посещать больного члена семьи) или занятий (например, связанных с физической нагрузкой), которые, как опасаются эти люди, могут поставить под угрозу их здоровье. Пациенты могут разрабатывать собственные методы «оздоровления» организма, комплексы физических упражнений, диеты, не согласующиеся с медицинскими рекомендациями, или, напротив, избегать малейших физических нагрузок, перестраивать образ жизни так, чтобы не нарушать объективно не показанный в данных случаях «щадящий» режим. Подобное поведение может привести к значительному напряжению в семье.
Большинство пациентов обращаются к нескольким врачам по поводу одной и той же проблемы, проходят повторные, ненужные медицинские осмотры и диагностические процедуры. Свои жалобы на здоровье они излагают излишне детализировано и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по времени. Их монолог отличается монотонностью, эмоциональной невыразительностью, однако при попытке не согласиться с доказательствами существования у них тяжелой болезни они проявляют бурное негодование.
Отрицательные результаты обследования или попытки врача успокоить пациента и облегчить симптомы обычно не уменьшают опасений и могут даже усугубить их. Эти пациенты толкуют на свой лад полученную медицинскую документацию (описания результатов исследований, консультативные заключения, выписки из историй болезни, рекомендации). Обычно они недовольны своим медицинским обслуживанием и находят его бесполезным. Эти опасения могут быть оправданны, поскольку врачи нередко относятся к таким пациентам пренебрежительно, а то и негативно. Из-за такого отношения иногда может быть пропущена ранняя стадия соматического заболевания.
Некоторые люди с ипохондрией могут с подчеркнутым пренебрежением относиться к медицине и к собственному здоровью, избегать контакта с медиками. Ипохондрический синдром может проявляться в контрфобической форме – как «ипохондрия здоровья». Последняя наблюдается у спортивных людей, любующихся своим телом, получающих удовольствие от ежедневных физических упражнений. Психотравмы, соматические болезни и резкое прекращение физических нагрузок приводят у них к появлению повторяющихся «ипохондрических раптусов» – вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, фобическими и дисфорическими проявлениями, сенестопатиями и вегетососудистыми кризами.
Ипохондрия часто сочетается с другими обсессивно-компульсивными расстройствами, депрессивным расстройством, генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством, синдромом телесного дискомфорта и расстройствами личности. Ипохондрия развивается обычно у тревожно-мнительных личностей, отличающихся эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Эти люди крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам.
Возрастной аспект
Ипохондрические идеи у дошкольников нередко отражают озабоченность родителей и отличаются неразработанностью и нестойкостью (Кашникова А. А. и др., 2008). Характерно острое начало, связанное с резким испугом за свою жизнь, болезнью родственников, конфликтами в семье, поступлением в детсад. Ребенок, как правило, не высказывает опасений за свое здоровья даже родителям. В то же время он чаще моет руки, если опасается инфекции, или отказывается от определенной пищи, которая, по его мнению, может причинить ему вред и т. д. Он меньше общается со сверстниками, становится капризным и требует больше внимания от родителей.
У младших школьников на фоне хронических школьных неудач и семейных конфликтов постепенно развиваются ипохондрические идеи конкретного содержания, сопровождающиеся прямыми защитными действиями и ритуалами. Они больше всего боятся инфекционных заболеваний: желудочно-кишечных, передающихся воздушно-капельным путем, паразитарных, реже – болезни сердца, рака, аппендицита.
У подростков преобладают опасения сердечно-сосудистых болезней и рака, желудочно-кишечных заболеваний и СПИДа, а также болезней глаз, суставов и почек. Они уделяют большое внимание инвалидизирующим последствиям предполагаемых заболеваний, разрабатывают сложные защитные действия и ритуалы, настаивают на проведении медицинских обследований, не доверяют врачам, читают медицинскую литературу.
Для детей и подростков характерны фрагментарность, незавершенность, изменчивость ипохондрической симптоматики. У дошкольников типичен тревожно-ипохондрический вариант, изредка встречается депрессивно-ипохондрический. В младшем школьном возрасте тревожно-ипохондрический вариант наблюдается также чаще всего, депрессивно-ипохондрический развивается довольно часто, как и фобически-ипохондрический и сенестопатически-ипохондрический варианты; реже отмечается астеноипохондрический вариант.
У подростков чаще всего формируется фобически-ипохондрический вариант, далее в порядке убывания идут сенестопатически-ипохондрический, депрессивно-ипохондрический, астено-ипохондрический и деперсонализационно-ипохондрический варианты. С возрастом усложняется структура расстройства с большей разработанностью фабулы, усилением чувственного компонента переживаний и массивностью соматовегетативной симптоматики.
