Посттравматическое стрессовое расстройство 6B40 – это расстройство, которое может развиться после воздействия чрезвычайно угрожающего или ужасающего события или серии событий. Оно характеризуется следующим:
1) флешбэки – повторные переживания травмирующего события или событий в настоящем в форме ярких навязчивых сцен с чувством реальности, воспоминаний или ночных кошмаров. Они обычно сопровождаются сильными или подавляющими эмоциями, особенно страхом или ужасом, и сильными физическими ощущениями;
2) избегание мыслей и воспоминаний о событии или событиях или избегание действий, ситуаций или людей, напоминающих о событии или событиях;
3) постоянное восприятие повышенной текущей угрозы, например, на что указывает повышенная бдительность или усиленная реакция испуга на раздражители, такие как неожиданные шумы.
Симптомы сохраняются в течение как минимум нескольких недель и вызывают значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных сферах функционирования.
Диагностические критерии DSM-5
Примечание: следующие критерии относятся к взрослым, подросткам и детям старше 6 лет. Для детей 6 лет и младше см. соответствующие критерии ниже.
A. Воздействие реальной или угрожаемой смерти, серьезной травмы или сексуального насилия одним или несколькими из следующих способов:
1. Непосредственное переживание травмирующего события (событий).
2. Личное наблюдение за тем, как событие (события) происходило с другими людьми.
3. Получение известия, что травмирующее событие (события) произошло с родственником или близким другом.
Примечание: в случае фактической или угрожающей смерти члена семьи или друга, событие (события) должно быть насильственным или неожиданными.
4. Переживание повторяющегося или экстремального воздействия отвратительных подробностей травматических событий (например, при неоднократном наблюдении жестокого обращения с ребенком).
B. Наличие одного (или более) из следующих симптомов, связанных с травмирующим событием (событиями), начиная с момента, когда произошло травмирующее событие (события):
1. Повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые тревожные воспоминания о травматическом событии (событиях).
Примечание: у детей старше 6 лет могут возникать повторяющиеся игры, в которых используются темы или выражаются темы или аспекты травматического события (событий).
2. Повторяющиеся тревожные сны, в которых содержание или аффект сна связаны с травмирующим событием (событиями).
Примечание: у маленьких детей могут быть пугающие сны без определенного содержания.
3. Диссоциативные реакции, во время которых человек чувствует или действует так, как будто травматическое событие повторяется. Такие реакции (флешбэки) могут переживаться в непрерывном течении, причем самым экстремальным выражением является полная потеря осознавания реального окружения.
Примечание: у маленьких детей повторное переживание травмы может происходить в игре.
4. Интенсивный или длительный психологический дистресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают аспект травматического события (событий).
5. Заметные физиологические реакции на внутренние или внешние сигналы, символизирующие или напоминающие аспект травматического события (событий).
C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмирующим событием (событиями), начиная с момента, когда травмирующее событие (события) произошло, о чем свидетельствует одно или оба из следующих признаков:
1. Избегание или попытки избежать неприятных воспоминаний, мыслей или чувств, касающихся или тесно связанных с травмирующим событием (событиями).
2. Избегание или попытки избежать внешних напоминаний (людей, предметов, мест, ситуаций, разговоров, действий), которые вызывают тревожные воспоминания, мысли или чувства, связанные с травмирующим событием (событиями) или тесно связаны с ним (с ними).
D. Негативные изменения в познаниях и настроении, связанные с травмирующим событием (событиями), начавшиеся или усугубившиеся после того, как произошло травматическое событие (события), о чем свидетельствуют два (или более) из следующих признаков:
1. Неспособность вспомнить важный аспект травматического события (событий) (как правило, вследствие диссоциативной амнезии, а не из-за других факторов, таких как травма головы, алкоголь или наркотики).
2. Устойчивые и преувеличенные негативные убеждения или ожидания в отношении себя, других людей или мира (например, «Я плохой», «Никому нельзя доверять», «Мир несомненно опасен», «Вся моя нервная система навсегда разрушена»).
3. Устойчивые, искаженные представления о причинах или последствиях травмирующего события (событий), которые заставляют человека винить себя или других.
4. Устойчивое негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, вина или стыд).
5. Заметное снижение интереса или участия в значимых видах деятельности.
6. Чувство отстраненности или отчужденности от других людей.
7. Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, неспособность испытывать счастье, удовлетворение или чувство любви).
E. Заметные изменения в возбуждении и реактивности, связанные с травматическим событием (событиями), начавшиеся или усугубившиеся после травмирующего события (событий), о чем свидетельствуют два (или более) из перечисленных ниже признаков:
1. Раздражительное поведение и вспышки гнева (практически без провокаций), обычно выражающиеся в вербальной или физической агрессии по отношению к людям или предметам.
2. Безрассудное или саморазрушительное поведение.
3. Повышенная настороженность.
4. Преувеличенная реакция испуга.
5. Проблемы с концентрацией внимания.
6. Нарушение сна (например, трудности с засыпанием или продолжением сна или беспокойный сон).
F. Продолжительность расстройства (критерии B, C, D и E) составляет более 1 месяца.
G. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или ухудшение социальных, учебно-профессиональных или других важных сфер жизни.
H. Расстройство не связано с физиологическим воздействием вещества (например, лекарства, алкоголя) или другого медицинского состояния.
Укажите наличие диссоциативных симптомов, если они соответствуют критериям посттравматического стрессового расстройства и человек испытывает постоянные или повторяющиеся симптомы одного из следующих признаков:
1. Деперсонализация: постоянное или повторяющееся ощущение отстраненности от происходящего, как будто человек является сторонним наблюдателем своих психических процессов или своего тела (например, ощущение, будто человек находится во сне; ощущение нереальности себя или тела или замедленного течения времени).
2. Дереализация: постоянное или повторяющееся ощущение нереальности окружающего мира (например, мир вокруг человека воспринимается как нереальный, похожий на сон, далекий или искаженный).
