Нервная булимия (НБ) 6B81 характеризуется частыми, повторяющимися эпизодами переедания (например, один раз в неделю или более в течение периода, по крайней мере, одного месяца). Эпизод переедания – это отчетливый период времени, в течение которого человек испытывает субъективную потерю контроля над едой, питаясь заметно больше или иначе, чем обычно, и чувствует себя неспособным прекратить есть или ограничить тип или количество съеденной пищи.
Переедание сопровождается повторяющимся неуместным компенсаторным поведением, направленным на предотвращение увеличения веса (например, произвольно вызванной рвотой, злоупотреблением слабительными или клизмами, изнурительными физическими упражнениями). Человек озабочен формой тела или весом, что сильно влияет на самооценку. Существует выраженное беспокойство по поводу модели переедания и неадекватное компенсаторное поведение или значительные нарушения в личных, семейных, социальных, учебно-профессиональных или других важных областях функционирования.
Диагностические критерии DSM-5
A. Повторяющиеся эпизоды переедания. Эпизод переедания характеризуется сочетанием двух факторов:
1. Поедание в течение определенного периода времени (например, в течение любого 2-часового периода) количества пищи, которое определенно больше, чем то, которое большинство людей съели бы за аналогичный период времени при аналогичных обстоятельствах.
2. Чувство отсутствия контроля над приемом пищи во время эпизода (например, ощущение, что человек не может прекратить есть или контролировать то, что или сколько он ест).
B. Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение для предотвращения набора веса, такое как произвольно вызванная рвота; злоупотребление слабительными, мочегонными или другими лекарствами; голодание или чрезмерные физические нагрузки.
C. Переедание и неадекватное компенсаторное поведение происходят в среднем не реже одного раза в неделю в течение 3 месяцев.
D. На самооценку чрезмерно влияют форма и вес тела.
E. Нарушение не возникает исключительно во время эпизодов нервной анорексии.
Дифференциальная диагностика
Диагноз НБ не требует наличия «объективных» приступов переедания. НБ может быть диагностирована на основе «субъективного» переедания, при котором человек ест больше или иначе, чем обычно, и испытывает потерю контроля над едой, сопровождаемую дистрессом, независимо от количества еды, съеденной на самом деле.
Чтобы соответствовать диагнозу, переедание и неадекватное компенсаторное поведение должны происходить в среднем не реже одного раза в неделю в течение 3 месяцев. Постоянное перекусывание небольшими порциями пищи в течение дня не считается перееданием.
Переедание характерно для депрессивного расстройства с атипичными чертами, но люди с этим расстройством не обнаруживают компенсаторного поведения и не проявляют чрезмерной озабоченности фигурой и весом, характерной для булимии. Если критерии обоих расстройств соответствуют критериям этих расстройств, то следует поставить оба диагноза.
Пациенты с НБ могут быть очень похожи на людей с нервной анорексией в их страхе набрать вес, желании похудеть и неудовлетворенности своим телом. Однако лицам с первоначальным диагнозом нервной анорексии, которые применяют чистки, но их поведение больше не соответствует полным критериям нервной анорексии (например, когда вес в норме), диагноз НБ следует ставить только тогда, когда все критерии нервной булимии соблюдаются в течение как минимум 3 месяца.
Часть пациентов с НБ продолжают переедать, но больше не применяют неадекватное компенсаторное поведение, и поэтому их симптомы соответствуют критериям расстройства переедания. Диагноз должен основываться на текущей (то есть за последние 3 месяца) клинической картине.
Поведение, связанное с перееданием, включено в критерий импульсивного поведения, который является критерием пограничного расстройства личности. Если имеются критерии как пограничного расстройства личности, так и НБ, должны быть поставлены оба диагноза.
Нервная булимия (НБ) с течением времени может привести к увеличению веса и ожирению. Тем не менее, люди с НБ могут иметь нормальный или даже низкий вес (хотя и не настолько низкий, чтобы соответствовать диагностическим требованиям для нервной анорексии). Диагноз НБ основан на наличии регулярного переедания и неадекватного компенсаторного поведения, независимо от наличия избыточного веса.
