Рост, масса тела и их допустимые отклонения у детей в возрасте от 2 до 9 лет
Ожирение у детей или подростков 5B81.00. У младенцев, детей и подростков категории ИМТ для определения ожирения различаются в зависимости от возраста и пола на основе диаграмм роста ВОЗ. Дети в возрасте от 0 до 5 лет страдают ожирением, если соотношение массы тела к длине тела/росту или ИМТ к возрасту превышает 3 стандартных отклонения от медианы Стандартов роста детей ВОЗ. Дети в возрасте от 5 до 19 лет страдают ожирением, если ИМТ для данного возраста превышает 2 стандартных отклонения от медианы нормы роста ВОЗ для детей школьного возраста и подростков.
26-пунктный Тест отношения к приему пищи (англ. Eating Attitudes Test, ЕАТ-26) разработан Институтом психиатрии Кларка университета Торонто (Garner et al., 1982). Опросник был адаптирован О. А. Скугаревским, 2007, и получил название «Опросник пищевых предпочтений – 26» или «ОПП-26».
Инструкция
Пожалуйста, поставь по одной галочке в соответствующей ячейке для каждого из следующих утверждений:
Обработка данных
Ответы за каждый пункт оцениваются от 0 до 3 баллов по следующей схеме. За все пункты, кроме 26-го, каждый из ответов получает такие числовые значения:
Всегда = 3, Обычно = 2, Часто = 1, Иногда = 0, Редко = 0, Никогда = 0.
Относительно пункта 26 ответы получают такие значения: Всегда = 0, Обычно = 0, Часто = 0 Иногда = 1, Редко = 2, Никогда = 3.
После подсчета баллов по каждому пункту записывается их общее число.
Общее число EAT ______________________
Интерпретация результатов
Чтобы определить сумму баллов по шкалам, сложите значения по приведенным вопросам по каждой шкале.
Критерии опросника, в том числе по шкалам.
Вторая часть теста – контрольная, предназначена для конкретизации и оценки глубины существующего нарушения пищевого поведения за последние 6 месяцев. Требуется ответить на 5 вопросов только «да» или «нет».
1. За последние полгода случалось ли у тебя безудержное объедание, сопровождающееся чувством, что остановиться ты не можешь?
2. Вызывал ли ты у себя за последние полгода рвоту, в целях контроля своего веса или улучшения фигуры?
3. За последние полгода ты использовал мочегонные, слабительные средства или специальные диетические препараты, чтобы контролировать вес или совершенствовать фигуру?
4. Занимался ли ты в течение последних 6 месяцев спортом или физическими упражнениями дольше 60 минут за один день в целях совершенствования фигуры или контроля веса?
5. За последнее полугодие ты сбросил 9 или больше килограмм?
4–5 ответов «да» дают право считать, у тебя имеются серьезные психологические проблемы с отношением к приему пищи. Если при этом количество баллов на 26 основных тест-вопросов на анорексию и булимию (часть первая) превысило 20 и твой вес не соответствует норме для твоего возраста и пола, тебе необходимо в срочном порядке обратиться к специалисту за помощью.
Дети до 12 лет почти никогда не показывают значимых повышений по эмоциогенному перееданию, так как обычно находят более прямой способ выражения своих эмоций. Подростки с нормальным весом могут часто показывать повышенные значения по эмоциогенному и/или ограничительному пищевому поведению вследствие юношеского максимализма и подверженности веяниям моды и масс-медиа.
Больные булимией и анорексией могут давать результаты, не соответствующие жалобам/клинической картине, особенно при диссимуляции своего состояния, которая может быть достаточно тщательной.
Поскольку ряд больных может вольно или невольно давать неверные ответы, их необходимо анализировать параллельно с дневником питания. Для оценки происходящего в процессе лечения количественного и качественного изменения пищевого поведения опросник рекомендуется использовать повторно. Если уровни эмоциогенного и экстернального пищевого поведения значительно снижаются, а ограничительного пищевого поведения – несколько возрастают и при этом наблюдается снижение массы тела, то подобная динамика свидетельствует о выработке более правильных пищевых стереотипов.
Нервная анорексия 6B80
Нервная анорексия 6B80 характеризуется значительно низкой массой тела для роста, возраста и стадии развития человека, что не связано с другим состоянием здоровья или недоступностью пищи. Обычно используемым порогом у детей и подростков является ИМТ ниже 5-го процентиля. Дети и подростки могут демонстрировать не потерю веса, а неспособность набрать вес, как ожидалось, на основе индивидуальной траектории развития.
Низкая масса тела сопровождается стойкой моделью поведения для предотвращения восстановления нормального веса, которая может включать поведение, связанное со страхом увеличения веса и направленное на снижение потребления энергии (ограниченное питание), поведение очищения (например, произвольно вызванная рвота, злоупотребление слабительными) и поведение, направленное на увеличение расхода энергии (например, изнуряющие физические упражнения).
Масса тела или его габариты занимают центральное место в самооценке человека и их дефицит воспринимается как норма или даже избыток. Быстрая потеря веса (например, более 20 % от общей массы тела в течение 6 месяцев) может заменить указание о низкой массе тела при условии соблюдения других диагностических требований.
Критерии диагностики DSM-5
A. Ограничение потребления энергии относительно потребностей, приводящее к значительному снижению массы тела с учетом возраста, пола, траектории развития и физического здоровья. Значительно низкий вес определяется как вес, который меньше минимально нормального или для детей и подростков, – меньше минимально ожидаемого.
B. Сильный страх набрать вес или стать толстым, или постоянное поведение, мешающее набрать вес, даже если он значительно снижен.
C. Нарушения в восприятии веса или формы тела, неоправданное влияние веса тела или фигуры на самооценку, или постоянное отсутствие признания серьезности имеющегося низкого веса тела.
Очистительное поведение MB29.3. Поведение, направленное на удаление проглоченной пищи из организма с конкретным намерением похудеть или предотвратить увеличение веса (например, вызывание у себя рвоты, злоупотребление слабительными или использование клизм).
Дифференциальная диагностика
Больные шизофренией могут демонстрировать странное пищевое поведение и иногда значительно теряют вес, но они редко демонстрируют страх набрать вес и нарушение образа тела, необходимые для постановки диагноза нервной анорексии (НА).
При депрессивном расстройстве может наблюдаться сильная потеря веса, но у большинства пациентов нет ни сильного желания похудеть, ни сильного страха набрать вес.
Социальные страхи, не связанные с пищевым поведением (например, фобия публичных выступлений), могут служить основанием для постановки дополнительного диагноза социального тревожного расстройства. Если у пациента с НА имеются социофобии, которые ограничиваются только пищевым поведением, диагноз социального тревожного расстройства ставиться не должен.
Аналогичным образом, дополнительный диагноз обсессивно-компульсивного расстройства следует рассматривать только в том случае, если у пациента наблюдаются навязчивые идеи и компульсии, не связанные с едой (например, навязчивые опасения загрязнения), а также при наличии дополнительного диагноза направленного на тело компульсивного расстройства.
Подростки с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, могут иметь низкий вес из-за плохого питания, но, как правило, не боятся набрать вес и не проявляют нарушений образа тела. Подростков, употребляющих вещества, которые снижают аппетит (например, кокаин и другие стимуляторы), и высказывающих опасения по поводу набора веса, следует тщательно обследовать на предмет возможности сопутствующей НА, учитывая, что употребление психоактивных веществ может представлять собой стойкое поведение, препятствующее набору веса.
У подростков с избегающе-ограничительным расстройством питания может наблюдаться значительная потеря веса или значительный дефицит питательных веществ, но у них нет страха набрать вес или потолстеть, а также не нарушается восприятие своей фигуры и массы тела.
