К непосредственно воздействующим травматическим событиям относятся военные действия, угрозы или фактическое нападение (например, физическое или сексуальное насилие, грабеж, похищение, террористическая атака, взятие в заложники, пытки). В качестве травматических событий квалифицируются также катастрофы и тяжелые аварии (например, землетрясение, ураган, авиакатастрофа или ДТП), катастрофические медицинские события (например, пробуждение во время операции, анафилактический шок, наблюдение за смертельным кровотечением). Для детей травматические события могут включать в себя сексуальный опыт без насилия или физической травмы.
В течение первого часа после начала воздействия стрессора возникают три феномена: субъективное чувство сужения времени, когда все воспринимается как происходящее «здесь и сейчас», а прошлого и будущего нет; представление об отсутствии ресурсов для выхода из ситуации и переживание угрозы на уровне смыслов и ценностей. Воспоминания об этом периоде не сохраняются, так как наступает диссоциативная амнезия.
После прохождения шока возникают переживания по типу «что было бы, если бы…», которые сопровождаются болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием в связи с «проявленной слабостью», а также «виной выжившего» перед погибшими.
Симптомы обычно появляются в течение нескольких часов или дней после стрессового события и начинают стихать в течение нескольких дней после события или после удаления из угрожающей ситуации, когда это возможно.
Процесс выздоровления проходит следующие стадии: отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникающим обстоятельствам.
В тех случаях, когда стрессор продолжается или удаление невозможно, симптомы могут сохраняться, но обычно они значительно уменьшаются в течение примерно 1 месяца, поскольку человек адаптируется к изменившейся ситуации. В случае фиксации на травме жертвы изнасилования и разбойных нападений долго не отваживаются выходить из дому без сопровождения; могут быть последствия в виде злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, а также суицидных попыток.
Расстройство может быть особенно тяжелым, когда стресс является межличностным и преднамеренным (например, пытка, изнасилование). Вероятность развития этого расстройства может возрастать по мере увеличения интенсивности и физической близости к стрессору. События, воспринятые косвенно, путем извещения о случившемся, ограничены событиями с близкими родственниками или близкими друзьями.
Чаще всего ОСР проявляется как тревожная реакция, которая включает некую форму повторного переживания или реактивности по отношению к травматическому событию. Эти эпизоды, называемые флешбэками, могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов или даже дней. Для диагностики ОСР рассматриваются только те, что продолжают возникать и позже трех дней после воздействия травмы.
Мучительные образные переживания могут содержать темы, которые символически ассоциируются с основными угрозами, связанными с травматическим событием. Например, страшные сны после ДТП могут включать в себя различные автоаварии или отражать страх смерти.
Некоторые пациенты с ОСР не имеют навязчивых воспоминаний о самом событии, но вместо этого испытывают сильное психологическое расстройство или физиологическую реактивность, когда подвергаются воздействию событий, напоминающих или символизирующих аспект травматического события. Например, ветреные дни – для детей, переживших ураган, вхождение кого-то в лифт – для девушки, которую изнасиловали в лифте, появление кого-то похожего на виновника стресса, звук выхлопа автомашины, вызывающий воспоминания о выстрелах. Такие воспоминания часто включают сенсорные компоненты (например, ощущение жара, которые человек испытывал в горящем доме), эмоциональные (например, страх при мысли о том, что пациента можно было заколоть) или физиологические (например, нехватка воздуха, которую он испытывал, когда тонул).
У некоторых пациентов может преобладать диссоциативная или не связанная напрямую с травмой симптоматика, хотя они обычно также проявляют сильную эмоциональную или физиологическую реактивность в ответ на напоминания о травме. У других может быть сильный гневный ответ, в котором реактивность характеризуется раздражительными или агрессивными реакциями.
Изменения в осознавании могут включать в себя деперсонализацию – отчужденное чувство себя (например, видение себя с другой стороны комнаты) или дереализацию – искаженное представление о своем окружении (например, представление, что объекты движутся в замедленном темпе или застыли, непонимание обычно понятных событий). Некоторые пациенты не могут вспомнить важный аспект травматического события. Этот симптом обусловлен диссоциативной амнезией и не связан с травмой головы, алкоголем или наркотиками.
У детей расстройства, связанные со стрессом, часто проявляются в форме соматических симптомов (например, болей в животе или головных болях), гиперактивности и проблем с концентрацией внимания, а также расстройств социального поведения.