Дети и подростки с ожирением импульсивны и зависимы от родителей, особенно от матери; они тяжело переносят разлуку. Провоцирующими факторами ожирения могут служить:
• утрата объекта любви: уход из родительского дома, смерть или развод родителей;
• повышение аппетита в ответ на рождение младшего брата или сестры;
• отрицательные эмоции: страх, гнев, чувство одиночества;
• опасности и ожидания: война, подготовка к экзаменам.
По мнению пациентов с НБ прием пищи утешает, скрашивает одиночество, улучшает настроение, затушевывает горечь, связанную со стрессовыми ситуациями. Структура личности пациента, страдающего НБ, характеризуется склонностью к драматизации и экстравертированностью. Характерна склонность к развитию химических зависимостей (алкоголю, никотину, наркотикам).
Факторы, провоцирующие НБ:
• скука, чувство внутренней пустоты;
• повышенные требования к современным девочкам (девушкам) – они должны повышать свою квалификацию, профессионально самовыражаться, прилежно учиться;
• завышенные требования к внешности в связи с возросшим количеством конкурсов красоты и журналов мод;
• завышенные критерии и требования к современному идеалу женской красоты;
• стрессовые ситуации: разлука с родителями, их развод, ссора с друзьями, неразделенная любовь, проблемы в школе (школьная неуспеваемость, большая учебная нагрузка, конфликты с учителями).
Клиника и течение
Существуют три основных признака НБ: 1) повторяющиеся эпизоды переедания, 2) повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение для предотвращения набора веса и 3) самооценка, на которую неоправданно влияют форма тела и вес. Эпизод переедания определяется как употребление в течение определенного периода времени количества пищи, которое определенно больше, чем большинство людей съели бы за аналогичный период времени при аналогичных обстоятельствах.
Приступ переедания начинается с чувства невыносимого напряжения. Пациент испытывает раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе ненасытное, страстное желание объесться. Он быстро поглощает в большом количестве высококалорийную, сытную пищу (сладости, мучные изделия, картофельные чипсы, колбасу, масло). Пациент не может остановиться, теряет самоконтроль. В животе он испытывает ощущения переполнения, тяжести, боли и вызывает у себя рвоту.
Приступ временно разряжает напряжение, но затем приходят опасения быть пойманным за этим занятием и страх прибавления в весе, подавленность, стыд, острое недовольство собой и самообвинения. Усиливается чувство отвращения к себе и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.
Существенной особенностью НБ является повторяющееся использование различных приемов для предотвращения набора веса, которые в совокупности называются поведением очищения или чисткой. Многие пациенты с НБ используют несколько методов, чтобы компенсировать переедание. Наиболее распространенным неадекватным компенсаторным поведением является рвота. Непосредственные эффекты рвоты включают облегчение физического дискомфорта и снятие страха набрать вес. В некоторых случаях рвота становится самоцелью, и человек переедает, чтобы вызвать рвоту, или вызывает рвоту после употребления небольшого количества пищи.
Пациенты с НБ могут использовать различные методы для вызывания рвоты, включая использование пальцев или инструментов для стимуляции рвотного рефлекса. Как правило, пациенты становятся искусными в вызывании рвоты и в конечном счете могут вызывать рвоту самовнушением. Виды очистительного поведения включают злоупотребление слабительными, клизмами и мочегонными средствами.
В попытке предотвратить набор веса многие пациенты голодают в течение дня или более или чрезмерно занимаются физическими упражнениями. Упражнения могут считаться чрезмерными, если они существенно мешают важной деятельности, когда они выполняются в неподходящее время или в неподходящей обстановке, или когда человек продолжает заниматься спортом, несмотря на травму или другие медицинские осложнения. Пациенты с сахарным диабетом и НБ могут пропускать или снижать дозы инсулина, чтобы снизить усвоение пищи, потребляемой во время переедания. Некоторые пациенты в попытке избежать увеличения веса могут принимать гормоны щитовидной железы.