У людей с соматическими болезнями (например, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гипертиреозом, скрытым злокачественными новообразованиями, СПИДом и др.) может произойти серьезная потеря веса, но без нарушений в восприятии массы или формы тела, сильного страха перед набором веса или упорного поведения, препятствующего набору веса.
Диабетический кетоацидоз – опасное осложнение у больных диабетом 1-го типа (так называемого «юношеского диабета»). Если организму не хватает инсулина, он не может превращать глюкозу в энергию. Чтобы получить альтернативный источник энергии, организм начинает разлагать собственные жиры. При этом образуется ацетоуксусная кислота, а из нее – ацетон. Анорексия развивается, как правило, медленно и сопровождается фруктовым запахом изо рта, болью в животе и тошнотой, постепенной потерей веса, воспалением и сухостью кожи, учащением пульса и снижением артериального давления.
При вирусном гепатите анорексия развивается на начальной стадии заболевания и сопровождается утомляемостью, недомоганием, головной болью, болью в суставах и в горле, светобоязнью, кашлем, ринитом, тошнотой и рвотой, увеличением печени. Анорексия может возникать и на последующих этапах, приводя к потере веса на фоне темной мочи, желтухи, боли в правом подреберье и, возможно, раздражительности и сильного зуда.
У больных циррозом печени анорексия развивается на ранних стадиях и может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, запором или поносом, тупой болью в животе. Анорексия продолжается после проявления этих ранних признаков, которые дополняются сонливостью, замедленной речью, сильным зудом, кровотечениями, сухостью кожи, увеличением печени, желтухой, отеком ног и болью в правом подреберье.
При онкологических заболеваниях сопутствующая анорексия может привести к значительной потере веса. Хроническая анорексия наблюдается наряду с возможной потерей веса слабостью, апатией и общим истощением. Анорексию может вызывать лучевая терапия в результате нарушений метаболизма. Увеличение уровня глюкозы в крови в результате внутривенного вливания растворов может также привести к анорексии. Больные не получают удовольствия от пищи, испытывают к ней отвращение с развитием тошноты и рвоты.
Клиника и течение
Нервная анорексия (греч. an – нет, orexis – аппетит) названа так неточно, поскольку аппетит исчезает только на поздней стадии расстройства. Признаки низкой массы тела могут включать видимые или измеримые признаки голодания, такие как быстрая потеря веса, истощение (недостаток жира и мышечной массы), выпадение волос и рост пушковых волос, отеки, слабость мышц плечевого и тазового пояса, аменорея, остеопороз. Комплексное медицинское обследование должно учитывать также такие симптомы, как понижение температуры и артериального давления, похолодание и посинение конечностей, замедление сердечного ритма и учащенное сердцебиение в состоянии покоя, биохимические нарушения.
Явный страх увеличения веса не является абсолютным требованием для диагностики НА. Необходимо чтобы поведение, поддерживающее недостаточный вес, было преднамеренным и существовали другие поведенческие показатели озабоченности весом и формой тела. Озабоченность массой и формой тела могут проявляться в таких действиях, как многократная проверка веса тела с помощью весов, проверка формы тела с помощью рулетки или отражения в зеркалах, постоянный контроль калорийности пищи и поиск информации о том, как сбросить вес или в экстремальных избегающих действиях, таких как отказ иметь дома зеркала, избегать плотно облегающей одежды или нежелание знать свой вес или приобретать одежду своего размера.
НА намного чаще встречается у девушек, чем у юношей. Пациентки могут снижать вес путем поста, выбора низкокалорийной пищи, чрезмерно медленного потребления небольшого количества пищи, а также поведения, связанного с чисткой, например, с помощью рвоты и использования слабительных средств, диуретиков, клизм или пропуска дозы инсулина у больных диабетом. Они могут также увеличивать расход энергии за счет чрезмерной физической нагрузки, двигательной гиперактивности, преднамеренного воздействия холода и использования лекарств, которые увеличивают расход энергии (например, стимуляторов, лекарств для похудения, растительных продуктов для снижения веса, гормонов щитовидной железы).
Пациентки обычно отрицают, что они имеют недостаточный вес или что они чрезмерно худые, и опровергают объективные свидетельства относительно их фактического веса или формы и серьезности их состояния. Чтобы скрыть признаки избегающего поведения, пациентка:
• выбрасывает еду, когда родители не смотрят;
• бросает пищу на пол;
• кормит своей едой собаку;
• бросает пищу в горшки с растениями;
• размазывает пищу по одежде, салфетке, нижней части стола и т. д.;
• держит еду за щекой и выплевывает ее сразу после приема пищи;
• убеждает братьев или сестер съесть или спрятать свою еду;
• прячет еду в одежде (например, в длинных рукавах, нижнем белье или карманах);
• прячет пищу в руке и несет ее в свою комнату;
• разбавляет водой сок.
Чтобы весить больше при контрольном взвешивании, пациентки могут практиковать следующее.
• Надевать дополнительно несколько слоев одежды.
• Пить большое количество воды перед взвешиванием.
• Помещать мелкие тяжелые предметы в карманы, нижнее белье, бюстгальтер и даже в полости тела.
При вомитофобическом (лат. vomitus – рвота) варианте НА (Марилов В. В., Марилова Т. Ю., 2010) похудание не сопровождается выраженным страхом полноты или аменореей. Родители с раннего детства перекармливали девочку, у нее часто бывали срыгивание и рвота; в последующем у нее сохранялась повышенная рвотная готовность. Непосредственно перед заболеванием наблюдаются психотравмирующая ситуация, на которую такие подростки реагируют длительным приступом неукротимой рвоты. Во время этого приступа пациентки испытывают отчаяние и страх смерти и госпитализируются в терапевтическое отделение.
После выписки из больницы отмечается снижение аппетита, тоскливо-тревожное настроение, возникает навязчивый страх повторения рвоты. Пациентке кажется, что окружающие по выражению ее лица догадываются, что она может испачкать их рвотными массами. Девушка отказывается от поездок в общественном транспорте, в публичных местах у нее возникают панические атаки. Она старается не есть перед волнующими ситуациями, сокращает прием пищи, в результате чего худеет, быстро устает, плохо спит, становится подавленной и раздражительной. В связи с ипохондрическими опасениями по поводу снижения массы тела такие пациентки постоянно ищут помощи у врачей, настойчиво обследуются.
НА, развивающаяся в рамках шизофрении (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 2002), отличается следующими особенностями:
• нежелание есть превращается в невозможность принятия пищи (насильственная потребность вызывания рвоты после еды из-за появления непереносимого чувства переполненности желудка);
• появление вялой и витальной депрессии с подавлением жизненно важных соматических функций (голод, жажда, сексуальная неудовлетворенность);
• тревожная подозрительность, нарастание ипохондрической симптоматики, неаккуратность и неряшливость в одежде, нарушение критики;
• сочетание с религиозным бредом, при котором болезнь маскируется необходимостью строго соблюдения постов, умерщвления плоти и т. п.
Течение
НА обычно начинается в подростковом возрасте. Начало этого расстройства часто связано со стрессовым событием в жизни, например, таким как отъезд из дома на учебу. Формированию расстройства способствуют также профессии и занятия, поощряющие худобу, такие как модельный бизнес и элитная легкая атлетика.
Типичными преморбидными чертами характера являются пунктуальность, аккуратность, упрямство, неспособность к самостоятельному принятию решений, психический инфантилизм с чрезмерной привязанностью к матери. При этом большинству пациентов свойственны тревожность, неуверенность в себе, склонность к сомнениям, стеснительность. В других случаях преобладает эгоцентризм, повышенная самооценка, высокий уровень притязаний. Многие девочки чрезмерно увлекаются диетами, интересуются модельным миром. Большинство из них имеет повышенный вес, что служит поводом к насмешкам со стороны сверстников.