Примечание: чтобы использовать этот подтип, диссоциативные симптомы не должны быть связаны с физиологическим воздействием вещества (например, вызвавшим нарушение сознания) или другим медицинским состоянием (например, сложные парциальные припадки).
Дифференциальная диагностика
Флешбэки при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) следует отличать от нарушений восприятия, которые могут возникать при шизофрении, бредовых расстройствах, психотических расстройствах настроения, а также при делирии, расстройствах, вызванных психоактивными веществами/лекарствами, и психотических расстройствах, вызванных соматической болезнью. Эпизоды ОСР отличаются от этих нарушений восприятия тем, что они непосредственно связаны с травматическим опытом и возникают при отсутствии других психотических расстройств или расстройств, вызванных психоактивными веществами.
Депрессии может предшествовать травматическое событие, ее диагностируют, если отсутствуют другие симптомы ПТСР. В частности, депрессивное расстройство не включает никаких симптомов ПТСР по критериям В и С. Оно также не включает ряд симптомов ПТСР по критериям D и E.
Ни избегание, раздражительность и тревога при генерализованном тревожном расстройстве, ни возбуждение и диссоциативные симптомы панического расстройства не связаны с конкретным травматическим событием, что является отличительным признаком посттравматического стрессового расстройства. Симптомы сепарационного тревожного расстройства также связаны не с травмирующим событием, а с разлукой с домом или семьей.
При обсессивно-компульсивном расстройстве наблюдаются повторяющиеся навязчивые мысли, но они не связаны с пережитым травматическим событием и не соответствуют определению флешбэков при ПТСР.
Симптоматика при остром стрессовом расстройстве, в отличие от ПТСР, ограничивается периодом от 3 дней до 1 месяца после травмирующего события. При расстройствах адаптации стрессор может быть любой тяжести или разновидности, а не тот, который требуется по критерию А ПТСР.
Межличностные трудности, которые возникли или сильно усугубились после травмирующего события, могут быть признаком ПТСР, а не расстройства личности, при котором такие трудности можно было бы ожидать независимо от травмирующего воздействия.
Новое появление соматических симптомов в контексте посттравматического дистресса может быть признаком ПТСР, а не расстройства диссоциативных неврологических симптомов.
Когда травма головного мозга происходит в контексте травматического события (например, несчастный случай, нападение, взрыв бомбы), могут развиться симптомы ПСР. Событие, вызвавшее травму головы, также может являться психотравмирующим.
Симптомы, ранее называемые постконтузионными (например, головные боли, головокружение, чувствительность к свету или звуку, раздражительность, нарушение концентрации внимания) могут возникать у людей с черепно-мозговой травмой и без нее, включая людей с ПТСР. В то же время повторное переживание и избегание характерны для ПТСР, а не для последствий черепно-мозговой травмы, для которых более характерны постоянная дезориентация и спутанность сознания. Кроме того, дифференциации способствует тот факт, что стойкая дезориентация и спутанность сознания более характерны для черепно-мозговой травмы, чем для ПТСР.
Клиника и течение ПТСР
Стрессовые события включают, но не ограничиваются ими: непосредственное переживание стихийных или антропогенных катастроф, боевых действий, серьезных несчастных случаев, пыток, домашнего и сексуального насилия, терроризма, нападений или острых угрожающих жизни заболеваний (таких как сердечный приступ); человек был свидетелем угрозы или фактического увечья или смерти других внезапным, неожиданным или насильственным образом; узнал о внезапной, неожиданной или насильственной смерти любимого человека. Для детей сексуальное насилие может включать неадекватный с точки зрения развития сексуальный опыт без физического насилия или травмы. Расстройство может быть особенно тяжелым или длительным, когда стрессор является межличностным и преднамеренным (например, пытки, сексуальное насилие).
После травмирующего события или ситуации развивается характерный синдром продолжительностью не менее нескольких недель, состоящий из трех основных элементов:
1. Флешбэки – повторное переживание травмирующего события в настоящем, в котором событие (события) не просто запоминается, но переживается как происходящее снова здесь и сейчас. Это обычно происходит в форме ярких навязчивых воспоминаний или сцен; ретроспективные кадры, которые могут варьироваться от мягкого (есть временное ощущение события, происходящего снова в настоящем) до тяжелого (с полной потерей осознания присутствующего окружения), или повторяющихся снов или ночных кошмаров, которые тематически связаны с травмирующим событием.
Флешбэки обычно сопровождаются сильными или подавляющими эмоциями, такими как страх или ужас, и сильными физическими ощущениями. Флешбэки могут также включать в себя чувство подавленности или погружения в те же интенсивные эмоции, которые человек испытывал во время травмирующего события, и могут возникать в ответ на напоминания о событии.
2. Умышленное избегание напоминаний может привести к повторному переживанию травмирующего события. Избегание может принимать форму либо активного внутреннего избегания соответствующих мыслей и воспоминаний, либо внешнего избегания людей, разговоров, действий или ситуаций, напоминающих о событии.
После воздействия события начинаются или усугубляются негативные изменения в когнициях или настроении, связанные с событием. Эти негативные изменения могут принимать различные формы, включая неспособность вспомнить важный аспект травматического события. Такая амнезия, как правило, обусловлена диссоциативной амнезией и не связана с травмой головы, алкоголем или наркотиками.
Другая форма – это постоянные преувеличенные негативные ожидания в отношении важных аспектов жизни, касающихся себя, других или будущего (например, «Взрослым нельзя доверять», «Я больше не могу доверять никому и никогда»). Лица с ПТСР могут иметь устойчивые ошибочные когнитивные представления о причинах травматического события, которые заставляют их винить себя или других (например, «Я сама виновата в том, что мой дядя издевался надо мной»).
3. Постоянное восприятие повышенной текущей угрозы, на что, например, указывает повышенная бдительность или усиленная реакция испуга на раздражители, такие как неожиданные шумы. Люди с повышенным вниманием постоянно защищают себя от опасности и чувствуют, что они или другие близкие им люди находятся под непосредственной угрозой либо в конкретных ситуациях, либо в общем плане. Они могут выработать определенные приемы для обеспечения безопасности (например, не сидеть спиной к двери, в автомашине повторно проверять вид в зеркале заднего обзора).