У детей младшего возраста повторение событий, связанных с травмой, может появиться в игре и включать диссоциативные моменты (например, ребенок, который пережил автомобильную аварию, может неоднократно специально взволнованно разбивать игрушечные машины во время игры).
Стимулы, связанные с травмой, постоянно избегаются. Пациент отказывается обсуждать травматический опыт или может участвовать в стратегиях избегания, чтобы свести к минимуму осознание эмоциональных реакций. Это поведенческое избегание может включать в себя предотвращение просмотра новостей о травматическом опыте, отказ вернуться на то место, где произошла травма, или избегание взаимодействия с другими людьми, которые поделились таким же травматическим опытом.
Пациент постоянно не способен чувствовать положительные эмоции (например, счастье, радость, удовлетворение или эмоции, связанные с близостью, нежностью или сексуальностью) и может испытывать лишь негативные эмоции, такие как страх, грусть, гнев, чувство вины или стыд.
Очень часто пациенты с ОСР испытывают проблемы с засыпанием и поддержанием сна, связанные с кошмарами или с общим повышенным возбуждением, которое нарушает нормальный сон. Отмечаются проблемы концентрации, в том числе трудности запоминания ежедневных событий (например, забывание номера телефона) или при участии в целенаправленных задачах (например, после долгого разговора).
Пациенты с ОСР нервозно и с сильным испугом реагируют на неожиданные раздражители при громких шумах или неожиданных движениях (например, человек может резко подпрыгнуть в ответ на телефонный звонок). Такие пациенты легко могут вспылить и даже проявить агрессивное вербальное или физическое поведение в ответ на незначительную провокацию.
ОСР часто характеризуется повышенной чувствительностью к угрозам, связанным с травматическим опытом (например, жертвы ДТП особенно чувствительны к угрозам, которые могут представлять автомашины). Они могут также испытывать страх перед теми угрозами, которые не относятся впрямую к травматическому событию (например, страх перед сердечным приступом).
У детей реакция на стрессовые события может включать соматические симптомы (например, боли в животе или головные боли, деструктивное, регрессивное или оппозиционное поведение, прилипание к взрослым, гиперактивность, истерики, проблемы с концентрацией внимания, раздражительность, обильные сновидения и нарушения сна, ночное недержание мочи). У подростков реакции могут включать отыгрывание действием, различные формы рискованного поведения и употребление психоактивных веществ.
Реакция на стресс связана с разрушением установок относительно себя и окружающего мира. Эти установки обычно включают: восприятие мира как безопасного и понятного, веру в свою личную неуязвимость, видение самого себя в позитивном свете. Если травма не может быть интегрирована в предшествующий опыт, человек испытывает сильную тревогу. В результате он не способен использовать эмоции как сигналы и руководство во взаимоотношениях или для определения, когда и какое действие следует предпринять. Поскольку фантазия склонна разрушать барьеры, ограждающие от воспоминания о травме, происходит защитное устранение фантазии. Однако она необходима для планирования и учета обстоятельств, в результате появляется импульсивность и негибкость в повседневной жизни.
Экстренная психологическая помощь
Экстренная психологическая помощь пострадавшему, находящемуся в ступоре (Малкина-Пых И. Г., 2008).
Согните пострадавшему пальцы на обеих руках и прижмите их к основанию ладони. Большие пальцы должны быть выставлены наружу. Кончиками большого и указательного пальцев массируйте пострадавшему позитивные точки, расположенные над глазами ровно посредине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками. Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания. Говорите пострадавшему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные), чтобы добиться его реакции.
В случае двигательного возбуждения, находясь сзади, просуньте свои руки пострадавшему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя. Изолируйте пострадавшего от окружающих. Массируйте позитивные точки. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. Не спорьте с пострадавшим, не задавайте вопросов, избегайте начинать фразы с частицы «не».
В случае агрессии сведите к минимуму количество окружающих. Дайте пострадавшему выговориться или «избить подушку». Поручите ему тяжелую физическую работу. Демонстрируйте благожелательность («Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе найдем выход из этой ситуации»). Старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями. Агрессию можно погасить страхом наказания, если нет цели получить выгоду от агрессивного поведения и если наказание строгое и вероятность его осуществления велика.