Нервная анорексия у юношей обычно отражает конфликт между инфантильным, бесплодным «Я» и прогрессирующим половым развитием на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируется эротическая направленность на мать и происходит уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу.
Наиболее часто встречаются психастенический, истероидный и эмоционально-лабильный типы акцентуации характера (Пичиков А. А., Попов Ю. В., 2017).
Для пациенток с психастеническим типом акцентуации характерны склонность к навязчивым размышлениям, сомнениям касательно своего внешнего вида, а также социального поведения, высокий уровень патологического перфекционизма, ритуализированность пищевого поведения, а также ипохондрическая фиксация. Своеобразной формой защиты для психастенической девушки является фиксация на контроле за калорийностью принимаемой пищи, механизмом ее приготовления, качеством продуктов, подсчетом потраченных калорий и т. д. Подобный контроль за своим весом позволяет девушке считать, что если все заранее предусмотреть и действовать в соответствии с намеченным планом, то ничего неожиданного и плохого случиться не должно. На второй план уходят реальные заботы, связанные с неудачами в общении со сверстниками или проблемами в школе и семье.
Истероидная акцентуация проявляется в форме выраженного эгоцентризма, жажды постоянного внимания, восхищения, почитания, сочувствия к собственной персоне. Появление младшего ребенка в семье нередко является для таких девушек провоцирующим фактором, а современные технические возможности получать мгновенную обратную связь при помощи различных социальных сетей подкрепляют образ «self-made girl».
Эмоционально-лабильный тип характеризуется, в первую очередь, крайней степенью изменчивости настроения. Акт употребления калорийной пищи ассоциируется у девушки с «вознаграждением». В дальнейшем, при наличии избыточного веса и формировании цели – похудеть, девушка получает удовлетворение от достигнутых результатов в снижении массы тела. Однако в силу неустойчивого аффекта возобновляются эпизоды переедания, за которыми вновь следует этап снижения веса, что, в свою очередь, только усиливает «эмоциональные качели», связанные с достижениями и провалами.
Невротическая стадия. У девочки появляется недовольство своей внешностью. Ей не нравится либо ее «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные ее части: «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Чаще всего основной причиной недовольства является несоответствие пациентки, по ее мнению, некоторому «идеалу» – киногероине или женщине из ближайшего окружения, что сочетается со стремлением быть похожим на нее.
Вызывающим событием может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.). Возникают мысли о необходимости исправить фигуру. Характерно продолжительное (более 30 минут) рассматривание своего отражения в зеркале, как правило, без одежды и с запертой дверью.
Свои неудачи в личной и общественной жизни девушка связывает с полнотой. У нее понижается настроение, возникают представления, что окружающие критически рассматривают ее, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Появляются попытки ограничения себя в еде, вначале эпизодические. Часто это начинается как диета при небольшом избыточном весе. Девушка регулярно взвешивается, избегает высококалорийной пищи.
Постепенно она все более значительно ограничивает себя в пище. Потребляет только холодную или термически необработанную пищу, разделяет ее на маленькие кусочки, ест стоя, медленно и долго. Ей нравится готовить, она проявляет большой интерес к кулинарным рецептам и получает большое удовольствие, наблюдая, как другие едят и прибавляют в весе. Типично стремление перекармливать других членов семьи, особенно калорийной пищей – пирогами, тортами.
Аппетит сохранен, а после периодов голодания даже повышен. Не в силах справиться с голодом, некоторые пациентки, особенно демонстративные, едят по ночам. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года. Характерно стремление скрывать свои переживания от близких. Родители узнают о заболевании спустя значительное время (0,5–1 год).
Психотическая стадия проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Извращенное восприятие тела выражается страхом быть «толстой», несмотря на худобу. Пациентки подолгу рассматривают себя в зеркале, находя подтверждение уродства своей фигуры, предъявляют свою фотографию как доказательство правоты. По этой же причине они отказываются фотографироваться. Стойкая убежденность в наличии у них повышенного веса может приводить к убеждению в этом кого-нибудь из домашних, особенно на начальном этапе.
Больные ограничивают общение, сторонятся людей, недовольны, если кто-нибудь к ним заходит. Они пропускают уроки физкультуры, а затем и школу, что может ошибочно трактоваться как школьная фобия. Пациентки избегают общих трапез, скрывают от окружающих отказ от еды: незаметно перекладывают ее на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают пищу, пытаются накормить своей порцией еды собаку.
Ограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода. Несмотря на телесную слабость, выполняют изматывающие физические упражнения. Пациентки придерживаются самых низкокалорийных диет, много пьют вместо еды. После приступа переедания вызывают рвоту, промывают желудок. В ряде случаев заставляют комнату сосудами с рвотными массами с целью их сравнения с объемом съеденной пищи.
Часто рвота после еды становится рефлекторной. С целью похудания пациенты злоупотребляют кофе, курят, принимают средства, понижающие аппетит, мочегонные и слабительные, делают клизмы. Больные сахарным диабетом пропускают или снижают дозы инсулина, чтобы минимизировать углеводный обмен. Потеря веса рассматривается как впечатляющее достижение и признак исключительной самодисциплины, тогда как набор веса воспринимается как неприемлемый провал самоконтроля. Но даже достигнув значительной потери веса, пациентки не бывают этим удовлетворены.
Больные находятся в постоянном психическом напряжении. Чувство успокоения и облегчения переживается только при снижении массы тела. Наблюдаются резкие перепады настроения, раздражительность. Попытки родителей расширить диету вызывают резкое, грубое сопротивление, что еще более углубляет конфликтные отношения с близкими. Нарастают сужение интересов, забвение интересов семьи. Эгоизм и чрезмерная требовательность больной делают ее «тираном» в собственной семье.
Кахектическая стадия (греч. kachexia – истощение) может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Больные теряют от 20 до 50 % прежней массы тела и выглядят крайне истощенными. Типичным проявлением НА является аменорея (отсутствие месячных), проявляющаяся либо сразу, либо после периода скудных и редких менструаций. Такие больные по настоянию родителей обращаются к гинекологам, которые остаются в неведении истинной причины нарушения менструального цикла.
У пациенток, которые самостоятельно вызывают рвоту, может наблюдаться гипертрофия слюнных желез, особенно околоушных, а также эрозия зубной эмали. На тыльной поверхности кисти могут быть шрамы или мозоли от частого контакта с зубами во время вызывания рвоты. Во время восстановления веса или после прекращения злоупотребления слабительными и мочегонными средствами нередко развиваются периферические отеки.
Отказ от еды дополнительно обусловливается страхом неприятных ощущений, вызываемых приемом пищи (тяжесть в желудке, боли, изжога, отрыжка). Аппетит исчезает, возникает отвращение к еде, теряется до половины веса тела. Развиваются гастрит, колит, атония кишечника, запоры. На этом этапе пациенты нередко ошибочно наблюдаются у гастроэнтерологов или эндокринологов.
Кожа становится бледной, сухой, шелушится, развиваются кожные заболевания. Выпадают волосы, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, понижается давление и температура. Наблюдается дистрофия миокарда и замедление пульса, ощущение холода во всем теле, спазмы мышц, частые головокружения, обморочные состояния.
Происходит опущение внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий, теряется минеральная плотность костной ткани, появляются тонкие пушковые волосы, запах ацетона изо рта. Развивается анемия, из-за снижения иммунодефицита присоединяются вторичные инфекции. Несмотря на прогрессирующее истощение, пациентки кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми.
Как правило, больные не осознают угрожающий жизни характер их пищевого поведения. Будучи крайне истощенными, они по-прежнему упорно отказываются от еды. Нарастание кахексии приводит к грубым обменно-эндокринным расстройствам и водно-электролитным сдвигам, что может стать причиной летального исхода и требует немедленной госпитализации.