Основными клиническими вариантами посттравматического стрессового расстройства являются: 1) преобладание сверхценных страхов и навязчивостей; 2) астенодепрессивный синдром с соответствующей симптоматикой. Для первого варианта характерно доминирование в сознании детей образных и идеаторных переживаний, связанных с содержанием психотравмирующей ситуации, воспоминаниями и устрашающими сновидениями, стремлением избежать ситуаций, способствующих возобновлению травматических переживаний. Также могут наблюдаться компульсии в виде лицевых тиков, морганий, подергиваний.
Распространенные проявления ПТСР могут включать дисфорию, диссоциативные симптомы, соматические жалобы, суицидальные мысли и поступки, социальное избегание, чрезмерное употребление алкоголя или наркотизацию, чтобы избежать повторного переживания или управлять эмоциональными реакциями, симптомы тревоги, включая панику, а также обсессии или компульсии в ответ на воспоминания или напоминания о травме. Эмоциональные переживания людей с ПТСР обычно включают в себя гнев, стыд, грусть, чувства унижения или вины, в том числе вину выжившего.
При пробуждении возможны также диссоциативные эпизоды с обманами восприятия, чувствами, мыслями и действиями, отражающими содержание травмы. Внешние и внутренние раздражители, которые напоминают или символизируют какой-либо аспект травмирующего события, могут вызвать сильную психологическую и физиологическую реакцию. Характерны попытки избегания воспоминаний о травме, мест и людей, связанных с ней, а также невозможность произвольно вспомнить важные аспекты травмы. В зависимости от преобладающей симптоматики различают тревожный, астенический, дисфорический и соматоформный тип ПТСР.
Возрастные особенности ПТСР (Дамадаева А. С., 2019)
Особенностью ПТСР является волнообразный характер течения. На какое-то время симптомы полностью исчезают, а затем под воздействием стрессора, напоминающего первоначальную травму, а иногда и без видимой причины, возвращаются вновь. Длительность клинико-психопатологических проявлений может быть от 1 до 6 месяцев. В последующем наблюдается некоторое ослабление симптоматики со склонностью к затяжному рецидивирующему течению и тенденцией к усилению характерологических черт.
В группу риска входят в первую очередь дети, что связано с несформированностью механизмов совладания. У детей младшего возраста признаки основных симптомов, подтверждающих диагноз ПТСР, часто наиболее заметны в поведенческих проявлениях, таких как специфические травмы, которые могут возникнуть во время повторяющихся игр или на рисунках, пугающие сны без ясного содержания или ночные страхи, или нехарактерная ранее импульсивность. Тем не менее, дети не обязательно могут выглядеть обеспокоенными, когда говорят о своих травмирующих воспоминаниях или разыгрывают их, несмотря на существенное нарушение психосоциального функционирования и развития.
У маленьких детей повторное воспроизведение событий, связанных с травмой, может проявляться в игре или в диссоциативных состояниях. Триггерным сигналом может быть физическое ощущение (например, головокружение у людей, переживших травму головы; учащенное сердцебиение у ранее травмированного ребенка), особенно у людей с выраженными соматическими проявлениями.
Другие проявления ПТСР у детей дошкольного возраста могут быть менее специфичными для травмы и включать как заторможенное, так и расторможенное поведение. Например, повышенная напряженность может проявляться в увеличении частоты и интенсивности вспышек гнева, в виде страха разлуки, регрессии в навыках (например, в вербальных и туалетных навыках), детских фобиях или чрезмерном плаче.
Внешнее избегание или переживание воспоминаний о травме может быть подтверждено появлением отыгрывания действием, защитных или спасательных стратегий, ограничением исследовательской деятельности или нежеланием участвовать в новых действиях и чрезмерной перестраховкой в поиске опекающего лица. Может наблюдаться регресс развития, например потеря речи, энурез.
Для детей раннего возраста характерны страхи резких звуков, выстрелов, оружия, людей в военной форме, самолетов, больших машин. Страхи возникают внезапно или при незначительных провоцирующих факторах и могут достигать панического состояния – дети стремятся убежать, спрятаться, кричат, плачут. Настроение лабильно, со склонностью к капризности, плаксивости, раздражительности. Преобладает психомоторная расторможенность, в то же время дети отказываются от общения, не отрываются от матери.
Дети более старшего возраста могут использовать обсессивную защиту в виде повторного обсуждения травмы, но аффект при этом подавляется. Они могут фантазировать на тему, что они могли бы сделать. Подростки более склонны реагировать прогулами, сексуальным поведением, делинквентностью или употреблением психоактивных веществ.
У некоторых детей и подростков ограничена способность размышлять и сообщать о внутренних состояниях. Кроме того, они могут с большей неохотой, чем взрослые, сообщать о своей реакции на травмирующие события, отрицать чувство дистресса или ужаса, связанное с повторным переживанием, но вместо этого рассказывать об отсутствии аффекта или других типах сильных или подавляющих эмоций как части повторного переживания, включая те, которые не причиняют беспокойства. В таких случаях оценка симптомов должна основываться не только на самоотчетах, но и на сообщениях опекуна о наблюдаемых поведенческих симптомах, возникающих после травматических переживаний.
В подростковом возрасте нежелание использовать возможности развития (например, получить независимость от лиц, осуществляющих уход) может встречаться как признак психосоциального нарушения. Кроме того, самоповреждения или рискованное поведение (например, употребление психоактивных веществ или незащищенный секс) встречаются с чаще среди тех, кто находится на этой стадии развития.
Клиническая оценка может быть сложной у детей и подростков, когда потеря родителя или опекуна связана с травмирующим событием или вмешательством. Например, ребенок, подвергавшийся систематическому насилию, которого увозят из дома, может уделять больше внимания потере основного попечителя, чем тем аспектам ситуации, которые можно объективно считать более угрожающими или ужасными.
