Расстройство адаптации 6B43 – это дезадаптивная реакция на установленный психосоциальный стрессор или несколько стрессоров (например, болезнь или инвалидность, социально-экономические проблемы, конфликты дома или в школе), которая обычно возникает в течение месяца после стресса. Расстройство характеризуется стойкой фиксацией на негативном событии в жизни или его последствиях, включая чрезмерное беспокойство, повторяющиеся и тревожные мысли о стрессоре или постоянные размышления о его последствиях, а также неспособностью адаптироваться к стрессору, что вызывает значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных сферах функционирования. Симптомы не объясняются другим психическим расстройством (например, расстройством настроения, другим расстройством, непосредственно связанным со стрессом) и обычно проходят в течение 6 месяцев, если стрессор не сохраняется в течение более длительного времени.
Диагностические критерии DSM-5
A. Развитие эмоциональных или поведенческих симптомов в ответ на установленный стресс (стрессы), возникающий в течение 3 месяцев после начала стресса (стрессов).
B. Эти симптомы или поведение являются клинически значимыми, о чем свидетельствует одно или оба из следующего:
1. Отмечено расстройство, которое не соответствует тяжести или интенсивности стрессора, принимая во внимание внешний контекст и культурные факторы, которые могут повлиять на серьезность и картину симптомов.
2. Значительное ухудшение в социальных, учебно-профессиональных или других важных областях функционирования.
C. Нарушение, связанное со стрессом, не соответствует критериям другого психического расстройства и не является лишь обострением ранее существовавшего психического расстройства.
D. Симптомы не представляют собой картину неосложненной тяжелой утраты.
E. Как только стресс или его последствия прекратились, симптомы не сохраняются более чем на 6 месяцев.
Дифференциальная диагностика
Когда происходят плохие события, большинство людей расстраивается. Это не расстройство адаптации. Диагноз должен быть поставлен только тогда, когда величина дистресса (например, изменение настроения, беспокойства или поведения) превышает ожидаемое (что может варьировать в разных культурах) или когда неблагоприятное событие вызывает функциональное ухудшение.
Если у человека есть симптомы, которые отвечают критериям депрессивного расстройства в ответ на стресс, диагноз расстройства адаптации (РА) не применим. Картина симптомов депрессивного расстройства отличает его от РА.
При РА стресс может быть любой степени тяжести, а не тяжести и типа, требуемого критерием А острого стрессового расстройства и посттравматического стрессового расстройства. Нарушения адаптации могут быть диагностированы немедленно и сохраняться до 6 месяцев после воздействия травматического события, тогда как острое стрессовое расстройство может возникать только между 3 днями и 1 месяцем воздействия стрессора, а посттравматическое стрессовое расстройство не может быть диагностировано до тех пор, пока не пройдет по меньшей мере 1 месяц с момента воздействия травматического стрессора. Требуемая картина симптомов для острого и посттравматического стрессового расстройства отличает их от расстройств адаптации.
РА может быть диагностировано после смерти близкого человека, когда интенсивность, качество или постоянство реакций на горе превышают то, что обычно можно ожидать, с учетом возраста, культурных или религиозных норм. Более специфический комплекс симптомов, связанных с утратой, квалифицируется как расстройство затяжного горя.
Некоторые особенности личности, напоминающие РА, могут быть связаны с уязвимостью к стрессорам, которые могут усугубить симптомы расстройства личности. Отличить давнее расстройство личности от РА помогает жизненная история функционирования человека. При наличии расстройства личности, если соблюдены критерии симптомов РА, а нарушение, связанное со стрессом, превышает то, что может быть связано с неадаптивными симптомами расстройства личности, должен быть поставлен диагноз РА.
При наличии психологических факторов, влияющих на соматическое состояние, такие из них, как, например, психологические симптомы, поведение и др., усугубляют плохое состояние здоровья. Эти психологические факторы могут способствовать развитию болезни или ухудшить существующее состояние. Напротив, РА является реакцией на стрессор (например, соматическое заболевание).
Клиника и течение
Стрессор может быть единственным событием (например, прекращением романтических отношений), или могут быть множественные стрессоры (например, установленные семейные и учебные проблемы). Некоторые стрессоры могут сопровождать определенные события (например, поступление в учебное заведение, уход из родительского дома, возвращение в него, неспособность достичь поставленных целей).
Стрессоры могут быть рецидивирующими (например, связанными с конфликтными личными отношениями) или непрерывными (например, хроническая тяжелая болезнь с наступлением инвалидности; жизнь в районе, охваченном преступностью).
Субъективное расстройство или нарушение в функционировании, связанное с РА, часто проявляется в снижении успеваемости или производительности труда и временных изменениях в социальных отношениях.
Дополнительные психологические симптомы РА могут включать депрессивные или тревожные симптомы, употребление табака, алкоголя или других психоактивных веществ. РА связаны с повышенным риском попыток самоубийства и завершенным самоубийством.