Семейный аспект
Больная часто является единственной дочерью в семье, страдающей от чувства неполноценности по отношению к братьям. У пациентки может быть амбивалентное отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного физического насилия с их стороны. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником. Для больных характерна зависимость от членов семьи, соперничество с сибсами и страх расставания с близкими, который может актуализироваться вследствие смерти бабушки или дедушки, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда.
Психосексуальное развитие девушек, страдающих анорексией, заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц. Обычно больная одна готовит для всей семьи, перекармливает мать или младшую сестру, так что они набирают вес, как бы компенсируя снижение веса больной. У половины больных мужчин обнаруживаются гомосексуальность, бисексуальность либо асексуальность.
Взаимоотношения с родителями у больных обычно сложные. Истероидная доминирующая мать требует от ребенка лидерства во всем, культивирует у него представление об «идеальной фигуре». Болезнь ребенка вызывает у нее реактивное расстройство с заострением характерологических черт. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге больной ребенок утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечебно-реабилитационных мероприятий.
Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая у ребенка повышенную моральную ответственность. Заболевшего ребенка долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшего надежд» ребенка, особенно при наличии других детей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате больной ребенок остается без медицинской помощи.
Симбиотическая мать обычно воспитывает дочь без мужа, убеждена в правильности всех высказываний и поступков девочки, во всем поддерживает ее. Как и при индуцированном психозе, мать отрицает наличие у дочери психического расстройства; даже при выраженной кахексии потворствует тому, чтобы она продолжала учебу или работу и не обращалась за медицинской помощью. В этом случае позиция матери также создает трудности в лечении больной.
В конфликтной семье робкая мать во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Неправильное пищевое поведение дочери он воспринимает как каприз и пытается прекратить это «хулиганство». Иногда заболевание девочки способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе, и за помощью обращаются родственники.
Сельвини Палаццоли (2002) считает это заболевание семейным и описывает «аноректическую семью», обладающую следующими характеристиками: 1) никто явно не принимает на себя лидерство, мотивация поведения приписывается внешним факторам; 2) открытое союзничество противоречит семейной морали; 3) никто не принимает на себя ответственность за семейные проблемы, которые в результате накапливаются.
В системе, в которой так велика вероятность отвержения коммуникации, отказ от еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности это согласуется с мазохистской установкой членов семейной группы, в соответствии с которой наилучшим ходом в борьбе за превосходство является страдание.
Сальвадор Минухин (2006) отмечает в аноректической семье и другие типичные особенности.
• Существует ригидная модель семейных взаимоотношений, в которой верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.
• Семья обычно ориентирована на ребенка, так что девочка делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание и в конечном итоге занимает перфекционистскую обсессивно-компульсивную позицию.
• Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает, находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.
• Взаимоотношения вне семьи не стимулируются, не одобряются, контролируются.
• Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи не определены. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто создается коалиция со старшим поколением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов.
• Большое внимание уделяется в семье питанию и соматическим функциям.
Джоржио Нардонэ с соавт., 2019, описывает жертвенную анорексию у девушки, которая объединяет конфликтующих родителей против общего «врага» – ее болезни. Принимая на себя всю ответственность за семью, девушка развивает способность к полному самоконтролю и веру в себя.
Страдающие абстинентной анорексией пациентки не способны управлять своим чрезмерными эмоциями, прежде всего чувством неудовлетворенности собой, страхе неуспеха. С помощью отказа от еды, длительного голодания и похудения этим девушкам постепенно удается вызвать у себя эмоциональную анестезию.
Поскольку пациенткам удается делать то, что очень трудно сделать большинству людей, они чувствуют себя увереннее. Кроме того, благодаря своему расстройству пациентки получают особое внимание и заботу родителей. Члены семьи пытаются всеми способами помочь страдающей анорексией, стараясь заставить ее есть и контролируя ее, и этим лишь усложняют проблему.
Шкала расстройства пищевого поведения (Eating Disorder Inventory, EDI) разработана Дэвидом Гарнером (Garner D. M., 1983) и адаптирована под названием Шкала оценки пищевого поведения, ШОПП Скугаревским О. А., 2003.
Инструкция
Эта шкала измеряет различные предпочтения, ощущения и поведение. Некоторые пункты имеют отношение к еде и продуктам питания. Другие касаются твоих личных ощущений в отношении себя. Не существует правильных или неправильных ответов. Постарайся быть полностью искренним в своих ответах. Результаты строго конфиденциальны. Пожалуйста, поставь по одной галочке в соответствующей ячейке для каждого из следующих утверждений:
Обработка данных. При подсчете суммарного показателя в последней графе за ответы «всегда», «обычно» и «часто» начисляются соответственно 3, 2 и 1 балл; за ответы «иногда», «редко» и «никогда» баллы не начисляются. Ряд утверждений имеют обратное направление оценки: 3 = 1, 1 = 3 (1, 9, 11, 13, 14, 15, 17, 19, 23, 24, 29, 33, 43).
Интерпретация результатов
Ключи:
Шкала 1. Стремление к худобе: чрезмерное беспокойство о весе и систематические попытки похудеть. Пункты 1, 8, 12, 18, 25.
Шкала 2. Булимия: побуждение к наличию эпизодов переедания и очищения. Пункты 3, 4, 21, 30, 37, 41, 48, 51.
Шкала 3. Неудовлетворенность телом: определенные части тела (бедра, грудь и ягодицы) воспринимаются как чрезмерно толстые. Пункты 2, 6, 9, 14, 24, 36, 43, 46, 49.
Шкала 4. Неэффективность: ощущение общей неадекватности (имеется в виду чувство одиночества, отсутствие ощущения безопасности) и неспособности контролировать собственную жизнь. Пункты 7, 15, 20, 29, 32, 33, 44.
Шкала 5. Перфекционизм: неадекватно завышенные ожидания в отношении высоких достижений; неспособность прощать себе недостатки. Пункты 10, 22, 28, 34, 40, 50.
Шкала 6. Недоверие в межличностных отношениях: чувство отстраненности от контактов с окружающими. Пункты 11, 13, 17, 23, 27, 42, 45.
Шкала 7. Интероцептивная некомпетентность: дефицит уверенности в отношении распознавания чувства голода и насыщения. Пункты 5, 16, 19, 26, 31, 35, 38, 39, 47.
Сырые баллы переводятся в стенайны для сравнения с нормативными показателями. Стенайн – это стандартизованный показатель, благодаря которому нормальное распределение разбивается на девять интервалов таким образом, что 1-й и 9-й стенайны содержат по 4 % выборки, 2-й и 8-й – по 7 %, 3-й и 7-й – по 12 %, 4-й и 6-й – по 17 %, 5-й – 20 %. М – медиана, средний балл, σ – сигма, стандартное отклонение.
Таблица перевода в стенайны
Лечение пациентов с нервной анорексией
Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с давностью заболевания до шести месяцев, имеющих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Проводится интенсивная динамическая терапия в диагностически однородной группе для осознания участниками чувств и потребностей, в первую очередь – в независимости.
Обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психологической и тем более семейной основы расстройства, поздно обращаются за помощью. Вследствие этого методом выбора является стационарное лечение. Цель его – постепенное переключение внимания пациентки с физиологических моментов на ее трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками. Продолжительность лечения может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет до полного выздоровления.
В процессе лечения последовательно решают следующие задачи. Пациентку информируют о вреде голодания и последствиях болезни. Обсуждают диету, страхи, межличностные проблемы, дают указания по самоконтролю. Заключают терапевтический договор об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими, а также об увеличении массы тела (по 500 г за неделю, у подростков до 50 кг) с помощью постельного режима. Персонал должен присутствовать во время приема пищи и 2 часа после еды во избежание рвоты.