Большинство детей младшего возраста с ПТСР имеют, по крайней мере, один другой диагноз, с преобладанием нейрогенных расстройств развития, сепарационного тревожного и оппозиционно-вызывающего расстройства.
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство 6B41
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) 6B41 может развиться после воздействия какого-либо события или серии событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера, чаще всего длительных или повторяющихся событий, от которых трудно или невозможно спастись (например, пытки, рабство, геноцид, продолжительное насилие в семье, многократное сексуальное или физическое насилие в детстве).
Должны быть выполнены все диагностические требования для ПТСР. Кроме того, комплексное ПТСР характеризуется следующими тяжелыми и постоянными нарушениями:
1) проблемы в регуляции аффекта;
2) представления о себе как об ослабленном, побежденном или бесполезном, сопровождаемые чувством стыда, вины или неудачи, связанными с травмирующим событием;
3) трудности в поддержании отношений и в чувстве близости с другими.
Эти симптомы вызывают значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных областях функционирования.
КПТСР может возникать в любом возрасте, но реакция на травмирующее событие, то есть основные элементы характерного синдрома, могут проявляться по-разному в зависимости от возраста (дошкольного, школьного или юношеского). Дети и подростки к развитию КПТСР более уязвимы, чем взрослые, когда подвергаются тяжелой, длительной травме, такой как хроническое насилие над ребенком или участие в торговле наркотиками, или в качестве детей-солдат. Многие дети подвергались множественным травмам, что увеличивает риск развития КПТСР.
Дети и подростки с КПТСР чаще, чем их сверстники, демонстрируют когнитивные трудности (например, проблемы с вниманием, планированием, организацией деятельности), которые, в свою очередь, могут помешать учебе и профессиональным достижениям. У детей с КПТСР проблемы регуляции аффекта и постоянные трудности в поддержании отношений могут проявляться как регрессивное, безрассудное или агрессивное поведение по отношению к себе или другим, а также как трудности, связанным со сверстниками. Кроме того, проблемы регуляции аффекта могут проявляться в виде диссоциации, подавления эмоционального опыта и выражения, а также избегания ситуаций или переживаний, которые могут вызывать эмоции, в том числе положительные.
В подростковом возрасте употребление психоактивных веществ, рискованное поведение (например, небезопасный секс, рискованное вождение, несуицидальное самоповреждение) и агрессивное поведение могут быть особенно очевидными в качестве выражений проблем нарушения регуляции и межличностных трудностей. Когда родители или опекуны являются источником травмы (например, сексуальное насилие), у детей и подростков часто развивается неорганизованный стиль привязанности, который может проявляться в непредсказуемом поведении по отношению к этим людям (например, чередование зависимости, отвержения и агрессии).
Дети и подростки с КПТСР часто сообщают о симптомах, соответствующих депрессивным расстройствам, расстройствам питания и пищевого поведения, расстройствам сна и бодрствования, синдрому дефицита внимания и гиперактивности, оппозиционно-вызывающему расстройству, расстройству поведения и диссоциации, а также тревоге от разлуки. Связь травматического опыта с появлением симптомов может быть полезна при постановке дифференциального диагноза. В то же время другие психические и поведенческие расстройства также могут развиться после чрезвычайных стрессовых или травматических переживаний. Дополнительные сопутствующие диагнозы следует ставить только в том случае, если симптомы не полностью соответствуют КПТСР и выполнены все диагностические требования для каждого расстройства.
Типичная динамика расстройства: реактивное состояние – углубление и усложнение доминирующих отрицательно окрашенных представлений, формирование комплекса сверхценных переживаний, появление психопатоподобных реакций – развитие психопатических личностных особенностей. Могут присутствовать суицидальные мысли и поведение, токсикомания, значительная депрессия, психотические эпизоды и соматические жалобы.
Миссисипская шкала была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий (Keane T. M. et al., 1987, 1988). В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. Приводится Модифицированный детский вариант (Маллаев Д. М., Магомедов М. Г., 2008).
Инструкция. Ниже приводятся утверждения, в которых обобщен разнообразный опыт людей, переживших тяжелые экстремальные события и ситуации. Для каждого утверждения дается шкала от 1 до 5 баллов. Обведи номер ответа, лучше всего описывающий твои чувства: 1 – совершенно неверно; 2 – иногда верно; 3 – до некоторой степени верно; 4 – верно; 5 – совершенно верно.
Текст опросника
1. До случившегося у меня было больше друзей, чем сейчас.
2. У меня нет чувства вины за все то, что я делал в прошлом
3. Если кто-то о выведет меня из терпения, то, вероятнее всего, я не сдержусь (применю физическую силу).
4. Если случается что-то, напоминающее мне о случившемся, это выводит меня из равновесия.
5. Люди, которые очень хорошо меня знают, боятся меня.
6. Я способен вступать в эмоционально-близкие отношения с другими людьми.
7. Мне снятся по ночам кошмары о том, что было.
8. Когда я думаю о некоторых вещах, которые я делал в прошлом, мне просто не хочется жить.
9. Внешне я выгляжу бесчувственным.
10. В последнее время я чувствую, что хочу покончить с собой.
11. Я хорошо засыпаю, нормально сплю и просыпаюсь только тогда, когда нужно вставать.
12. Я все время задаю себе вопрос, почему я остался жив, в то время как другие погибли.
13. В определенных ситуациях я чувствую себя так, как будто я снова вернулся в прошлое.
14. Мне часто снятся настолько реальные сны, что я просыпаюсь в холодном поту и заставляю себя больше не спать.
15. Я чувствую, что больше не могу.
16. Вещи, которые вызывают у других людей смех или слезы, меня не трогают.
17. Меня по-прежнему радуют те же вещи, что и раньше.
18. Мои фантазии реалистичны и вызывают страх.
19. Я обнаружил, что мне трудно учиться в последнее время.
20. Мне трудно сосредоточиться.
21. Я беспричинно плачу.
22. Мне нравится быть в обществе других детей.