Другие реакции на стрессовые факторы, включая регрессию, недержание мочи и нарушения сна, могут быть проявлением РА, если они достаточно стойкие (например, присутствовали в течение приблизительно 1 месяца).
У подростков поведенческие проявления РА могут включать употребление психоактивных веществ и различные формы отыгрывания действием или рискованного поведения. Поскольку дети и подростки не могут явно вербализовать связи между стрессовыми событиями и их собственными симптомами и поведением, при постановке диагноза важно учитывать связь по времени между стрессором и появлением симптомов, а также степень изменения предшествующего функционирования. Эти симптомы могут возникать как кратковременные реакции и устраняться в течение нескольких дней, и в этом случае диагноз РА обычно не оправдан.
Личностная предрасположенность включает когнитивные нарушения:
• Снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом.
• Избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта.
• Произвольное формирование выводов в отсутствие достаточных фактических данных.
• Избирательное формирование целостного представления о ситуации на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных.
• Формирование обобщающего вывода на основании единичного случая, приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.
Характерны чрезмерные требования к другим (эгоистический вариант) или реже – к себе (альтруистический вариант). Пациенты обычно невыносливы к фрустрации, избегают наказания и страданий из-за представления об их непереносимости. Часто они регрессируют в инфантильное беспомощное состояние, чтобы получить заботу, ожидают определенных «вторичных выгод» от расстройства.
Эти нарушения развиваются под влиянием следующих биографических факторов:
• утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты воспринимает как необратимые, вызывающие чувство растерянности и тревоги;
• опыт ранней разлуки с родителем и, соответственно, переживания в детстве страха расставания;
• опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего – к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности;
• наличие родителя, убежденного в своей неполноценности, и/или имеющего жесткую, застывшую систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации;
• негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами;
• дефицит социального опыта и социальных навыков; все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений;
• физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.
В развитии РА важную роль играют особенности личности. Так, астеническая личность оказывается неспособной к длительным волевым усилиям. Импульсивному трудно долго сдерживаться. Демонстративный не может быть на заднем плане и вести упорядоченный образ жизни. Педант не в состоянии быстро проявить решительность или немедленно переключить внимание. Неустойчивому не по силам терпеть и обходиться без разнообразия впечатлений и новой информации.
Нарушения адаптации в кризисе коррелируют с конфликтными отношениями с родителями, имевшими место на третьем году жизни. Пациент с депрессивной реакцией адаптации регрессирует в инфантильное беспомощное состояние, чтобы получить заботу. Может также иметь значение ожидание социальных и микросоциальных, «вторичных выгод» от расстройства (рентная установка).
РА является распространенным сопровождением соматических заболеваний и может быть основным психологическим ответом на соматическое расстройство. РА может усложнить ход болезни у лиц, имеющих соматическое заболевание (например, несоблюдение рекомендованного медицинского режима, увеличение продолжительности пребывания в больнице).
РА сопровождает большинство психических расстройств. Например, у пациента может быть депрессивное расстройство и РА, если удовлетворяются критерии для них обоих. Процент лиц, находящихся на амбулаторном психиатрическом лечении, с основным диагнозом РА колеблется от 5 до 20 %. В психиатрических стационарах это самый распространенный диагноз, часто достигающий 50 %.
Большинство симптомов самостоятельно ослабевает со временем (обычно до 6 месяцев), когда оказывается достаточная поддержка или когда человек разрабатывает дополнительные механизмы или стратегии преодоления стресса. Если стрессор или его последствия сохраняются, РА также может сохраняться и стать постоянной формой поведения. При варианте с хроническим течением существует риск вторичной депрессии, тревоги и злоупотребления психоактивными веществами или зависимости от назначенных анксиолитиков.
Насилие над ребенком
Эмоциональное насилие – это любое действие, которое вызывает у ребенка состояние эмоционального напряжения, что подвергает опасности нормальное развитие его эмоциональной жизни. Больше всего ребенка травмирует то, что своей властью и его доверием злоупотребляют самые близкие люди – ведь он ожидает от них защиты.
Эмоциональное насилие над ребенком можно предположить в случае, если родитель постоянно:
• устанавливает жесткие требования и правила, не допуская их обсуждения;
• предъявляет к ребенку завышенные требования;
• лишает ребенка нормального социального общения;
• чрезвычайно критичен по отношению к ребенку, обвиняет его;
• унижает и оскорбляет;
• злится и ведет себя устрашающе;
• запугивает наказанием;
• чрезмерно сурово наказывает ребенка.
Наличие эмоционального насилия можно предполагать и на основе ряда симптомов, например, если ребенок:
• эмоционально невосприимчив, равнодушен, замкнут, задумчив, грустен, подавлен;
• не выказывает интереса к играм;
• сосет пальцы, монотонно раскачивается;
• «приклеивается» к любому взрослому в поисках внимания и тепла или, наоборот, агрессивен.