Медикаментозное лечение может включать в себя прием следующих препаратов:
• Противорвотные, растворы для восстановления водно-электролитного баланса.
• Гормональные лекарства для стабилизации обменных процессов в организме.
• Улучшающие аппетит: инсулин, анаболические стероиды.
• Витамины группы В (В9 и В12), аскорбиновая кислота (витамин С).
• Микроэлементы и макроэлементы – калий, железо, цинк, магний.
• Травяные отвары и настои, оказывающие успокаивающее воздействие: душица, липа, мелисса, белокудренник черный, мята, горицвет, валериана.
• Травы, возбуждающие аппетит: горечавка, полынь, аир, хрен, мята, тархун, зверобой и золототысячник.
• Антидепрессанты при терапии тяжелых форм депрессии.
Иногда целесообразно использовать небольшие дозы транквилизаторов (например, лоразепам 0,25–0,5 мг или диазепам 5 мг за 30–40 минут до еды) на протяжении 1–2 недель. Могут быть использованы также небольшие дозы нейролептиков (хлорпротиксен, флупентиксол, оланзапин, рисперидон и др.).
Диетотерапия
Диетотерапия решает две задачи:
1) использование пищи как лекарства и формирование новых пищевых привычек у пациента;
2) еда строго по часам, дробное питание, отказ от вредных привычек.
Диета разрабатывается диетологом индивидуально. Она отличается последовательностью и ступенчатостью: каждый день калорийность блюд увеличивается на 50 ккал, а объем порций на 30–50 г, пока не будут достигнуты нужные показатели (как минимум 1500 калорий в день и вес каждой порции не менее 0,3 кг).
Назначают дробное 6–7-разовое питание небольшими порциями жидкой пищи из расчета 2000–2500 калорий в сутки. Для больной с выраженной кахексией начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в сутки в зависимости от массы тела пациентки при поступлении.
Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4–5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал в сутки. На протяжении этапа набора веса суточный уровень калорийности может составлять до 70–100 ккал/ кг в сутки.
Рекомендуется включать в рацион пищевые добавки, содержащие микроэлементы. Требуется соблюдать оптимальный питьевой режим. В тяжелых случаях питание должно быть только жидким, в крайнем случае – пюреобразным. При необходимости используют желудочный зонд или внутривенное введение питательных растворов, содержащих аминокислоты, жировые эмульсии, глюкозу, витамины и микроэлементы.
Если состояние больного не критичное, то прописывается диетический стол № 11 по Певзнеру. В начале диеты упор делается на фрукты и овощи, после чего в рацион начинает вводиться белковая пища (куриное мясо, рыба, морепродукты), небольшое количество углеводов, а также натуральные сладости в виде меда и сухофруктов. Стабилизация питания подразумевает постепенное введение в рацион следующих блюд:
• 1-я неделя – пюре, бульоны, супы, каши, приготовленные на воде;
• 2-я неделя – бананы, морковно-яблочное пюре, ягоды;
• 3-я неделя – нежирная рыба в вареном виде или приготовленная на пару, молочные каши, мясной суп, свежевыжатые не цитрусовые соки, разбавленные водой;
• 4-я неделя – салаты из овощей, мясо, приготовленное на пару или в отварном виде, небольшое количество специй, хлеб.
В период коррекции пищевого статуса пациентке можно позволить удалить из своего меню, например, три блюда, но с договором, что остальные компоненты меню пациент не вправе корректировать. Увеличение массы тела достигается с помощью следующих приемов:
• увеличение потребления сыра, укропа, яблок, орехов и хумуса;
• добавление в пищу протеинового порошка или пищевой добавки, содержащей концентрированный источник калорий;
• увеличение потребления напитков, содержащих жиры или сахар (вода заменяется молоком, йогуртом, молочными коктейлями, протеиновыми напитками, соками или газированными напитками);
• использование большего количества растительного и сливочного масла при приготовлении пищи;
• добавление в соусы, супы, блюда из яиц и запеканки других жиров (сливочное масло, сливочный сыр, сметана или майонез);
• уменьшение количества сырых овощей и фруктов, которые вызывают чувство сытости и метеоризм.
На этапе поддержания нормального веса диетолог обучает пациента организации сбалансированного питания (вначале по типу еды, а затем по ее количеству). Для продолжения роста и развития детей и подростков суточный уровень потребления должен составлять 40–60 ккал/кг в сутки. Через несколько недель большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции и включать умеренное количество жиров и сладостей.
При клиническом наблюдении обращается внимание на наличие отеков, признаки сердечной недостаточности, запоры и вздутие. Для пациентов с выраженным дефицитом массы тела физические нагрузки должны быть ограничены. Акцент на физической подготовленности должен согласовываться с восстановлением позитивного отношения пациента к своему телу. Это способствует восстановлению у пациента ощущения самоконтроля и возможности получать удовольствие от физической активности.
Если необходимая масса тела не достигнута, нужно вновь провести работу с целью усилить мотивацию к нормализации массы тела и паттерна питания. Если же удалось достигнуть целевого порога массы тела, целесообразно перейти к работе с внутри– и межличностными проблемами.
Психотерапия больных нервной анорексией
Особое значение в работе с демонстративными пациентками играет стационарное лечение, одним из основных принципов которого является полная изоляция от привычного социального (в том числе виртуального) окружения, подкреплявшего патологическое поведение.
Основной терапевтической задачей в работе с психастеническими пациентками является перенаправление вектора их патологического гиперконтроля за собственным весом на обыденные жизненные проблемы, что создает эффект рассеивания внимания.
Необходимым является проведения тренинга решения проблем. Проводится также тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела. В составе комплексной терапии применяют гипнотерапию и аутогенную тренировку. Разработанные совместно с пациенткой индивидуализированные формулы внушения и самовнушения помогают ей справляться с депрессией, повышать самооценку, формировать пищевые привычки.
Поведенческую терапию направляют на нормализацию пищевого поведения, улучшение образа тела, изменение самооценки, взаимоотношений с родителями. Поощряют адекватное пищевое поведение: при очередном повышении веса тела на 100 г отменяют постельный режим, разрешают еду в столовой, просмотр интересных телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п. При отсутствии позитивных сдвигов восстанавливают постельный режим и изолируют от других больных.
Частота сессий обычно составляет 2 раза в неделю на первом этапе лечения (первый месяц терапии), еженедельно на второй фазе (первый год терапии) и до 1 раза в месяц на третьей фазе (6 месяцев).
Структура сессии может быть условно представлена следующим образом:
1) взвешивание пациентки и обсуждение массы тела в контексте целей лечения;
2) оценка и обсуждение соматических осложнений, наблюдаемых у пациентки;
3) план сессии определяется исходя из актуальной массы тела и потенциальных осложнений;
4) анализ и/или коррекция плана потребления пищи и процедуры самонаблюдения;
5) выявление и коррекция дисфункциональных систем поведения и установок;
6) подведение итогов сессии;
7) предписание домашних заданий.
Джорджио Нардонэ с соавторами, 2019, в терапии больных абстинентной анорексией использует техники «Письмо на подушке», «Эстетический табель перед зеркалом» и «Самомассаж с кремом».
«Письмо на подушке». В конце первой сессии терапевт дает пациентке следующее предписание: в последний момент перед сном, находясь уже в постели, написать ему письмо, начиная его словами «Дорогой доктор». Это поможет ему лучше понять и узнать пациентку. На следующей сессии терапевт спрашивает, что написала ему пациентка, и поощряет к откровенности: раз уж она это написала, то теперь может и рассказать.