23. Меня пугают мои стремления и желания.
24. Я легко засыпаю.
25. От неожиданного шума я сильно вздрагиваю.
26. Никто, даже члены моей семьи, не понимают того, что я чувствую.
27. Я легкий, спокойный, уравновешенный человек.
28. Я чувствую, что о каких-то вещах, которые я делал в прошлом, я никогда не смогу рассказать.
28. Я не испытываю страха или каких-либо неудобств, когда нахожусь в толпе.
30. Я теряю самообладание и взрываюсь из-за мелочей.
31. Я боюсь засыпать.
32. Я пытаюсь избегать всего того, что могло бы напомнить мне о том, что случилось со мной.
33. Моя память так же хороша, как и раньше.
34. Я испытываю трудности в проявлении своих чувств, даже по отношению к близким людям.
35. Временами я вдруг веду себя или чувствую так, как будто то, что было со мной в прошлом, происходит снова.
36. Я очень бдителен и насторожен большую часть времени.
37. Если вдруг случается что-нибудь, что напоминает мне о прошлом, меня охватывает такая тревога или паника, что у меня начинается сильное сердцебиение и перехватывает дыхание;
38. Я весь дрожу и покрываюсь потом; у меня кружится голова, появляются «мурашки», и я почти теряю сознание.
39. Я очень тоскую по погибшим друзьям.
40. Я хотел бы освободиться от мыслей и воспоминаний о прошлом.
Обработка данных.
Суммируйте баллы по пунктам с прямой шкалой (∑1): 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20, 21, 23, 25, 26, 28, 30, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 38, 39.
Суммируйте баллы по пунктам с обратной шкалой (∑2): 2, 6, 11, 17, 19, 22, 24, 27, 29, 33.
Общий балл: ∑1 + ∑2.
Интерпретация результатов.
Сумма баллов в норме 50 ± 11; при ПТСР 121 ± 17.
Психотерапия детей и подростков с ПТСР
В происхождении ПТСР играют роль такие факторы, как столкновение со смертью, внезапность, отсутствие похожего опыта, недостаток контроля и информации, трудности моральных выборов при спасении собственной жизни и жизни других, утраты близких, тревога за пропавших без вести. Пациенты испытывают чувства страха, беспомощности, горя, унижения, злобы, вины. Большое значение могут также иметь стыд за свое поведение во время стресса, поражающий масштаб разрушений, ухудшение жизненной ситуации, необходимость приспособиться к новой среде обитания.
Типичной защитой является общее притупление чувств: эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, представление о кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной перспективы, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность переживать радость, нежность, оргазм, повышенная утомляемость. Снижаются интересы, сосредоточение и продуктивность, появляется ориентация на прошлое, нарушается чувство времени. Подавление эмоций приводит к их эпизодической разрядке в виде грубых аффективных проявлений. Легко возникают зависимость от ПАВ и суицидные тенденции.
Психоаналитики считают, что стресс актуализирует неразрешившиеся детские конфликты. Тревога то блокирует бессознательные конфликты, используя такие защитные механизмы, как регрессия и подавление, то под воздействием Суперэго воссоздает тревожное состояние в виде повторяющихся сновидений и живых воспоминаний травмирующей ситуации, чтобы символически обесценивать, отрицать и отменять ее: «Это всего лишь воображение». Для коррекции личностных структур, ответственных за индивидуальную предрасположенность к ПТСР, используется краткосрочная психодинамическая терапия и символдрама.
Гуманистическая модель предполагает активную позицию клиента и поддержку терапевта. В организации поддерживающей психотерапии большую роль играет семья и ближайшее окружение пострадавшего. Чтобы человек вышел из пассивной роли жертвы, восстановите у него чувство собственной активности, контроля над ситуацией. Верните пострадавшему чувство компетентности за счет воспоминания преодоленных трудных ситуаций и проектирования будущего, в котором можно использовать удачный прошлый опыт. При этом отслеживайте возможные суицидные тенденции и аффективные реакции, разряжайте агрессию, переводя ее на себя. Поскольку вы тоже находитесь под воздействием травмирующей ситуации, не скрывайте свою тревогу. Попросите пострадавшего поправить вас, если вы начинаете навязывать что-то свое.
Наиболее эффективна групповая форма терапии, позволяющая «новичкам» пользоваться направляющим контролем более опытных членов группы, обеспечивающая эмоциональную поддержку, переоценку травмирующего материала, пересмотр восприятия действительности и повышение самооценки. Проинформируйте новых участников о симптоматике и течении стрессовых реакций, давая разрешение иметь «нормальные» для такой ситуации симптомы. Чтобы ослабить тревогу и связанные с ней симптомы, объясните причины и механизмы ПТСР.
Поощряйте выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций. Дайте людям выговориться, отреагировать и разделить переживания с товарищами по несчастью. В результате уменьшается аффективное напряжение, структурируются и лучше контролируются эмоции, активизируется целенаправленная деятельность. Используйте когнитивно-поведенческие приемы: прогрессивную мышечную релаксацию, аутотренинг, НЛП, активную визуализацию положительных образов, градуированное погружение в стимульный материал, контроль иррациональных мыслей.
Основные техники, используемые в когнитивно-поведенческой психотерапии психологической травмы, можно сокращенно представить в форме аббревиатуры «Практика» (Дамадаева А. С., 2019).
• П – Психообразование и обучение навыкам распознавания. Обсуждение с родителями, воспитателями жестокого обращения с детьми. Типичные эмоциональные и поведенческие реакции вследствие психологической травмы. Обучение родителей эффективным стратегиям управления поведением и эффективному общению с ребенком, который перенес психологическую травму.
• Р – Релаксация. Обучение техникам осознанного дыхания, управляемому дыханию, прогрессирующей мышечной релаксации, а также релаксации с использованием визуальных образов.
• А – Аффективное (эмоциональное) выражение и регуляция этого выражения. Помогать ребенку и родителям управлять своими эмоциональными реакциями, увеличивать эффективность выявлять негативные эмоции, выражать их более адаптивно. Участие в успокаивающих видах деятельности.
