Основной дифференциальный диагноз – неврологическое заболевание, которое может лучше объяснить симптомы. У пациентов с ДНР после тщательного неврологического исследования редко обнаруживаются неожиданные неврологические причины появления симптомов. Однако, если симптомы кажутся прогрессирующими, может потребоваться повторная оценка.
Хотя для постановки диагноза необходимо, чтобы симптом не объяснялся неврологическим заболеванием, его не следует ставить только потому, что результаты исследований в норме или потому что симптом «странный». Должны быть клинические данные, которые четко указывают на несовместимость с неврологическим заболеванием.
Односторонний тремор можно определить как диссоциативный, если он изменяется, когда пациент отвлекается от него. Так, если пациента с ДНР попросят копировать исследователя, сделав ритмичное движение незатронутой рукой, другая рука «подключается» к этому ритму или тремор исчезает.
Пациент с ДНР может двигать ногами в лежачем положении, но не в состоянии ходить и стоять без посторонней помощи или не держась за стену. Лежащий пациент, который способен ходить на цыпочках, демонстрирует заметную слабость разгибания в голеностопном суставе. При проверке сухожильных рефлексов в ответ на удар молоточком возникают судорожные сокращения мышц, волнообразно прокатывающиеся по всей конечности (рефлекс Блуменау).
При попытке лежащего пациента поднять вверх парализованную ногу или удержать ее против сопротивления врача усиливается давление пятки здоровой ноги на подложенную под нее руку врача (симптом Гувера). Отсутствие этого симптома – характерный признак диссоциативного паралича.
Диссоциативная анестезия не сопровождается двигательными нарушениями и отражает наивные преставления об иннервации (точно по срединной линии тела, по типу жилетки или пояса, носков и перчаток, а не по ходу нервов).
Следует дифференцировать ДНР от поражения органов чувств. При диссоциативной слепоте сохраняется реакция зрачков на свет и функция центрального поля зрения (туннельное зрение), благодаря которому люди обходят препятствия и не ушибаются.
Пациент с диссоциативной глухотой на вопрос «Вы меня слышите?» отрицательно качает головой. Глухота исчезает во сне, пациента может разбудить какой-либо шум. Диссоциативная немота не исключает возможность звучно кашлять. В отличие от клинически сходного кататонического мутизма (с отказом от любых форм речи) пациент продолжает общаться с окружающими с помощью жестикуляции или письма.
Клиника и течение
Диссоциация – механизм психологической защиты, развивающийся в условиях субъективно значимой психотравмирующей ситуации и предполагающий отщепление психических комплексов, отделение некоторых составляющих психической деятельности (осознания самого себя, памяти на психотравмирующие события, способности произвольно руководить своими действиями) от остальной целостной психической жизни.
Психологический смысл ДНР состоит в превращении душевных переживаний в определенные телесные функции, символически выражающие фрустрированную потребность и реакцию на фрустрацию. Так, слабость мышц руки исключает реализацию агрессивного побуждения, в результате снижается уровень тревоги.
В последнее время судорожные припадки стали редкостью. На смену им пришли легкие обмороки, спазмы в горле, пищеводе, приступы удушья, спазм круговой мускулатуры глаза. Среди расстройств чувствительности более распространенными симптомами стали боли в языке и в грудных железах. Тяжесть расстройства может быть похожа на ту, которую испытывают люди с аналогичными неврологическими заболеваниями.
ДНР в два-три раза чаще встречается у женщин. В раннем детстве обнаруживаются стрессовые события или жестокое обращение и пренебрежение со стороны родителей. У пациентов обычно наблюдаются дезадаптивные черты личности. ДНР чаще всего сопутствуют депрессивные расстройства, тревожные расстройства, особенно паническое расстройство, синдром телесного дискомфорта, неврологические или другие медицинские состояния.
Фактором риска развития ДНР служит наличие неврологического заболевания, вызывающего похожие симптомы (например, неэпилептические припадки чаще встречаются у пациентов, которые страдают эпилепсией). Прогноз может быть лучше у детей младшего возраста, чем у подростков и взрослых. Благоприятными прогностическими факторами являются небольшая продолжительность симптомов и готовность к сотрудничеству с врачом. Дезадаптивные черты личности, наличие сопутствующих физических заболеваний и получение пособий по инвалидности могут быть негативными прогностическими факторами.
Психотерапия пациентов с диссоциативными неврологическими расстройствами
При лечении пациентов с диссоциативными неврологическими расстройствами применяются гипноз, аутотренинг, биоэнергетический анализ, двигательная терапия. Подобные расстройства быстро поддаются внушению в гипнозе. Например, при парезе верхних конечностей эффективен прием «Тиски».
