Для ипохондричных пациентов характерными являются поиск заверений врача («это не инфаркт?», «это точно не рак?»), навязчивый поиск информации о предполагаемой болезни, а также необоснованные ограничения активности (например, избегание физической нагрузки при кардиофобии). Поиск таких заверений и их предоставление играет роль ритуалов, поддерживающих патологическое состояние.
Не стоит пытаться убедить одним лишь призывом подростка с дисморфическим расстройством принять свое тело. Большой ошибкой также будет полагать, что усиление чувства вины или стыда у подростка с негативным образом тела послужит позитивной мотивацией для изменений. Следует больше внимания уделять культивированию позитивного образа тела в различных контекстах жизни подростка (Скугаревский О. А., 2007).
Эффективные поведенческие методы могут включать в себя установление ограничений на визиты к врачу с целью поиска заверений. Членам семьи предлагают в ответ на многократные просьбы пациента предоставить ему заверения говорить: «Инструкция врача запрещает мне отвечать на такие вопросы». Необходимо попросить других специалистов, оказывающих пациенту медицинскую помощь, не проводить дополнительных исследований и анализов, поскольку они мотивированы тревогой, а не клиническими показаниями.
Если саморазрушительные установки занимают центральное место в поведенческих моделях пациента, психотерапевту необходимо найти способ довести этот механизм до сознания пациента, помочь ему понять, каким образом этот компонент личности проявляется в его поведении, разобраться в индивидуальной истории его возникновения и научить противостоять разрушительным тенденциям.
Ипохондричные дети и подростки обычно обижены на тех, кто должен о них заботиться, и символически изливают свои обиды, жалуясь на телесные симптомы. Отвергая предлагаемую психологическую помощь как неэффективную, они неосознанно мстят за недостаточное принятие себя. Озабоченность происходящим в своем организме защищает пациентов от осознания своей малоценности, а телесные страдания становятся символическим искуплением иррациональной вины. В процессе психодинамической терапии выявляется символическое значение затронутых органов. Эти органы ассоциируются с объектами идентификации, которые магически поглощаются через определенные отверстия тела, а также со страхом кастрации и беременности.
Психодинамическая терапия значительно затрудняется или становится невозможной в результате неспособности пациентов с влечением к самодеструкции принять успех. Ощущение прогресса, которое стимулирует усилия большинства людей, вызывает у них негативную реакцию и заставляет применять такие способы защиты как отвержение, уклонение, проявление сверхэмоциональности. Как правило, эти пациенты стараются превратить психотерапию в еще один источник боли, фрустрации, разочарования и неудачи.
В гештальт-подходе ипохондрическая фобия понимается как достойное расшифровки послание подлинной Самости (витальной самоидентичности), которая не находит иного сигнала, способного достучаться до сознания, и поэтому выбирает сигналы высокой интенсивности, вплоть до навязчивого страха смерти.
Гештальт-анализ предполагает послойное исследование эмоционального опыта, сопровождающего ипохондрические фантазии. Переживания, связанные с предполагаемой болезнью, рассматриваются как спроецированный в будущее внутренний конфликт, символически отражающий актуальную ситуацию и неосознаваемую потребность. В контакте с терапевтом пациент исследует зону фантазии, обращая внимание на сопровождающие этот процесс мысли и чувства и совершая «челночное движение» от символического значения и метафоры переживания, заключенной в конкретной ипохондрической фантазии, к поиску похожего процесса в других сферах жизни.
Происходит десоматизация ощущений, перевод их в плоскость личностных смыслов. Пациент осознает, что в данной фантазии проецируется хроническое игнорирование собственных потребностей («это не меня игнорируют, а я себя игнорирую»). В результате аффективный заряд ипохондрической фантазии ослабевает.
Затем терапевт помогает пациенту создать такую конфигурацию системы отношений, чтобы симптом стал излишним («пойми, что с тобой (за тебя) делает симптом, и сделай сам, но без его участия»). В дальнейшем пациент научается воспринимать ипохондрические симптомы как корригирующие сигналы, указывающие на нарушение системы отношений, что способствует улучшению самопонимания и аффективной саморегуляции.
Когнитивно-поведенческая психотерапия начинается с того, что пациент признает в качестве основной проблемы свою навязчивую потребность оценивать, насколько реалистичны и разумны его опасения. Проводится раскрытие искаженных интерпретаций пациентом своего состояния, коррекция когнитивных искажений в форме катастрофизации, генерализации, избирательной абстракции.