• К – Когнитивная модель «Негативная автоматическая мысль – эмоции – поведение». На практике помочь понять связь между тремя этими компонентами. Изучение и исправление негативных автоматических мыслей, убеждений, верований, приводящих к дезадаптивным реакциям.
• Т – Трактовка. Повествование (рассказ) о травме и обработка этой информации. Постепенное изложение событий, выяснение неточных, негативных автоматических мыслей о произошедшем событии.
• И – Испытания. Контроль эмоциональных реакций в естественных условиях. При напоминании в окружении ребенка о травме использовать техники совладания с напряжением.
• К – Кооперация. Совместные сессии родитель-ребенок, чтобы улучшить связь и создать возможности для терапевтического обсуждения перенесенной травмы.
• А – Ассертивность. Повышение личной безопасности, обучение навыкам безопасности, межличностного общения, стратегиями совладания со стрессом и воспоминаниях о перенесенной травме.
1-ю фазу терапии посвятите обеспечению безопасности – как в плане внешних факторов, так и в отношении воспоминаний. Например, если пациент с ПТСР живет вместе с виновником насилия, предусмотрите обеспечение безопасности, то есть подумайте о другом месте жительства для пациента или обеспечьте ему социальную поддержку и научите избегать провоцирования агрессора. Побудите пациента к улучшению навыков самозащиты и избеганию саморазрушительных действий, например отказу от приема алкоголя и употребления средств, вызывающих зависимость. Ознакомьте пациента с ранними признаками ПТСР и посоветуйте рассказать о них близким. Научите его справляться с навязчивыми воспоминаниями и флешбэками. Наконец, настройте пациента не позволять симптомам ПТСР останавливать его деятельность в повседневной жизни.
Во 2-й фазе помогите пациенту переписать свою личную историю: интегрировать травму в значимые события его жизни и в то же время рассматривать ее в перспективе. Учтите, что пациенту трудно рассказывать о травме, поскольку его чувства слишком сильны. Используйте рассказы других жертв, сообщения очевидцев, информацию СМИ, больничные записи и т. д. Применяйте десенсибилизацию к воспоминаниям травмы, контролируемую экспозицию и пробуждение воспоминаний, а также перестройку когнитивных схем, связанных с травмой.
В 3-й фазе терапии пациент должен объединить травму с системой своих убеждений или изменить убеждения так, чтобы они лучше соответствовали реальности. Его исходный взгляд в отношении самого себя и мира нуждается в переосмыслении. Это потребует корректировки ощущения «Я» и идентичности. Они меняются непрестанно, как, например, при пересмотре старых и построении новых взаимоотношений. Пациенту необходимо принимать участие в деятельности, позволяющей ему ощутить свое мастерство и получить удовольствие.
Научите пациента переносить связанную с пережитым событием боль посредством контролируемого и координированного переживания связанных с травмой аффектов. Тогда он сможет уменьшить интенсивность боли и своего страха перед ней. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используйте невербальные методики: дезактуализацию чувств, связанных с травмой, десенсибилизацию и переработку движением глаз (ДПДГ) (Шапиро Ф., 2021).
Использование в ходе проведения процедуры ДПДГ повторяющихся серий движений глаз, вероятно, приводит к разблокированию изолированной нейронной сети мозга, где хранится травматический опыт, который в свою очередь подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитивной переработке. Воспоминания, имеющие высокий отрицательный эмоциональный заряд, переходят в более нейтральную форму, а соответствующие им представления и убеждения клиентов приобретают конструктивный характер.
В зависимости от поставленных целей и задач количество сеансов ДПДГ может варьировать от 1–2 до 6–16, а продолжительность каждого из них составляет от 60 до 90 минут. Средняя частота сеансов 1–2 раза в неделю.
Основные элементы работы в ДПДГ
1. Оценка факторов безопасности клиента, изучение его истории и планирование психотерапии.
1.1. Оцените личностную устойчивость пациента и уровень его возможного эмоционального дискомфорта, который могут привносить неблагоприятные жизненные обстоятельства (например, семейный кризис).
1.2. Обучите пациента приемам снижения эмоционального стресса: упражнению по созданию в воображении безопасного места; технике светового потока; самостоятельному использованию движений глаз или нервно-мышечной релаксации.
2. Подготовка. Установите продуктивные терапевтические отношения с пациентом и создайте атмосферу безопасности и доверия.
2.1. Кратко разъясните смысл ДПДГ-терапии.
2.2. Определите способность пациента выполнять движения глаз.
2.3. Перед началом переработки, во время сеансов и между ними обучите пациента технике «Безопасное место».
2.4. Объясните, что во время сеанса пациент будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, приподняв руку или подав вам другой условный сигнал.
3. Определение предмета воздействия. На этой стадии определите цель воздействия.
3.1. Объясните, что вначале «мы определяем воспоминание, над которым будем сегодня работать».
3.2. Выявите снижающие самооценку убеждения пациента по поводу травмирующего инцидента (отрицательное самопредставление).
3.3. Определите желаемое положительное самопредставление – более уместное, конструктивное представление, которое хотел бы иметь пациент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмирующей ситуации (желаемое положительное высказывание о самом себе).
3.4. Оцените соответствие уровня положительного самоубеждения позитивному представлению о себе.
3.5. Предложите вспомнить ситуацию и про себя проговаривать негативное убеждение (например: «Я никогда этого не вынесу») и спросите о чувствах, ощущениях, а также о том, насколько его беспокоит ситуация (0 баллов – абсолютно спокоен, 10 баллов – критическое беспокойство, которое он может вообще себе представить).
В дальнейшем изменение ощущений в теле будет одним из важных индикаторов переработки травматического материала.
4. Десенсибилизация и переработка с помощью движения глаз (очистка каналов памяти).
Предложите пациенту вспомнить картину события. Далее попросите его следить глазами за движениями пальцев, одновременно удерживая образ, отражающий наиболее неприятную часть воспоминания, произнося про себя отрицательное самопредставление («Я плохой человек» и т. п.) и отмечая ощущения, которые возникают в теле, и т. д.