«Сцепите свои руки (показ) и закройте глаза. Представьте себе тяжелые металлические тиски с большими толстыми губками, которые сжимаются винтом. Винт закручивается, и губки тисков сжимаются все сильнее. Представляйте эти тиски и, пока я буду считать от одного до пяти, вообразите, что ваши кисти и есть губки этих тисков. Я буду медленно считать от одного до пяти. Когда я досчитаю до пяти, ваши кисти будут прочно сцеплены. Так что вам будет очень трудно или даже невозможно их разжать.
Один – сжимаются, сжимаются все сильнее. Два – представляйте, что это сжимаются тиски, губки тисков. Три – теснее и теснее. Четыре – еще плотнее, очень плотно. Пять – так сжаты, как будто спаяны, и чем сильнее вы будете пытаться их разнять, тем прочнее они будут сцепляться. Сейчас вы попытаетесь изо всех сил расцепить их, но ваши кисти сжимаются так прочно, что трудно или невозможно разъединить их, пока я не разрешу это.
Прочувствуйте силу мышц своих рук. С этого момента руки снова легко слушаются вас. Вы можете медленно поднять свои руки и разделить их вот так – смотрите (показ). Теперь это совсем легко, руки расцепляются сами, они сильные и ловкие. Поработайте пальцами, подвигайте руками. Теперь это совсем легко».
Функциональную потерю кожной чувствительности, например на левой кисти, можно быстро устранить следующим внушением в гипнозе: «Сейчас я буду считать от одного до пяти, и на счет пять вы начнете ощущать, что на вашу правую кисть надета тесная толстая кожаная перчатка. После этого я буду прикасаться к тыльной стороне вашей правой кисти булавкой. Эти прикосновения будут совершенно безболезненными для вас. Начинаю считать. Один… два… три… четыре… пять… Сейчас на вашей правой руке надета толстая кожаная перчатка. Она тесно сдавливает вашу кисть, кисть онемела, как на морозе, кожу как будто обкололи, заморозили новокаином. Вашу кожу надежно защищает толстая кожаная перчатка, которую невозможно проколоть. Вы сможете чувствовать только давление булавки, но не боль. Я прикасаюсь к вашей правой руке булавкой, давлю все сильнее. Вы чувствуете давление и только давление, никакой боли незаметно.
Теперь я поглаживаю вашу правую кисть, вы чувствуете сейчас, что я снимаю с нее тесную перчатку, кожа становится розовой от прилива крови, она снова чувствительная, нежная, тонкая. Если ее уколоть булавкой, вы сразу почувствуете боль. Я слегка покалываю вашу кисть, и она отдергивается от укола».
Процедура повторяется с левой кистью.
Расстройства питания и пищевого поведения 6В8
Расстройства питания и пищевого поведения 6В8 подразумевают аномальное поведение при приеме пищи или пищевом поведении, которое не объясняется другим состоянием здоровья и не соответствует развитию или культурным нормам. Расстройства питания включают нарушения поведения, не связанные с массой тела и фигурой, такие как употребление несъедобных веществ или добровольное срыгивание пищи. Расстройства пищевого поведения включают аномальное пищевое поведение и озабоченность едой, а также выраженную озабоченность весом и формой тела.
Симптомы или признаки, связанные с приемом пищи и связанным с ним поведением MB29. Симптомы и признаки, связанные с нарушениями регуляции или формой пищевого поведения, которые не соответствуют развитию или культурным нормам, включая избегающее или ограничительное питание, переедание, снижение аппетита, употребление в пищу непищевых веществ, повышенный аппетит, очистительное поведение и пережевывание-срыгивание.
Достоверным критерием диагностики расстройств питания является индекс массы тела (ИМТ) – соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Полученные данные сравниваются со средними данными детей того же возраста и пола по шкале процентилей[27]. Она определяет индекс массы тела ребенка в сравнении с другими детьми его возраста и пола. Дети, чьи ИМТ выше 97 % их сверстников того же пола, страдают ожирением; дети, принадлежащие к 3 % с низким ИМТ, страдают от недостаточного веса.
ИМТ для мальчиков
ИМТ для девочек
Шкала процентилей
Для определения соответствия роста возрастным нормам можно воспользоваться также следующими формулами (Никифоров Г. С., 2011):
рост мальчика = (6 × возраст) + 77;
рост девочки = (6 × возраст) + 76.
Если рост отстает от должного на 20 %, необходима консультация эндокринолога. Масса тела может рассчитываться по формулам:
масса тела = 2 × возраст + 9 (для детей от 2 до 5 лет);
масса тела = 3 × возраст + 4 (для детей от 5 до 12 лет) или сравнивается с табличными результатами.
Внутри каждого возраста выделяются три типа детей по показателям физического развития: большие (Б) дети, то есть имеющие высокие показатели массы и длины тела; средние (С) и маленькие (М). Превышение массы тела на 10 % называется ожирением и требует коррекции.