Пациенты с НБ в самооценке придают чрезмерное значение форме или весу тела. Лица с НБ обычно имеют нормальный или избыточный вес (индекс массы тела >18,5). Между приступами они, как правило, ограничивают общее потребление калорий и предпочитают выбирать низкокалорийные продукты, избегая при этом продуктов, которые, по их мнению, являются жирными или способными вызвать переедание.
Пациенты с НБ обычно стыдятся своих проблем с питанием и часто скрывают заболевание от семьи. Осмотр полости рта может выявить значительную потерю зубной эмали, особенно с задней поверхности зубов в результате воздействия желудочных кислот, попадающих в полость рта во время рвоты. Также может наблюдаться повышенная частота кариеса.
Другим важным симптомом является изъязвление в углах рта, причиной которого также является воздействие желудочных кислот во время рвоты. У некоторых пациентов могут быть значительно увеличены околоушные слюнные железы. У людей, вызывающих рвоту путем ручной стимуляции, могут образоваться мозоли или шрамы на тыльной поверхности руки от частого контакта с зубами.
У девушек с НБ часто встречается нерегулярность менструального цикла или аменорея. Нарушения водно-солевого обмена, возникающие в результате чистки организма, иногда становятся серьезными медицинскими проблемами. К редким, но потенциально смертельным осложнениям относятся разрыв пищевода и желудка, а также сердечная аритмия.
Пациенты, хронически злоупотребляющие слабительными средствами, могут стать зависимыми от их применения для стимулирования опорожнения кишечника. С НБ обычно ассоциируются желудочно-кишечные симптомы, и иногда у пациентов с этим расстройством отмечается выпадение прямой кишки.
НБ обычно начинается в подростковом или молодом зрелом возрасте, намного чаще у девушек, чем у юношей. Возможна семейная передача НБ, а также генетическая предрасположенность к этому расстройству. Увеличивают риск развития НБ ожирение у ребенка и раннее половое созревание. Идеализация худого тела повышает риск развития проблем с весом, которые, в свою очередь, повышают риск развития НБ.
Повышенному риску развития НБ подвержены дети и подростки, пережившие сексуальное или физическое насилие. Повышенный риск развития НБ связан также с проблемами с весом, низкой самооценкой, депрессивным симптомами, социальным тревожным расстройством и чрезмерной тревожностью.
Приступы переедания часто начинаются во время или после эпизода диеты, направленной на снижение веса. Переживание нескольких стрессовых жизненных событий также может предшествовать началу НБ. Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными ремиссиями.
Больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть ожирения и полноты. В то же время сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов обращаться к врачам.
Большинство из них страдают по крайней мере одним другим психическим расстройством, а многие имеют несколько сопутствующих заболеваний. Отмечается повышенная частота депрессивных расстройств и попыток самоубийств.
У многих пациентов нарушения настроения начинаются одновременно с развитием НБ или вслед за ней, и они часто приписывают свои нарушения настроения НБ. Однако у некоторых пациентов нарушения настроения явно предшествуют развитию нервной булимии. Также может наблюдаться повышенная частота симптомов тревоги (например, страх перед социальными ситуациями) или тревожных расстройств.
Употребление стимуляторов часто начинается с попыток контролировать аппетит и вес. Значительный процент пациентов с НБ имеют особенности, соответствующие критериям одного или нескольких расстройств личности, чаще всего пограничного расстройства личности.
Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и фрустрацию за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Сам процесс еды при булимии призван заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячется жадность, зависть и ревность. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако невозможность остановиться обнаруживает зависимость. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение, символизирующие выкидыш, отказ от беременности.
Психогенная рвота может стать символическим очищением нечистой совести, отверганием неприемлемых сексуальных влечений и желаний беременности, проявлением тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода, а также отреагированием подавленной враждебности. При истерии рвота символизирует отказ проглотить обиду, сочетающийся обычно с анестезией слизистой глотки.
Для пациента важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно, что «умыть руки» для «очистки совести». При этом используется такая магическая защита, как отмена: я этого не делал, раз я делаю противоположное.