5. Инсталляция. Цель стадии – связать желаемое положительное самопредставление с избранной в качестве цели связанной с травмой информацией, что ведет к повышению самооценки клиента.
5.1. Предложите пациенту ранее названное положительное убеждение улучшить: «Остаются ли уместными слова (повторить положительное самопредставление) или вы чувствуете, что более подходящим сейчас является другое положительное высказывание?»
5.2. Предложите пациенту проверить его по шкале позитивного представления о себе: «Насколько истинными вам кажутся сейчас эти слова, от единицы (полностью не соответствуют) до семи – (полностью соответствуют, то есть истинны)?».
После этого предложите пациенту удерживать вместе картину самого события (думать о нем) и положительное представление о нем, и проведите ему серию движений глаз. Цель – провести такое количество серий движений глаз, которое необходимо для усиления положительного самопредставления до семи баллов. Когда это удается, повторяйте серии движений до тех пор, пока представления о событии будут восприниматься как максимально пригодные, а затем переходите к стадии сканирования тела.
6. Сканирование тела. На этой стадии нужно устранить возможные остаточное напряжение или дискомфортные ощущения в теле. Клиент должен сосредоточиться на ощущениях от макушки до самых пяток, чтобы понять, если дискомфорт в теле. Если нет, то переработка завершена. Если остались, то поработайте с этим симптомом отдельно.
7. Завершение. Стадия направлена на возвращение клиента в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, насколько полно завершена переработка дисфункционального материала.
Обсудите результаты сеанса. Если нужно, дайте задание на дом, например ведение дневника.
Осуществляйте десенсибилизацию и реструктуризацию в процессе адекватного решения значимых проблем, когда всплывают и пересматриваются дисфункциональные установки (Бек Дж., 2018, Диджузеппе Р., 2021). В дальнейшем помогите пациенту найти слова для описания своих переживаний и придать им смысл. Невербальные методики также могут быть очень полезны и для тех пациентов, которые способны описать свои травмы словами.
Если пациент способен облечь травматические переживания в слова, обсудите травму. Понимание смысла того, что произошло и коррекция когнитивных нарушений более важны, чем достоверность воспоминаний сама по себе. Например, избиение родителем может значить для пациента следующее: «Я был виноват в избиении», «Я плохой», «Я никчемный», «Я не способен любить» и т. п.
Создайте пациенту по возможности интегрированное воспоминание о том, что с ним произошло и что пережитые им чувства означали в действительности. Помогите ему осознать, что травма случилась много лет назад, что он выжил и что сегодня ничего такого не происходит. Пациент должен также осознать, что плохое обращение с ним его опекунов не было его виной. Затем покажите ему, что травма не разрушила его самооценку. Помогите ему исправить искажения в отношении идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей.
Позднюю стадию терапии посвятите выработке нового чувства «Я», основанного на реальных достоинствах и недостатках пациента. Помогите ему простить родителей и оставить обиды своего детства в прошлом, которое он не в силах изменить. Настройте пациента на установление более здоровых отношений с родителями и поддержите эти взаимоотношения. Переключите его внимание с симптомов и травматической истории на проблемы внешнего мира, позволяющие ему жить здесь и сейчас. Окажите ему поддержку в переживании утраты терапевта при заверении лечения.
«Уничтожение страха»
I этап составляет беседа с ребенком о том, бывает ли ему страшно, если да, то чего именно он боится, не мешает ли ему что-либо спать и т. п. Со стороны психолога не должно быть никакого давления во избежание появления новых страхов; беседа ведется в свободном непринужденном тоне.
II этап – обсуждение того, как можно изобразить страх, и последующее создание самого изображения.
III этап – уничтожение рисунка. В то время, когда ребенок разрывает рисунок, психолог на высоком уровне эмоциональности проводит косвенное внушение: «Вот так, рви на мелкие кусочки, чтобы ничего не осталось! Чтобы страх совсем ушел и никогда больше не возвращался. Рви еще мельче! Чтобы все страхи сами тебя испугались и убежали. Да, вот так! Чтобы не осталось совсем никакого страха!» и т. п. Затем обрывки выбрасываются.
IV этап – рациональное объяснение ребенку смысла показанного приема. Нужно объяснить ребенку, что теперь он знает, как прогонять страх. Если ему вдруг снова станет страшно, он не будет бояться, и для этого даже не обязательно на самом деле рисовать и рвать рисунок – достаточно только представить себе, как ты это делаешь.
Школьникам дается более подробное объяснение с напоминанием о том, как сначала страх превратили из настоящего в нарисованный, а потом уже легко смогли уничтожить. Рационалистичным детям, склонным к рефлексии (особенно подросткам), полезно представить всю процедуру как психотехническое средство, сделав акцент на том, что это процедура, помогающая человеку управлять самим собой, своим душевным состоянием.
V этап – релаксация, сопровождаемая внушением (оно проводится в бодрствующем или дремотном состоянии, в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и его отношения к ситуации). Внушение включает две основные темы:
1) страх преодолен и больше не вернется; теперь ребенок будет спокойно спать, ничего не будет бояться;
2) ребенок знает, что делать, если ему вдруг снова станет страшно: он легко сможет прогнать страх, нарисовав его и разорвав рисунок или только представив себе, как он это делает.
«Восстановление города»
Методика используется в работе с детьми, начиная со старшего дошкольного и заканчивая подростковым возрастом. Материалом служит большой лист плотной бумаги (формата А2), набор цветной бумаги, ножницы (по числу детей в группе), набор цветных карандашей, пастели или фломастеров, клеевые карандаши (первоначально они детям не показываются). Методика включает 4 этапа.
I этап – «Сооружение города». Основные задачи этого этапа – восстановление нормальной регуляции активности детей и преодоление нарушений общения. Детям предлагают вырезать из цветной бумаги дома и выложить на большом листе город. Дома вырезаются в виде больших прямоугольников, окна и двери – в виде маленьких. При желании дети могут украсить свой город, нарисовать небо, вырезать и расположить на листе фонари, деревья, цветы и т. п.