Физиологические реакции ребенка также могут свидетельствовать о том, что он является жертвой эмоционального насилия. Сюда относятся:
• жалобы на плохое самочувствие, головную боль, боли в животе и области сердца;
• плохой сон, ночные страхи, энурез;
• замедленное физическое и психическое развитие ребенка.
Признаки физического насилия над ребенком
• Ношение одежды, скрывающей кровоподтеки на теле.
• Застывший, испуганный взгляд.
• Страх при приближении родителя к ребенку.
• Общее избегание физического контакта.
• Страх перед уходом из детского сада или школы домой и, наоборот, перед уходом в школу, если насилие применяется в школе или на улице.
• Мольба ребенка не сообщать родителям о его неудачах в школе (двойки, прогулы, плохое поведение)
• Саморазрушающее поведение (курение, употребление алкоголя, наркотиков).
• Побег из дома.
Методы, которыми добиваются послушания, разнообразны. Это психологические ловушки, обман, двуличность, увертки, отговорки, манипуляции, тактика устрашения, отвержение любви, изоляция, недоверие, унижение, вплоть до истязания. Это обессмысливание и обесценивание взрослыми всего того, что делает ребенок в семье: «У тебя руки не из того места растут – лучше ничего не трогай!», «Все равно ничего хорошего не получится!»
Среди родительских мотивов можно выделить следующие:
• Бессознательная потребность перенести на другого унижение, которому они сами когда-то подвергались.
• Потребность дать выход подавленным чувствам.
• Потребность обладать живым объектом для манипулирования, иметь его в собственном распоряжении.
• Самозащита, в том числе потребность идеализировать собственное детство и собственных родителей посредством переноса родительских педагогических принципов на своего ребенка.
• Страх проявлений, которые у них самих когда-то были подавлены и которые они видят в собственных детях; эти проявления должны быть уничтожены в самом зародыше.
• Желание взять реванш за боль, которую родитель когда-то пережил.
Школьное насилие
В классе, где периодически возникает педагогическое насилие, ученики, в основном младших классов, переживают страх, испытывают чувство незащищенности. Дети нерешительны, пассивны, избегают общения с учителем. У таких детей могут также развиваться различные фантазии, лживость, агрессивность. Учителя запрещают ученикам выражать свое недовольство и делиться с родителями, привлекают на свою сторону большую часть учащихся в классе и их родителей, чтобы натравить на сопротивляющихся или бойкотировать их.
Некоторые школьники, особенно в старших классах, испытывают чувство ответственности за создавшуюся ситуацию, хотят изменить ее. При этом они могут так глубоко вовлекаться в конфликт, что испытывают чувство собственной вины за создавшуюся ситуацию, становятся напряженными и нервными. У многих из них недостаточно развиты коммуникативные навыки и самоконтроль. Стремление таких подростков к лидерству в сочетании с эмоциональной несбалансированностью приводит к конфликтным ситуациям с учителями и сверстниками в школе, возникают конфликты и дома.
Отвергнутый подросток может стать «двоечником и хулиганом». Он начинает прогуливать уроки, открыто курить, появляется в школе в нетрезвом виде. Некоторые дети в силу ряда обстоятельств не успевают усваивать новые темы. Постепенно количество неудовлетворительных оценок увеличивается, ребенок получает обидные прозвища и оскорбления.
Он разочаровывается в школе, в людях, в себе, а порой и в жизни. У школьников, находящихся в изоляции и разочаровавшихся в себе, в конце концов могут сформироваться заниженная самооценка и чувство «заслуженности» жестокого обращения с ними со стороны учителей. Возникает чувство неполноценности, одиночества, появляются мысли о самоубийстве.
Ребенок, переживший инцест, испытывает боль, страх, грусть, резкое снижение самооценки, чувство бессилия и отверженности. Он чувствует себя глубоко порочным и не заслуживающим заботы или помощи. Ребенок зачастую принимает на себя ответственность за родителя, инициировавшего инцест, и обвиняет в нем себя. У ребенка может развиться депрессия с нарушением сна и аппетита, снижением успеваемости, отказом от учебы в школе, социальной отгороженностью, суицидными тенденциями. Может возникнуть расстройство диссоциативных неврологических симптомов, оппозиционное поведение с отказом от любых семейных взаимодействий и уходами из дома.
У ребенка младшего школьного возраста возникают противоречивые чувства по отношению к взрослым, сложности в определении семейных ролей, чувство стыда, отвращения, испорченности. Ребенок испытывает страх, грусть, чувство бессилия и отверженности. В поведении отмечаются отстраненность, агрессия, молчаливость либо неожиданная разговорчивость, нарушения сна, аппетита, ощущение «грязного тела», возможны сексуальные действия с другими детьми.