Основной техникой на ранних этапах становится техника экспозиции (предотвращения реакции), которая позволяет прервать порочный круг «нарастание тревоги – катастрофические фантазии – ритуал проверки состояния тела». Пациент постепенно разрушает сложившиеся устойчивые ритуалы, иногда вместе с терапевтом разрабатывая формы самоподкрепления (разрешает себе дополнительный отдых или вознаграждает себя чем-то).
Может также применяться парадоксальная интенция в форме ежедневного запланированного «часа болезни», когда пациент в течение некоторого промежутка времени сознательно вызывает и детально записывает мысли, относящиеся к болезни. В течение дня он может более спокойно перенести навязчивые мысли о болезни, относя их к этому временному промежутку (тем самым косвенно научаясь вытеснению – «об этом я подумаю завтра»).
Ведение дневника также позволяет психотерапевту понимать способ структурирования пациентом собственного дня, распределение его активности, установить связь между усилением ипохондрических мыслей и специфическими средовыми триггерами, а также степенью выраженности щадящего поведения и избегания.
В дополнение может быть предложена техника десенситизации в воображении (представление о возможном заболевании на фоне прогрессивной мышечной релаксации). Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, позволяет выстроить программу последовательной проработки избегающего поведения.
Применение поведенческих техник позволяет прервать порочный цикл компульсивных проверок, а также обрести минимально необходимые навыки саморегуляции, убеждая пациента в самостоятельной способности контролировать симптом. Психотерапевт вместе с пациентом регулярно подводят промежуточные итоги, чтобы обеспечивать правильное понимание информации и инструкций, которые необходимо выполнять в домашних условиях.
Пациента просят наблюдать за эпизодами возникновения беспокойства о здоровье, отмечая запускающие его симптомы, уровень тревоги, негативные мысли о здоровье и предпринимаемые действия. Выслушивая отчеты пациента, психотерапевт указывает ему на когнитивные ошибки, присутствующие в его размышлениях, учит их распознавать и конструировать более рациональные реакции на определенные ситуации.
Такая форма работы особенно эффективно реализуется в группах, где пациенты имеют возможность сравнения собственного опыта, выявления общего рисунка и типичных когнитивных искажений, а также косвенного группового научения навыкам совладающего поведения. Высокоэффективна групповая терапия, обеспечивающая эмоциональное взаимодействие и поддержку, а также сублимирование творческим воображением, по М. Е. Бурно, 2012.
В последнее время популярными становятся методы концентрации и развития телесного осознавания, медитация с фокусом на телесных ощущениях. Разделение собственно телесных событий и их мыслительных интерпретаций во время сканирования пациентом собственного тела способствует значительному уменьшению дисфорического компонента переживания тревоги.
Проявляя серьезное отношение к симптомам, постепенно перемещают фокус внимания на межличностные конфликты в окружении пациента. Происходит осознание этих конфликтов, изменение заостренных противоречивых эмоциональных отношений, разрядка напряжения с помощью релаксации.
Затем терапевтическими мишенями становится основа ипохондрии: отсутствие смысла, полноты жизни, отсутствие оптимистических планов и надежд, желание убежать в более благоприятную среду, улучшить отношение к себе, нарушение отношения к телу и его функциям. В заключение пациенту помогают занять активную жизненную позицию, планировать свою жизнь так, чтобы она была наполнена смыслом и радостью.
Шевченко Ю. С., 2018, разработал методику интенсивно-экспрессивной психотерапии детей и подростков (ИНТЭКС). Целью психотерапии является гармонизация личностной структуры пациента, улучшение семейных взаимоотношений и решение актуальных психотравмирующих проблем за счет сочетания двух разнонаправленных процессов: 1) оживления онтогенетически ранних (в том числе невербальных) форм общения, саморегуляции, мышления, деятельности в качестве ранее не используемых резервов и активного включения их в процесс адаптивной перестройки психики; 2) стимуляции освоения личностью пациента и его ближайшим окружением более зрелых индивидуально– и социально-психических уровней функционирования.
Методика интегрирует различные приемы гештальттерапии, поведенческого подхода, суггестии и аутосуггестии, игровой, творческой и коллективной психотерапии, психогимнастики, психодрамы, трансактного анализа, нейролингвистического программирования, а также оригинальные приемы терапевтического, исправляющего и развивающего воздействия на потребностно-мотивационную, когнитивно-мнестическую, социально-коммуникативную и деятельностно-волевую сферы пациентов в трех пространственно-временных измерениях («здесь и теперь», «тогда и там», «вскоре и вблизи»).
Основными принципами методики ИНТЭКС являются следующие:
а) привлечение к психотерапевтическому процессу всей семьи и обязательное активное участие в групповых занятиях как минимум одного ближайшего родственника;