«Эстетический табель перед зеркалом». Пациентке дается предписание после душа или ванны встать перед зеркалом, не одеваясь, с бумагой и ручкой. Поставить оценки с эстетической точки зрения по шкале от 0 до 10 каждой части тела, от кончиков ног до макушки, спереди и сзади. Принести листок на следующую сессию.
«Самомассаж с кремом» (нанести крем на все тело после принятия душа или ванны) также выполняется перед зеркалом: «Чтобы лучше узнать свое тело, надо почувствовать его». Это рассматривание себя в зеркале и нежное прикосновение к телу имеет легкий эротический эффект, который постепенно нормализует восприятие пациентки собственного тела. Поскольку она делает это для терапевта, то получает эмоционально-корректирующий опыт, который приводит к восстановлению отношений с другими людьми.
В завершение терапии акцентируется, что изменения произошли благодаря личным качествам пациентки, которые терапевт только лишь активизировал, не добавив ничего, чем она бы уже не обладала. Подчеркивается также, что приобретенная ею способность к самостоятельному решению проблем позволит ей справиться и с другими возможными проблемами.
Скугаревский О. А., 2007, разработал программу психотерапии подростков с нервной анорексией, состоящую из трех этапов:
1) формирование доверительных отношений и установки на лечение;
2) изменение установок в отношении еды и массы тела с расширением фокуса терапии;
3) профилактика обострений и подготовка к окончанию терапии.
1-й этап терапии. Построение позитивных терапевтических отношений. Ключевым моментом в установлении терапевтических взаимоотношений является уверенность пациентки в эмоциональной стойкости самого терапевта, его профессионализме. Терапевт должен стараться быть сопереживающим, искренним, принимающим, гибким и позитивным; он должен быть чувствительным к тому, что испытывает пациент в отношении прогресса терапии, роли терапевта. Решение пациентки следовать плану лечения зачастую основывается на представлениях о том, что терапевт способен, выявив причину ее несчастий, связанных с расстройством, и актуализировав ресурс, обозначить направление ее дальнейших действий.
Определение основных ключевых признаков нарушений пищевого поведения. Оценка специфических характеристик нарушенного пищевого поведения удобно производить, ориентируясь на следующую схему.
1. Анамнестические сведения: демографические характеристики, применявшееся лечение, обстоятельства, способствующие началу лечения и вовлечению семьи в терапию.
2. Актуальная масса тела и ее динамика в анамнезе.
3. Поведение по контролю внешности (частота, интенсивность, продолжительность).
4. Переедание и пищевое поведение.
5. Предпочтения в отношении веса и формы тела, которым следует пациентка.
6. Соматические симптомы.
7. Информация о психологических особенностях, межличностных отношениях и семье (с акцентом на наличие депрессии, злоупотреблении психоактивными веществами, нарушениях контроля импульсивности, сексуальном насилии, профессиональном статусе, характеристиках межличностных и внутрисемейных отношений).
Информирование пациента в отношении симптомов, опосредованных голоданием, и иных аспектов нервной анорексии. Пациентки зачастую не связывают проявления эмоционального дистресса, когнитивные нарушения, социальную отгороженность с предпринимаемыми ими интенсивными попытками снизить вес. Эти симптомы следует обсудить с пациентками с позиции того, что они являются следствием диет и голодания.
Объяснение многофункциональности симптоматики нервной анорексии. Проблемы, которые возникают у пациенток на фоне созревания, зачастую сопровождаются ощущением неуверенности и переживанием стресса. Поэтому в качестве их решения может быть выбрана попытка снижения веса. Снижение веса при анорексии приводит к изменениям во внешности и аменорее, которые обозначает биологический переход к более раннему периоду развития, которому соответствуют форма тела, гормональные уровни и даже особенности мышления пациентки.
Нормализация массы тела и пищевого поведения в процессе лечения рассматриваются в контексте достижения других индивидуальных целей, таких как удовлетворенность, счастье, компетентность, навыки межличностного общения. Целесообразно сделать акцент на том, что выздоровление не означает только лишь увеличения веса. Оно означает разрешение проблем взросления, которые опосредовали снижение веса наряду с биопсихосоциальной регрессией.
Определение двух направлений лечения. Вначале основное внимание уделяется разрешению биологических и поведенческих проблем, связанных с контролем массы тела. При этом важно подчеркивать взаимовлияние психического и физического функционирования. По мере достижения успехов в плане нормализации массы тела и паттернов питания акцент постепенно смещается на разрешение психологических проблем, таких как самооценка, самопредставление, самоконтроль, перфекционизм, контроль импульсов, эмоциональная выразительность, внутрисемейные конфликты и проблемы межличностного взаимодействия.
Предъявление когнитивной базы для процесса лечения. Обсуждение с пациенткой процесса когнитивно-поведенческой терапии должно опираться на ее мотивацию. Образовательные вмешательства и представление примеров ориентированы на изменение убеждений за счет усвоения новой информации или ее коррекции. Терминология когнитивно-поведенческой терапии используется с целью сделать акцент на предопределяющей роли убеждений и предположении в отношении поведения пациентки.
Прояснение смысла и ожиданий в отношении нормализации массы тела и процессов питания.
Пациентка должна быть информирована о биологической значимости определенного весового порога и осознавать, что его достижение абсолютно необходимо для выздоровления. Пациентке необходимо сказать, что ее амбулаторное лечение возможно лишь в том случае, если масса тела не будет опускаться ниже определенного минимума.
Если пациентка утверждает, что сама может контролировать свой вес и не нуждается в более структурированном лечении, ей предлагается набирать 0,5–1 кг на протяжении следующих 2 недель для того, чтобы определить, на самом ли деле она способна «контролировать» свой вес. Обычно пациентки оказываются неспособными увеличить массу тела даже в качестве временной меры для того, чтобы избежать помещения в стационар. Это является достаточно убедительным доказательством реального «отсутствия контроля» питания и необходимости дополнительных вмешательств.
Включение в процесс лечения самонаблюдения и планирования питания. Разработка плана питания ориентирована на то, чтобы позволить пациентке отдалиться от собственных ригидных установок в отношении еды. Одновременно это способствует сохранению определенного чувства безопасности пациентов по поводу того, что они не смогут удалиться чрезмерно далеко как в сторону недоедания, так и переедания.
Следует детально определить типы пищевых продуктов, их количество, место и время, которые должны быть соблюдены при их потреблении. Планирование еды следует рассматривать как часть плана по нормализации стиля питания, и каждая сессия должна начинаться с рассмотрения вопроса о том, насколько пациентке удалось следовать этому плану, а также с выявления сопутствующих убеждений, которые должны стать целью терапии.
Предписание стереотипа питания. Пациентки должны принять идею о том, что на этом этапе лечения при организации питания они не должны руководствоваться болезненными побуждениями и искаженными когнитивными представлениями. Целесообразно обсудить с пациенткой отношение к еде как лекарству, призванному защитить ее от ожидаемого переедания. Так, завтрак должен присутствовать в структуре суточного рациона обязательно. Причем на протяжении дня должно быть два полноценных приема пищи и 1–2 перекуса.
Калорийность пищевого рациона зависит от реальной массы тела на момент обследования, степени нарушений обменных процессов, сохранности пищевого рациона и выраженности сопротивления изменениям. Критерием адекватной калорийности питания у подростков является увеличение массы тела на 0,5–1 кг в неделю. При амбулаторном лечении скорость набора массы тела не столь важна по сравнению с планомерным набором веса.
Прекращение перееданий и очистительного поведения. Пациентке предлагают отсрочить эпизод переедания или очистительного поведения с момента возникновения такого побуждения на некоторое время (например, на 30 минут). Она должна записывать свои мысли и чувства на протяжении эпизода и после его окончания, а также если ей удалось избежать эпизода.