У ребенка 9–12 лет, кроме того, могут наблюдаться диссоциативные эпизоды с отчуждением ощущений, истерики, изоляция и манипулирование другими детьми с целью получения сексуального удовлетворения. Могут развиться недоверие к миру, резкое снижение самооценки, психосоматическая симптоматика, оппозиционное поведение дома и уходы. Может возникнуть депрессия с нарушением сна и аппетита, снижением успеваемости, отказом от учебы, социальной отгороженностью, суицидными тенденциями.
Для подростков 13–18 лет характерны переживания отвращения, стыда, вины, собственной ненужности; недоверие и амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сексуальные нарушения, несформированность социальных ролей и своей роли в семье; непоследовательность и противоречивость поведения, избегание телесной и эмоциональной интимности, агрессия, уходы из дома, попытки суицида.
У девочек-подростков зачастую формируются негативные ожидания в отношении мужчин, стойкое отвращение к половой близости с последующим развитием вагинизма или лесбиянства. Последствиями инцеста могут быть и другие сексуальные расстройства, а также неосознанная провокация новых изнасилований и проституция. Судя по опросам, половина проституток свой первый сексуальный акт совершили с собственным отцом. Часто наблюдается расстройство множественной личности и склонность к саморазрушающему поведению (нанесение самоповреждений, передозировка лекарств, алкоголизм и наркомания, суицидные попытки).
При случайном раскрытии тайны кто-то обнаруживает повреждения на теле, не соответствующие объяснениям ребенка; венерические заболевания; беременность и т. д. Жертва больше всего переживает, что о происходящем узнали другие люди (родственники, друзья, соседи и т. п.), и может отреагировать негативно на попытки оказать ей помощь.
Когда жертва начинает понимать, что ее используют, и не может больше терпеть, она может попросить защиты у бабушки или учителя, поделиться с подругой. При этом ребенку кажется, что он предает родителей. Семья оказывает давление на него, сознательно или бессознательно добиваясь, чтобы он все забыл. Однако, чтобы подготовиться к возможным повторениям подобных событий, ребенку необходимо помнить о них. В результате у него развивается диссоциация с истерической симптоматикой, оппозиционное поведение с отказом от любых семейных взаимодействий и уходами из дома.
Жертвы насилия часто обвиняют себя в произошедшем изнасиловании. Лучше ощущать себя ответственным и держащим ситуацию под контролем (даже ошибочно), чем беспомощным. Самооценка жертвы падает, и ребенок начинает чувствовать себя дефектным или неадекватным во всех аспектах жизни. Это вызывает чувство глубокого стыда, которое, будучи достаточно выраженным, может отделяться от сознания и проявляться как чувство неполноценности.
Во время стресса мозг пытается справиться с чрезмерным объемом информации, чередуя периоды ее переработки и блокады мышления. Получение помощи в связи с болезненным состоянием служит подкреплению расстройства и ведет к его хронизации. Чтобы избежать развития механизма вторичной выгоды от болезни, не стоит затягивать время оказания социально-психологической помощи. Своевременная кризисная поддержка в остром периоде купирует симптоматику и предотвращает ее хронизацию. По возможности следует избегать госпитализации во избежание развития иждивенческих установок и психической инвалидизации.
Сексуальное насилие
Сексуальным злоупотреблением считаются игры сексуального содержания с ребенком, изготовление с участием ребенка порнографических картин или фотографий, показ ему эротических картин, видеофильмов, разговоры о сексуальности или о связанных с сексуальностью вещах, неподобающим для его возраста эротическим способом и т. д.
Актами сексуального использования и насилия над ребенком считают следующие действия, которые нередко описываются жертвами как начало сексуального насилия:
• ласки, ощупывание, целование и в том числе тайное касание интимных частей тела ребенка (например, во время купания);
• рассматривание половых органов ребенка;
• демонстрация своего голого тела или своих половых органов ребенку;
• наблюдение за ребенком во время раздевания, купания, в туалете;
• смущение, притеснение ребенка взглядами, высказываниями, сексуальными фразами;
• мастурбация в присутствии ребенка.
К контактным формам сексуального насилия и использования относят следующие действия:
• трение пениса о тело ребенка;
• принуждение ребенка мастурбировать в присутствии взрослого;
• принуждение ребенка манипулировать гениталиями взрослого;
• ощупывание или манипулирование гениталиями ребенка;
• подражание половому сношению с помощью пальца;
• вагинальное половое сношение с ребенком;
• половое сношение с ребенком через анальное отверстие;
• половое сношение через рот ребенка.