В случае паники положите руку пострадавшего себе на запястье, чтобы он ощутил ваш спокойный пульс. Дышите глубоко и ровно, побуждайте пострадавшего дышать в одном ритме с вами. Выслушайте пострадавшего, проявив заинтересованность, понимание, сочувствие. Сделайте ему легкий массаж наиболее напряженных мышц тела.
В случае дрожи нужно усилить ее. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 секунд. Продолжайте разговаривать с ним, чтобы он не принял ваши действия за нападение. Не обнимайте пострадавшего и не прижимайте его к себе, не укрывайте его чем-нибудь теплым, не призывайте взять себя в руки. Дайте ему возможность отдохнуть, постарайтесь уложить его спать.
В случае истерического припадка удалите зрителей, создайте спокойную обстановку, останьтесь с пострадавшим наедине, если это не опасно для вас. Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (с грохотом уроните предмет, облейте водой, резко крикните на пострадавшего, дайте ему пощечину). Говорите с пострадавшим уверенно, короткими фразами: «Выпей воды», «Умойся». Уложите пострадавшего спать.
В случае плача не оставляйте пострадавшего одного. Возьмите его за руку, положите свою руку ему на плечо или спину, погладьте по голове. Периодически произносите: «ага», «да», кивайте, подтверждая, что вы слушаете и сочувствуете. Повторяйте за пострадавшим отрывки фраз, в которых он выражает свои чувства; говорите о своих чувствах и чувствах пострадавшего. Не старайтесь успокоить пострадавшего. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» из себя горе, страх, обиду. Не задавайте вопросов, не давайте советов. Ваша задача – выслушать. Помогите человеку, столкнувшемуся с угрозой для жизни, выразить свои чувства устно или письменно. Предложите ему из пережитой ситуации сделать выводы, полезные для дальнейшей жизни. Организуйте общение товарищей по несчастью, предложите обменяться телефонами. Не позволяйте пострадавшему использовать роль жертвы для получения выгоды.
Помощь жертве сексуального насилия: не бросайтесь сразу обнимать пострадавшую. Возьмите ее за руку или положите руку на плечо. Если увидите, что ей это неприятно, избегайте телесного контакта. Дайте пострадавшей самой решать, что ей сейчас необходимо, чтобы она чувствовала, что не потеряла контроля за реальностью. Не расспрашивайте пострадавшую о подробностях случившегося, не обвиняйте ее. Дайте понять, что она может рассчитывать на вашу поддержку. При рассказе пострадавшей о событии побуждайте ее больше говорить не о конкретных деталях события, а о чувствах, связанных с ним. Добивайтесь, чтобы она обвиняла не себя, а насильника и поняла, что сделала все возможное в таких обстоятельствах. Если пострадавшая решила обратиться в милицию, идите вместе с ней. Ваша поддержка понадобится, когда ей придется вспоминать и вновь переживать ужасную ситуацию.
Работа с жертвой сексуального насилия включает следующие стадии (Родина А. М., 2001).
Создайте безопасное эмоциональное пространство, определите состояние психического и соматического здоровья пострадавшей. Предупредите пострадавшую: «Правда вас освободит, но сначала сделает совершенно несчастной».
Выявите и проработайте тему самоубийства. Важно, чтобы пострадавшая вспоминала столько, сколько может выдержать. Она нуждается в том, чтобы поверить себе и своим воспоминаниям, но ей не хочется вновь переживать тяжелые чувства, она стыдится вас, боится оттолкнуть. Ободрите ее словами: «Чем больше вы рассказываете о пережитом, тем меньше негативной энергии остается, вам становится легче». Она может винить себя в том, что недостаточно активно защищалась, или в том, что в момент насилия против воли испытала приятные ощущения. Помогите пострадавшей снять с себя ответственность за случившееся.
Установите эмпатический контакт с пострадавшей с помощью рисования, двигательных игр в группе и т. п.
Определите и восстановите личностные границы пострадавшей, которые были нарушены насилием; восстановите самооценку и доверие к себе.
Помогите ей оплакать то, что было утрачено в момент насилия: детство, семью (в случае инцеста), девственность, доверие к людям, чувство безопасности и т. д.
Помогите пострадавшей освободить долго сдерживаемый гнев. Направьте его на насильника с помощью составления послания или разыгрывания психодрамы. Добейтесь, чтобы пострадавшая простила себя (не насильника) и отпустила его от себя.
Обеспечьте движение дальше – это момент, когда человек чувствует, что ему удалось включиться в жизнь.