Пациентке предлагается составить перечень фраз для совладания с побуждением к перееданию или очистке и перечитывать их в проблемных ситуациях. Формулы самовнушения могут быть следующими: «Я должна принимать пищу в качестве лекарства», «Я нуждаюсь в еде, чтобы чувствовать себя здоровой», «Вызывание рвоты сейчас лишь увеличит риск переедания позже», «Независимо от того, что я чувствую, я стройна и имею нормальный вес».
Порочный круг перееданий-очисток прерывается запланированным альтернативным поведением. Формы такого поведения могут быть записаны на карточках небольшого размера. В качестве примеров такого поведения могут быть: неожиданное покидание дома и выход на прогулку, телефонный разговор с человеком, дающим поддержку, прослушивание громкой музыки, просмотр телевизора.
Осуществление предварительных когнитивных вмешательств. На ранних этапах лечения терапевт выявляет содержание и выраженность системы дисфункциональных убеждений пациентки, а также способствует определению сопутствующих смыслов и схем, предопределяющих дезадаптивное поведение. Последующие когнитивные вмешательства ориентированы, например, на желание пациенток улучшить эмоциональное состояние без разрешения проблемного стиля питания, опасения по поводу того, что, расширив пищевой рацион, они не смогут остановиться и располнеют.
Повышение мотивации к изменениям. Целесообразно помочь пациенту составить список всех причин «за» и «против», которые способствуют в настоящее время поддержанию расстройства. В последующем следует показать неэффективность этих установок в процессе достижения поставленных целей. Пациентке предлагают представить свою жизнь через 5 лет в том случае, если методы контроля массы тела сохранятся, и написать «письма» самой себе или лучшей и понимающей подруге, которая живет в будущем.
Определение оптимального уровня вовлечения семьи в процесс терапии. Если несовершеннолетняя пациентка находится в зависимых отношениях с членами семьи, а также когда имеет место напряженная внутрисемейная психологическая атмосфера, целесообразно организовать семейную терапию. При этом важно, чтобы члены семьи осознали, как внутрисемейные отношения участвуют в хронизации расстройства.
2-й этап лечения ориентирован на формализованное применение когнитивных процедур с опорой на мотивационный и образовательный фундамент, сформированный на протяжении первого этапа терапии.
Сохранение акцента на нормализации массы тела и паттерна питания. Каждая сессия связана с повторными обращениями к анализу приема пищи, массы тела и пр. с различных позиций. Исследуются записи по самонаблюдению пациентки, оценивается их последовательность в соответствии с запланированными приемами пищи, обсуждаются эпизоды недоедания. Внимание пациентки обращается на дисфункциональные убеждения, актуализирующиеся в связи с необходимостью следовать предписанным паттернам питания.
Пересмотр отношения к обострениям. Эпизод возвращения симптоматики рассматривается не как крах процесса выздоровления, а как оплошность, которая может быть исправлена. Обсуждение с пациенткой психофизиологических механизмов переедания и проведение психообразовательных вмешательств позволяют улучшить ее навыки в противостоянии обострениям саморазрушающего поведения.
Определение дисфункциональных мыслей, установок, паттернов мышления. Важно проинформировать пациентку об особенностях и возможностях когнитивного функционирования человека, для того чтобы в дальнейшем иметь возможность работать с дисфункциональными убеждениями. Следует научить пациентку некоторым терминам когнитивно-поведенческой терапии.
Выработка навыков когнитивного переструктурирования. Метод децентрации применяется, когда пациентка исходит из представления, что находится в центре внимания окружающих. Например, пациентка сообщает о своем страхе перед походом в бассейн или на пляж, поскольку окружающие люди оценивают размер ее живота. Терапевт может поинтересоваться, каким образом пациентка отмечает набор небольшого количества веса другими людьми; помнит ли она о том, как изменился вес терапевта после последней встречи с ним неделю назад; действительно ли она считает колебания массы тела надежным критерием оценки значимости других людей?
Метод декатастрофизации имеет целью ослабление тревоги, вызванной преувеличением вероятности негативных последствий. Терапевт просит клиента представить явные или предполагаемые предвестники катастрофы, задавая следующие вопросы: что будет, если угрожающая ситуация произойдет; действительно ли она будет такой опустошительной, как клиент ее себе представляет; что клиент будет делать, чтобы справиться с ситуацией?
Полезно внедрять когнитивные структуры более высокого порядка, например: «Мне известно, что больные нервной анорексией не могут доверять собственному восприятию размеров тела» или «Я ожидаю, что по мере выздоровления я буду чувствовать, как жир будет откладываться на моем теле, поэтому я должна сверяться с весами для того, чтобы располагать истинными критериями оценки размеров тела».
Модификация «Я» – концепции. Пациентки придают переживанию голода на когнитивном уровне позитивный смысл, а еда и ощущение сытости связаны у них с негативными эмоционально насыщенными переживаниями. Наряду с переживаниями, касающимися процессов поглощения и переваривания пищи, пациентки могут также ошибочно оценивать такие чувства, как удовольствие, расслабление, сексуальные желания.
Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту научиться обнаруживать такого рода ошибочные оценочные суждения, находить в них, наряду с функциональным смыслом, дезадаптивную сущность и постепенно инициировать процесс обратного развития такой ошибочной интерпретации.
Процесс отдаления от прежних форм самоопределения и приближения к новым альтернативным возможностям обычно сопровождается отчетливым беспокойством. Он может включать в себя отказ от ценностей и ролей, навязанных к исполнению членами семьи либо друзьями. Это часто приводит к сомнениям и переживанию межличностных конфликтов. Терапевт поддерживает и подкрепляет усвоение новой роли, которая в большей степени соответствует глубинной личностной структуре пациентки и имеет более адаптивный характер.
Увеличение межличностного контекста в терапии. Совместно с терапевтом пациентка оценивает удовлетворяющие и неудовлетворяющие аспекты своих отношений в прошлом. Исследуются межличностные переживания, которые облегчились с появлением нервной анорексии. Терапевтические сессии и домашние задания фокусируются на исследовании ограничений в социальных и межличностных отношениях, которые привнесло расстройство.
Проблемные межличностные отношения могут являться триггером симптоматики нервной анорексии. Такие маркеры дезадаптивности в отношениях открывают доступ к искаженным когнитивным структурам. Последние должны быть подвергнуты когнитивному переструктурированию. Навыки, выработанные в результате этой работы, могут быть использованы в процессе групповой терапии.
Вовлечение семьи в терапию. Нервная анорексия у девушки может служить способом уклонения членов семьи от напряжения, связанного с проживанием периода полового созревания и подготовкой к сепарации подростка. В этом случае нарушения пищевого поведения являются дезадаптивным способом борьбы, который девушка выбирает для достижения собственной автономии. Движение подростка по направлению к независимости представляет угрозу для сохранения единства семейной системы.
Когда члены семьи по разным поводам отказываются одновременно участвовать в психотерапевтической работе с пациенткой, поведенческие и когнитивные изменения, происходящие с ней в процессе терапии, продвигают ее далеко вперед, «вырывая» из нездорового контекста внутрисемейного взаимодействия. Это зачастую вызывает драматичную реакцию родственников, потребности в гиперпротекции которых оказываются невостребованными.
Цель терапии на этом этапе состоит в том, чтобы помочь пациентке и членам ее семьи выявить дисфункциональные когниции посредством опроса и предписания поведенческих изменений. Как только можно будет предполагать наличие дисфункциональных когнитивных паттернов (например, в форме взаимоисключающих убеждений или отрицания) в структуре семейной коммуникации, уместно создать условия для проведения поведенческих экспериментов, которые бы подтвердили или опровергли их наличие.