Марченко А. М., 2011, также отмечает постепенное усложнение ипохондрического синдрома с возрастом. Происходит переход с аффективного на идеаторный уровень, формируются сверхценные идеи тяжелого соматического заболевания с инвалидизацией или смертельным исходом.
В дошкольном возрасте ипохондрия развивается на фоне частых простудных заболеваний и инфекций, переезда на другое место жительства, попыток отдать ребенка в детский сад. Психогенными являются ситуации, которые дети субъективно трактуют как угрожающие жизни (травмы, поперхивание во время еды), в том числе вследствие гипертрофированной реакции родителей на случившееся.
У младших школьников острая психогенная провокация ипохондрии нередко касается внезапного заболевания или смерти родственника, что вызывает мысли о возможной собственной смерти от болезни. В подростковом возрасте ипохондрия нередко развивается под влиянием неосторожных замечаний медиков, а также в связи вегетативными кризами во время испуга.
Автор выделяет следующие клинические варианты ипохондрии у детей и подростков.
Конституционально-невропатический вариант развивается в раннем детстве у пациентов со склонностью к соматовегетативным дисфункциям и готовностью к ипохондрической фиксации на телесных ощущениях. В дошкольном возрасте усиливаются присущие таким детям черты тревожной мнительности, раздражительность, капризность. Ипохондрическое поведение ограничивается частыми соматическими жалобами, которые касаются не столько болевых ощущений, сколько отражают тревожную фиксацию пациента на работе своего организма.
С началом школьного обучения расширяется круг ситуаций и обстоятельств, вызывающих повышенную утомляемость и психическую истощаемость. У подростков тревожные реакции протекают с выраженным соматическим компонентом, соматовегетативные и вегетососудистые нарушения отличаются полиморфностью и относительной стойкостью и являются постоянным источником ипохондрических опасений. Формируется стойкое сверхценное отношение к своему здоровью, постоянная ипохондрическая настроенность, нарастает тревожность, повышенная сензитивность, психическая невыносливость, склонность к астеническим реакциям.
При тимопатическом варианте в дошкольном возрасте диффузные, малодифференцированные ипохондрические опасения возникают на фоне тревоги, носят приступообразный характер. Жалобы на неприятные телесные ощущения обусловлены как тревожной фиксацией внимания на своем теле, так и болезненными сенестопатиями, отличающимися изменчивой локализацией и нестойкостью.
В младшем школьном возрасте на высоте депрессивно– и тревожно-ипохондрических состояний возникают неприятные телесные ощущения, играющие ведущую роль в оформлении ипохондрической симптоматики. Они нередко сопровождаются ощущением чуждости и носят навязчивый характер.
В подростковом возрасте отчетливые соматовегетативные и вегетососудистые расстройства появляются с самого начала, а ипохондрическая симптоматика часто выступает в структуре острых тревожных приступов с формированием кардиофобии. На высоте депрессивно-ипохондрических расстройств развиваются отдельные идеи самообвинения, сочетающиеся со страхами за здоровье родителей.
Сверхценный вариант в младшем школьном возрасте отличается малой разработанностью фабулы ипохондрических идей, завуалированных выраженным тревожным аффектом. У подростков сложные по своей психопатологической структуре сверхценные ипохондрические состояния возникают в тесном переплетении с астенической, дисморфической, деперсонализационной симптоматикой.
Подростки ипохондрически интерпретируют свое плохое самочувствие (соматовегетативные расстройства, астению, сенестопатии). Ипохондрические представления благодаря своей субъективной значимости чрезвычайно аффективно заряжены и резко доминируют в сознании, сопровождаются прямыми защитными действиями и ритуалами. Подростки ищут различную медицинскую информацию, активно обращаются к врачам-интернистам и настаивают на повторных медицинских обследованиях.
Вариант с преобладанием патологического ипохондрического фантазирования в дошкольном возрасте отличается тесным переплетением ипохондрических переживаний и страха смерти со стойкими яркими образными представлениями – сценами насилия, увечий, гибели людей.
У младших школьников ипохондрическое фантазирование отражает попытки преодолеть ипохондрические опасения и носит защитный (гиперкомпенсаторный) характер.
Подростки используют фантазирование с образными представлениями о «правильной» работе своего организма как «средство борьбы с депрессией». При этом ипохондрические проявления ограничиваются фиксацией пациента на работе своего организма без формирования идеи определенного заболевания.