В процессе этой работы психотерапевт организует сотрудничество между детьми. Например, один ребенок вырезает дом, другой – окна для того же дома, третий – дверь, четвертый – крышу. Дети совместно обсуждают, какого цвета будет та или иная часть. Наиболее пассивным, заторможенным детям специалист предлагает виды работы, не требующие инициативы: например, нарисовать в верхней части листа небо и солнышко, в нижней – траву.
II этап – «Ураган». Когда заканчивается выкладывание «города», врач говорит, что начался ураган. Все вместе как можно сильнее дуют на построенный город до тех пор, пока все дома не разлетятся с листа. Психотерапевт сопровождает «ураган» комментариями, вызывающими у детей скрытые ассоциации с землетрясением: «Вот какой сильный ветер! Все наши дома рушатся, падают, рассыпаются! Вот как они все разваливаются, разлетаются!» Эмоциональный тон этих комментариев – веселый, игровой, заразительный.
III этап – «Восстановление и укрепление города». Когда все дома разлетелись, психотерапевт предлагает снова их собрать. Дети поднимают с пола упавшие «дома», «окна» и другие детали и снова раскладывают их на листе. Если какие-либо детали не удается найти, дети вырезают их заново. Когда город «отстроен заново», психолог задает детям вопрос: хорошо ли жить в городе, который так легко рассыпается? Получив отрицательный ответ, он спрашивает, как сделать, чтобы дома больше не рассыпались.
Обычно дети сами догадываются, что их нужно приклеить. Психотерапевт дает детям клеящие карандаши. Начинается приклеивание домов к большому листу. По ходу работы психотерапевт следит за тем, чтобы все дома были приклеены достаточно надежно, и комментирует: «Да, этот дом теперь очень прочный. Наверное, никакой ураган его не разрушит!»
IV этап – «Проверка города на прочность и его украшение». Когда все дома приклеены к листу, снова начинается «ураган». Теперь проводится более полная имитация землетрясения. Психотерапевт с помощью детей наклоняет лист в разные стороны, изгибает его, трясет, сопровождая это соответствующими комментариями: «Вот как у нас трясется земля, какое сильное землетрясение! А наш город стоит, дома не падают». Как и в прошлый раз, комментарии даются бодрым, веселым тоном.
Дети убеждаются, что дома стоят прочно, что теперь им ничего не страшно. После этого предлагается дополнительно украсить город и заселить его: в таком городе всем понравится жить. Дети вырезают и наклеивают на дома разноцветные орнаменты, балконы. Рядом с домами приклеивают фигурки людей и животных, вырезанные из журнала. По завершении этой работы необходимо обратить внимание детей на то, каким замечательным стал теперь город: он не только устойчив и надежен, но и очень красив, в нем приятно жить.
В последующих занятиях разрушение города не повторяется, но может быть продолжено его украшение. Дети совместно сочиняют какие-либо истории про него и его жителей (обычно в них фигурируют события, происходившие на предыдущем занятии). Иногда «строится» еще один город, но на этот раз дома сразу прочно приклеиваются к листу.
«Гармонизация рисунка»
Назначение методики – повышение уровня эмоционального комфорта, преодоление апатических, астенических, депрессивных и тревожных состояний у детей. Она предоставляет возможности для преодоления поздних последствий пережитого стресса и эффективна для детей, начиная с 4-летнего возраста. Показаниями к применению методики являются такие особенности спонтанного рисунка ребенка (или выполнения методики «Красивый рисунок»), как:
• обедненность цвета, использование всего одного-двух цветов;
• преобладание темных тонов;
• снижение психомоторного тонуса (очень слабый нажим на карандаш);
• повышенная плотность и напряженность цвета, особо высокая контрастность используемой цветовой гаммы;
• особо крупные пятна локального ярко-красного или красно-оранжевого цвета.
Психокоррекционное действие методики основано на актуализации широкого спектра эмоциональных представлений, ассоциированных с тем или иным цветом или сочетанием цветов.
Форма проведения – индивидуальная или групповая (с группой до 5–6 детей).
Детям предлагают нарисовать цветными карандашами или красками то, что они хотят. По ходу рисования задают вопросы, побуждающие детей развивать сюжет рисунка. Задача состоит как можно в более детализированном развертывании сюжета. Если вопросы не помогают достигнуть этого результата, то дают прямые указания («Давай рядом с домом нарисуем мальчика, который вышел погулять»; «Давай нарисуем на поляне цветы» и т. п.).
На следующем этапе работы психолог побуждает детей видоизменить рисунок, сделав его более гармоничным. Так, если цвет обеднен, то психолог предлагает обогащать палитру используемых цветовых тонов («Давай раскрасим одежду мальчика»; «Давай сделаем одежду яркой, разноцветной»; «Давай нарисуем яркие цветы на лужайке» и т. п.). В этом случае задача состоит в повышении плотности и яркости цвета, усилении контрастности и выразительности цветовых сочетаний.
Если, напротив, исходный рисунок получился чрезмерно контрастным, «кричащим», то психолог предлагает смягчить цвет, используя белила («Пускай у нас будет туман»). Тот же прием можно использовать, если в исходном рисунке преобладают темные, мрачные тона.
В работе со школьниками (а при высоком уровне психического развития – и со старшими дошкольниками) целесообразно сочетать эту методику с сочинением истории (сказки), сюжет которой берет начало в первом рисунке, а в дальнейшем дети его иллюстрируют следующими, более гармонизированными.
Продолжительность одного занятия не должна быть слишком велика. Обычно за одно занятие делается от одного до трех рисунков. Методику с успехом можно использовать многократно в ходе систематических коррекционных занятий. Ее эффективность значительно повышается благодаря предшествующей релаксации, создающей благоприятный исходный эмоциональный фон. В свою очередь, «гармонизация рисунка» способствует стабилизации этого фона.