3-й этап терапии ориентирован на подготовку пациентки к окончанию терапевтического процесса и возможности самостоятельно управлять жизненными обстоятельствами без увеличения вероятности обострения симптоматики.
В процессе обобщения достигнутого в терапии прогресса целесообразно сделать акцент на изменениях, достигнутых как в отношении специфических проблем (симптоматика нарушений пищевого поведения, самооценка, образ «Я», способы мышления, свобода в социальных коммуникациях), так и в различных аспектах жизни в целом.
Обсуждение основы для дальнейшего улучшения. Важно, например, подчеркнуть необходимость регулярного питания и исключения диет, которые в отделенной перспективе наносят вред и социальным отношениям. Наряду с прекращением обсессивных ритуалов по перепроверке массы тела, следует обсудить необходимость периодических взвешиваний для того, чтобы быть начеку в отношении возможного снижения массы тела. Обсуждая основу для дальнейшего улучшения, полезно подчеркнуть, что пациентка владеет навыками совладания со стрессовыми ситуациями, чтобы противостоять обострению состояния.
Оценка факторов, которые могут способствовать обострениям расстройства. Пациентка должна усвоить навыки адаптивной когнитивной реакции на замечания, которые могут высказывать посторонние в отношении внешности, формы и массы тела, например, если ранее они видели пациентку в состоянии истощения и встретят ее по окончании терапии. Необходимо помнить также и о том, что позитивные жизненные события также могут провоцировать обострение расстройства, оживляя бытовавшие представления о том, что она «может быть еще лучше».
Оценка признаков, свидетельствующих об обострении. Несмотря на то что падение массы тела может быть обусловлено в последующем и другими причинами (соматическими болезнями, депрессией), может произойти «подключение» озабоченности весом и формой тела. Особое внимание следует уделять увеличению степени озабоченности весом и формой тела, эпизодам переедания, неожиданным падениям или подъемам массы тела, прекращению менструаций.
Определение критериев своевременности обращения за терапией. Многие пациенты при необходимости повторного обращения не делают это своевременно, находя для себя «объяснения» посредством самообвинения, либо полагая, например, что могут навлечь на себя гнев терапевта. Можно порекомендовать пациентке: если она будет сомневаться в том, стоит ли ей обращаться за помощью вновь, то необходимость в этом следует считать однозначной.
Автор замечает, что в работе с больной нервной анорексией важно быть тем постоянным объектом, с которым пациентка может получить безопасный опыт принятия-отвержения. При этом чем больше терапевт пытается помочь пациентке, тем хуже ей становится. Медленный темп помогает восстановлению у пациентки способности «брать» из окружающей среды и перерабатывать (ассимилировать) необходимое.
В том случае, если такие клиенты сразу много «получают» (когда терапевт включился в роль «кормителя», которую обычно выполняют родственники клиента), то они быстро регрессируют в поведении. Отсюда основная цель работы – научить клиентов «поглощать» как пищу, так и окружающую среду маленькими дозами.
Семейная терапия подростков с нервной анорексией
Сальвадор Минухин (Минухин С., Фишман Ч., 2006) разработал «психосоматическую семейную модель», согласно которой для формирования тяжелого психосоматического расстройства у ребенка необходимо сочетание как минимум трех факторов:
1) физиологической предрасположенности;
2) характерными стилями взаимодействия в семье ребенка являются следующие: запутанность, гиперпротекция, ригидность, малая способность к разрешению конфликтов;
3) больной ребенок играет важную роль в семейной стратегии избегания конфликтов, и эта роль важна в плане подкрепления имеющихся болезненных симптомов.
Цель структурной семейной терапии по С. Минухину состоит в том, чтобы прервать дисфункциональные и поддержать конструктивные паттерны семейного взаимодействия, а также оказать активную поддержку членам семьи в плане формирования открытого стиля взаимоотношений как внутри семьи, так и с внешним миром. Согласно модели структурной семейной терапии, достижение таких функциональных изменений приведет к ослаблению процессов формирования симптомов.
В структуре стратегической семейной терапии (Маданес К., 2001; Эриксон М., Хейли Дж., 2007) вмешательства ориентированы на ограничение влияния симптомов на отдельных членов и семью в целом. Техническая реализация этого подхода подразумевает выработку мощных, индивидуализированных и целенаправленных вмешательств, призванных вызвать последующие изменения в семейной системе. Среди этих вмешательств существенное место принадлежит предписанию парадоксальных поведенческих актов, призванных дестабилизировать устойчивые паттерны взаимодействий.
Например, пациентке, страдающей анорексией, предписывается есть немного больше, для того чтобы укрепить ее позицию в противостоянии с родителями, которые настаивают на том, чтобы она ела; даются советы, в каких направлениях деятельности пациентка могла бы проявить больше упрямства и настойчивости вопреки ограничениям в еде. При реализации такого подхода изменения в семейной системе оказываются менее значимыми по сравнению с таковыми при структурной семейной терапии, а само расстройство, если не устраняется полностью, то ослабляет давление на отдельных индивидов и семью в целом.
Представители системно-стратегической терапии (Нардонэ Дж. и др., 2019; Сельвини Палаццоли М. и др., 2002) фокусируются на реорганизации коммуникации внутри семьи. Первым маневром, используемым в случае жертвенной анорексии, является положительное переопределение значения жертвоприношения. Пациентке предлагают приносить себя в жертву во имя семьи, предписывая сознательно делать то, что переживается пациенткой как спонтанный и неуправляемый процесс. Как правило, патологическая конструкция семейного взаимодействия распадается.
Основанная на семейном взаимодействии терапия (Family-Based Treatment, FBT), разработанная в Лондонской клинике Модсли, считается наиболее эффективным методом лечения подростков с расстройствами пищевого поведения (Мюльхайм Л., 2021). Родители или родственники больного составляют меню для пациента из предписанных блюд и контролируют, сколько и когда он поел.
При необходимости госпитализации пациенту устраивают ежедневные встречи с членами семьи. Каждую неделю результаты терапии обсуждаются с психотерапевтом, который оценивает эффективность методики и дает дополнительные рекомендации.
Метод Модсли включает в себя три фазы.
В фазе восстановления веса терапия фокусируется на последствиях недоедания, связанного с анорексией, например, изменении уровня гормона роста, сердечной дисфункции и поведенческих нарушениях. Терапевт посещает семейные обеды, наблюдает за типичными семейными моделями взаимодействия во время еды и помогает семье побудить пациента съесть необходимое количество еды.
Терапевт объясняет родителям, что подросток не виноват в своем пищевом поведении, которое пока не может контролировать. Терапевт призывает родителей выражать сочувствие пациенту и укрепляет их ожидания, что подросток будет работать над восстановлением здорового веса. Чтобы уменьшить инфантильную зависимость пациента от родителей, терапевт помогает подростку сформировать более крепкие и соответствующие возрасту отношения со своими братьями, сестрами и сверстниками.
Фаза возвращения подростку контроля над приемом пищи призвана восстановить его физическое и психическое здоровье, обеспечить семейные условия для его дальнейшего развития. Симптомы пациента остаются центральным элементом дискуссий между терапевтом и семьей, но на рассмотрение все чаще выносятся трудности, связанные с повседневными проблемами подростка, вопросы семейных отношений или проблемы воспитания детей, которые семье пришлось отложить.
Фаза установления здоровой идентичности подростка начинается, когда голодание значительно уменьшилось и подросток может самостоятельно поддерживать вес выше 95 % от идеального. Фокус лечения смещается на пересмотр основных проблем подросткового возраста и включает поддержку повышения личной автономии пациента, развитие соответствующих родительских границ, а при необходимости – реорганизацию супружеских отношений после отъезда подростка.