Обычно жертвами сексуального порочного отношения являются дети моложе 12 лет, но наиболее часто ими становятся в возрасте 3–7 лет. В этом возрасте ребенок еще не понимает происходящего, его легче запугать, склонить к тому, чтобы он никому не говорил том, что произошло (то есть заключить договор молчания). Также совершивший насилие взрослый надеется, что в этом возрасте ребенок еще не сможет словами описать произошедшее. Поскольку фантазии ребенка зачастую смешаны с реальностью, то, вероятно, его рассказу не поверят, даже если он что-то об этом и расскажет.
Мальчики чаще, чем девочки, подвергаются насилию в более раннем возрасте, хотя в общей сложности сексуальное насилие над мальчиками встречается реже, чем над девочками. В половине случаев насильником является родственник, в трети случаев – более дальний знакомый (друг брата, любовник матери или бабушки). Среди родственников наиболее часто насилие совершается отцом, отчимом, опекуном, реже – братом или дядей.
Признаками перенесенного сексуального насилия являются различные изменения в поведении ребенка, некоторые из них можно рассматривать и как первые проявления посттравматического синдрома.
А) Изменения в выражении сексуальности ребенка:
• чрезвычайный интерес к играм сексуального содержания;
• поразительные для этого возраста знания о сексуальной жизни;
• соблазняющее, особо завлекающее поведение по отношению к противоположному полу и взрослым;
• сексуальные действия с другими детьми (начиная с младшего школьного возраста);
• необычная сексуальная активность: сексуальное использование младших детей; мастурбация (начиная с дошкольного возраста), отирание половых органов о тело взрослого, проституция.
Б) Изменения в эмоциональном состоянии и общении ребенка:
• замкнутость, изоляция, уход в себя;
• депрессивность, грустное настроение;
• отвращение, стыд, вина, недоверие, чувство испорченности;
• частая задумчивость, отстраненность (встречается у детей и подростков, начиная с дошкольного возраста);
• истерическое поведение, быстрая потеря самоконтроля;
• трудности в общении с ровесниками, избегание общения с ними,
• отсутствие друзей своего возраста или отказ от общения с прежними друзьями;
• отчуждение от братьев и сестер;
• терроризирование младших и детей своего возраста;
• жестокость по отношению к игрушкам (у младших детей);
• амбивалентные чувства к взрослым (начиная с младшего школьного возраста).
В) Изменения личности и мотивации ребенка, социальные признаки:
• неспособность защитить себя, непротивление насилию и издевательству над собой, смирение;
• резкое изменение успеваемости (хуже или гораздо лучше);
• прогулы в школе, отказ и уклонение от обучения;
• принятие на себя родительской роли в семье (по приготовлению еды, стирке, мытью, ухаживанию за младшими и их воспитанию);
• отрицание традиций своей семьи вследствие несформированности социальных ролей и своей роли в ней, вплоть до ухода из дома (характерно для подростков).
Г) Изменения самосознания ребенка:
• падение самооценки;
• мысли о самоубийстве, попытки самоубийства.
Д) Появление невротических и психосоматических симптомов:
• боязнь оставаться в помещении наедине с определенным человеком;
• боязнь раздеваться (например, может категорически отказаться от участия в занятиях физкультурой или плаванием или снимать нижнее белье – трусики во время медицинского осмотра);
• головная боль, боли в области желудка и сердца.
Фазы процесса насилия при инцесте
1. Первая фаза – вступительная.
На этом этапе взрослый должен создать условия, чтобы он мог находиться с ребенком один или в уединенном месте. Сначала это может быть делом случая, затем насильник стремится повторить ситуацию. Таким образом, ребенок оказывается в опасности с человеком, которому доверяют его близкие или он сам.
2. Вторая фаза – непосредственно сексуальный акт.
На этом этапе взрослый начинает растормаживать, расслаблять ребенка. Например, насильник может раздеваться, оставаясь наедине с ребенком, но не полностью. Постепенно он подводит к тому, чтобы ребенок воспринимал это естественно. Процесс развивается по нарастающей: от невинных прикосновений – к ласкам интимного характера. Для ребенка это должно быть развлечением, игрой, тогда это можно повторить. В конце концов интимные ласки переходят в половой акт.
3. Третья фаза – контроль за сохранением секрета.
Насильник должен оказать на ребенка такое давление, чтобы тот ни при каких обстоятельствах не раскрыл тайны происходящего. В подавляющем большинстве случаев это удается. Дети могут быть запуганы как угрозами физической расправы, так и моральной угрозой стать причиной бед и несчастий, вплоть до разрушения семьи. При инцесте ситуация разворачивается особенно трагично, так как весь ужас в том, что жертва боится потерять любовь человека, который ее насилует. Один из самых запрещенных приемов – это угроза: «Тебя не будет любить мама, папу посадят в тюрьму и т. п.». Ребенок оказывается перед выбором между такой утратой и «наградой» за секс. Обычно фаза секретности длится долго, иногда до нескольких лет.
4. Четвертая фаза – раскрытие.
На этом этапе становится известно о происходящем или имевшем место насилии. Различают случайные и намеренные раскрытия.
В первом случае кто-то обнаруживает повреждения на теле, не соответствующие объяснениям ребенка; венерические заболевания; беременность и т. д. В этом случае ни насильник, ни жертва не готовы к раскрытию. И, как это ни парадоксально, жертва может отреагировать негативно на попытки оказать ей помощь.
При намеренном раскрытии о ситуации сообщает одна из сторон – чаще всего это делают жертвы. Дети хотят поделиться своим секретом и получить поддержку (подруги, бабушки, учителя). Как правило, это происходит тогда, когда жертвы начинают понимать, что их используют, и у них уже нет сил терпеть все это.
Следует все же помнить, что обвинение в насилии может быть фальсифицировано. Иногда дети оговаривают взрослых, включая своих родителей, поэтому требуется особое внимание и тщательное изучение ситуации. Однако любые сообщения ребенка о насилии не должны быть проигнорированы взрослыми.
5. Пятая фаза – подавление. Не имеет значения, каким образом все раскрылось, в любом случае семья стремится свести происшедшее к минимуму, надеясь, что ребенок обо всем забудет. Если насилие происходило в семье, то эта фаза особенно тяжела, поскольку семья оказывает давление на ребенка, сознательно или бессознательно добиваясь, чтобы он от всего отказался. Раскрытие насилия вызывает сильную душевную боль, так как ребенку кажется, что, рассказывая о произошедшем, он совершает предательство – преступление против отца и матери. В большинстве случаев после раскрытия сексуального злоупотребления происходит распад семьи, у всех ее членов развиваются травматические переживания.
Часто ребенок оказывается жертвой жизненных обстоятельств, оказавшись абсолютно беззащитным перед насильником. Вследствие стены молчания в семье дети-жертвы сексуального насилия могут чувствовать, думать и вести себя следующим образом: а) чувствовать, что они единственные и особенные, будучи одинокими и изолированными от других; б) считать, что своим молчанием и терпением защищают других детей семьи.
Ребенок может пойти на соглашение с родителем-насильником в следующих случаях:
• Если жертва будет молчать и удовлетворять его желания, то другие дети будут в безопасности.
• Из-за вражды между детьми, которых подвергали насилию, поскольку каждый из них думает, что другие не могут достойно оценить их жертвы. Родитель-насильник может разжигать эту вражду, так как дистанция между детьми будет лучшей защитой от раскрытия тайн.
• Ребенок может чувствовать себя в ловушке: поскольку родитель внушил ему чувство, что он является сообщником, и угрожал, что, если тот расскажет об этом, никто все равно не поверит и винить во всем будут его.
В разном возрасте реакция на инцест проявляется по-разному.
Детям до 3 лет свойственны страхи, спутанность чувств, нарушения сна, потеря аппетита, агрессия, страх перед чужими людьми, сексуальные игры.
У дошкольников на первый план выступают эмоциональные нарушения (тревога, боязливость, спутанность чувств, чувство вины, стыда, отвращения, беспомощности, испорченности) и нарушения поведения (регресс, отстраненность, агрессия, сексуальные игры, мастурбация).
У детей младшего школьного возраста – амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сложности в определении семейных ролей, страх, чувство стыда, отвращения, испорченности, недоверия к миру; в поведении отмечаются отстраненность, агрессия, молчаливость либо неожиданная разговорчивость, нарушения сна, аппетита, ощущение «грязного тела», сексуальные действия с другими детьми.
У детей 9–13 лет, кроме того, могут возникать диссоциативные эпизоды с чувством потери ощущений, а также противоречивое поведение, изоляция и манипулирование другими детьми с целью получения сексуального удовлетворения.
Для подростков 13–18 лет характерны переживания отвращения, стыда, вины, собственной ненужности; недоверие и амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сексуальные нарушения, несформированность социальных ролей и своей роли в семье; непоследовательность и противоречивость поведения, избегание телесной и эмоциональной интимности, агрессия, уходы из дома, попытки суицида.
Дети вначале недостаточно осознают причиненный ущерб. Ребенок испытывает боль, страх, грусть, резкое снижение самооценки, чувство бессилия и отверженности. У него может развиться депрессия с нарушением сна и аппетита, снижением успеваемости, отказом от учебы в школе, социальной отгороженностью, суицидальными тенденциями. Может возникнуть истерическая и психосоматическая симптоматика, оппозиционное поведение с отказом от любых семейных взаимодействий и уходами из дома.
Дети принимают на себя ответственность за родителя, инициировавшего эти отношения, и обвиняют в них себя. Нарушение родительских обязанностей и недостаток ответственности у взрослых ведет к тому, что ребенок чувствует себя глубоко порочным и не заслуживающим заботы или помощи. Сексуальность для такого человека навсегда оказывается окрашенной чувством вины и страхом. Половая близость теперь ассоциируется у ребенка с чувством принуждения и использования, беспомощности и поражения. Обесцениваются собственная сексуальная роль и отношения родителей в качестве модели.
У девочек-подростков зачастую формируются негативные ожидания в отношении мужчин, стойкое отвращение к половой близости с последующим развитием вагинизма или лесбиянства. Последствиями инцеста могут быть и другие сексуальные расстройства, а также неосознанная провокация новых изнасилований и проституция. Половина проституток свой первый в жизни сексуальный акт совершили с собственным отцом. Часто наблюдается расстройство множественной личности и склонность к саморазрушающему поведению (нанесение самоповреждений, передозировка лекарств, алкоголизм и наркомания, суицидальные тенденции).
Дети, как правило, не рассказывают о насилии. Во-первых, они не всегда могут рассказать о происходящем по целому ряду причин: либо в силу своего возраста еще не понимают смысла сексуальных действий; либо не владеют достаточным словарем, чтобы описать это; либо им могут не разрешать это делать. Кроме того, они могли попытаться рассказать, но их проигнорировали или не поверили, а иногда и упрекали за «фантазии».
Таких детей часто мучает вопрос: как будут их воспринимать окружающие, товарищи, учителя, если все раскроется? Страх быть отвергнутым, смешанный с чувством стыда и вины, мешает ребенку раскрыться, в то же время жить с этим очень сложно. Ребенок отказывается от воспоминаний, поскольку они слишком мучительны и потому что лишь так он сможет жить дальше.
Ритуальное насилие
Многие сатанинские секты практикуют садистические ритуалы, в которые входит питье крови в смеси с мочой и вином, употребление наркотиков, истязание или убийство животных и людей. Жертвы этих ритуалов, оставшиеся в живых, обнаруживают посттравматическое стрессовое расстройство. Дети обычно подвергаются инцестуозному и групповому сексуальному насилию в особо извращенной форме и получают тяжкие телесные повреждения. Их запугивают тем, что теперь они прокляты, находятся во власти Сатаны, и он всегда будет знать, где они находятся и что они делают.
Дети редко рассказывают о случившемся по нескольким причинам. Перед ритуалом их подвергают действию наркотиков и гипноза с внушением забыть произошедшее, а если эпизод вспомнится – покончить с собой. Кроме того, сам эпизод настолько мучителен, что вытесняется из сознания в силу диссоциации. Чтобы ребенка можно было использовать в ритуальных целях и в дальнейшем, эта диссоциация усиливается искусственно. Для этого ребенка жестокими пытками доводят до состояния разъединения чувств и мыслей, в это время в расщепленное сознание внедряется культовая программа, эффективно закрывающая образовавшееся окно. Теперь она будет функционировать постоянно, оставаясь неосознанной для жертвы.
Программа включает: а) самостоятельное возобновление контакта с сектой или позволение его члену секты; б) сообщение секте нужной информации устами измененной части личности; в) автоматическое нанесение себе телесных повреждений или самоубийство в случае невыполнения предписаний секты; г) саботирование лечения, направленного на освобождение от влияния секты.
У переживших ритуальное насилие обнаруживается диссоциативное расстройство, обычно в форме множественной личности. У них выявляются следующие типы пережитого насилия: принудительный прием наркотиков, сексуальные действия, наблюдение мучений и смерти животных, причинение физической боли и пытки с предварительным наблюдением за аналогичными издевательствами над другими, наблюдение и принудительное участие в принесении в жертву взрослых и детей, сожжение заживо в гробу, принудительный каннибализм, угрозы убийства. Девушек принуждают к заключению ритуального брака с Сатаной, они подвергаются насильственному лишению девственности, принудительному кровосмесительному оплодотворению и т. п. К символам сатанизма относятся: пятиконечная и шестиконечная звезда, сломанный крест, свастика, треугольник, всевидящее око, стрелы молний, три шестерки, перевернутый крест и др.
Психотерапия детей с расстройством адаптации
Помощь ребенку, пережившему инцест
Покажите, что вы серьезно относитесь к переживаниям ребенка, расскажите о его сверстнике, который мужественно перенес подобную ситуацию. Как можно чаще обнимайте ребенка, разговаривайте с ним, принимайте участие в его играх. Посмотрите вместе «хорошие» фотографии моментов его прошлой жизни. Сводите разговоры о событии с описания деталей на чувства. Помогите ребенку поставить себе конкретные задачи на конкретные сроки. Повторяйте, что чувствовать беспомощность, страх, гнев совершенно нормально. Чаще хвалите ребенка за хорошие поступки. Поощряйте игры ребенка с песком, глиной, чтобы он мог вынести свои переживания вовне в виде образов.
Следует объяснить ребенку суть произошедшего, так как в большинстве случаев в семье формируется искаженное представление о смысле, ценности и нормах сексуальных отношений. Кроме того, крайне важно оказать ребенку психологическую поддержку, поскольку для него чрезвычайно травматично, что о происходящем узнали другие люди (родственники, друзья, соседи и т. п.).
Не исполняйте любые желания ребенка из чувства жалости. Помогите ребенку построить адекватную самооценку, развить самостоятельность и способность принимать решения с целью преодолеть чувство беспомощности. При распаде семьи устраните у ребенка чувство его вины за инцест и семейный кризис. Создайте доверительные терапевтические отношения как основу для возможного будущего лечения и как базис для адекватных отношений с взрослыми.
Эффективны приемы гештальт-терапии, которые способствуют: а) установлению контакта с окружающим и восприятию актуального настоящего; б) работе над сосредоточением внимания; в) работе с воспоминаниями; г) работе с ощущениями тела; д) работе с вербализацией мыслей и чувств и е) работе с непрерывностью эмоций.
На последнем этапе индивидуальной терапии подготовьте ребенка к адекватным сексуальным отношениям в будущем. Во время абьюза (злоупотребления доверием) фиксируется связь между половым возбуждением, запретом и болью, что приводит к формированию защитного поведения, отрицающего любовь. Половая близость ассоциируется у ребенка с чувством принуждения и использования, беспомощности и поражения, навсегда окрашивается чувством вины. Впоследствии необходимым условием получения чувственного наслаждения становится причинение боли себе или партнеру, наличие у него дефекта, насилие, оплата секса или воровство, дистанцирование с помощью наблюдения со стороны (секс втроем – триолизм) и т. д. Облегчите ребенку разговор на тему о сексуальном насилии и предоставьте информацию об анатомии половых органов и сексуальном развитии.
В семейной терапии инцест рассматривается не как отклонение у одного из членов семьи, а как очередное звено в цепи неадаптивных внутрисемейных взаимодействий. Направьте семейную терапию на устранение жестких границ между семьей и внешним миром и укрепление автономии отдельных членов семьи (Ремшмидт Х., 2000).
На 1-м этапе семейной терапии отделите отца от семьи.
На 2-м этапе он должен признать свою вину и взять на себя ответственность за случившееся.
На 3-м этапе от обоих родителей требуется, чтобы они взяли на себя ответственность за воспитание ребенка и заботу о нем. Это не противоречит тому, что отец временно живет вне семьи из соображений безопасности дочери.
4-й этап посвятите нормализации отношений между дочерью и матерью. Мать должна признать свою вину за то, что не уберегла дочь от сексуального злоупотребления, и наладить доверительные отношения с ней, чтобы ребенок в случае опасности нового эпизода смог искать защиту у матери.
Задачей 5-го этапа является работа с супружеским конфликтом, который обостряется после инцеста. У отца в это время возможны суицидные попытки, запои или паническое бегство из семьи, у матери появляется намерение развестись или разъехаться. После ослабления симптомов, связанных с ситуационным обострением конфликта, вскройте его глубину, приведшую в конечном счете к инцесту.
На последнем этапе терапии постарайтесь нормализовать отношения между отцом и дочерью. Отец часто нуждается в дополнительной когнитивно-поведенческой терапии; при выявлении педофилии проводят стационарную фармакотерапию с подавлением мужских половых гормонов.
Терапия выживших жертв ритуального насилия включает следующие этапы:
• установление терапевтического альянса;
• обследование и оценку;
• уточнение диссоциативной системы;
• вскрытие вытесненной информации и устранение диссоциативных барьеров;
• реконструкцию памяти и коррекцию представлений;
• противодействие внушенным представлениям;
• десенсибилизацию запрограммированных сигналов;
• интеграцию прошлого, нахождение нового смысла жизни.
Используются такие методы терапии, как катарсис, гипноз, самовыражение (ведение дневника, рисование, игра в песочном ящике), лекарственная терапия и стационарное лечение. Дополнительную помощь оказывает участие в группе взаимопомощи, работающей по принципу «Анонимных Алкоголиков». В процессе терапии необходимо быть готовым к развитию суицидоопасной депрессии. Это может быть результатом запрограммированности на суицид и/или неспособности интегрировать ужасающие компоненты воспоминаний. Крайне важно помочь детям осознать, что они не несут ответственности за случившееся, будучи жертвами запугивания, насилия и искусных манипуляций. Необходимо предварительно подготовить ребенка к завершению терапии с разъяснением причин этого.
При купировании расстройств адаптации наиболее доступным и оперативным методом консультирования является Телефон Доверия. В НЛП применяется техника «контекста согласия», когда получают в ответ на три вопроса однозначные «да» в расчете на бессознательное согласие. В логотерапии особую практическую ценность представляет поиск смысла страдания в ситуации, которую невозможно изменить. В группе применяется метод «логодрамы» с поиском и выделением положительных жизненных смыслов через ролевые игры.