Расстройство переедания 6B82 характеризуется частыми, повторяющимися эпизодами переедания (например, один раз в неделю или более в течение нескольких месяцев). Эпизод переедания – это отчетливый период времени, в течение которого человек испытывает субъективную потерю контроля над едой, питаясь заметно больше или иначе, чем обычно, и чувствует себя неспособным прекратить есть или ограничить тип или количество съеденной пищи.
Существует выраженное беспокойство по поводу модели переедания или значительные нарушения в личных, семейных, социальных, учебно-профессиональных или других важных областях функционирования.
Переедание MB29.1. Эпизод, при котором человек ест значительно больше, чем обычно, и чувствует, что не может остановиться или ограничить количество или тип съеденной пищи.
Диагностические критерии DSM-5
A. Повторяющиеся эпизоды переедания. Эпизод переедания характеризуется сочетанием следующих факторов:
1. Поедание за определенный промежуток времени (например, в течение любого 2-часового периода) количества пищи, которое определенно больше, чем то, которое большинство людей съели бы за аналогичный период времени при аналогичных обстоятельствах.
2. Чувство отсутствия контроля над приемом пищи во время эпизода (например, ощущение, что человек не может прекратить есть или контролировать то, что или сколько он ест).
B. Эпизоды переедания связаны с тремя (или более) из следующих признаков:
1. Прием пищи гораздо быстрее, чем обычно.
2. Прием пищи до ощущения дискомфортной сытости.
3. Потребление большого количества пищи при отсутствии чувства физического голода.
4. Еда в одиночестве из-за чувства стыда за количество съеденного.
5. Чувство отвращения к себе, депрессии или сильной вины после еды.
C. Присутствует выраженный дистресс, связанный с перееданием.
D. Приступы переедания происходят в среднем не реже одного раза в неделю в течение 3 месяцев.
E. Приступы переедания не связаны с регулярным использованием неподобающего компенсаторного поведения, как при нервной булимии, и не возникают исключительно во время течения нервной булимии или нервной анорексии.
Дифференциальная диагностика
Контекст, в котором происходит прием пищи, может повлиять на оценку клиницистом того, является ли прием пищи чрезмерным. Например, количество пищи, считающееся чрезмерным для обычного приема пищи, может считаться нормальным во время праздничного обеда. Постоянное перекусывание небольшими порциями пищи в течение дня также не считается перееданием.
Повышение аппетита и увеличение веса включены в критерии атипичных черт для депрессивного и биполярного расстройства. Если критерии соответствуют всем критериям обоих расстройств, можно поставить оба диагноза.
Пациенты с расстройством переедания (РП) могут сообщать о частых попытках диеты, которые у них обычно следуют за развитием расстройства, в отличие от нервной булимии, при которой дисфункциональная диета, как правило, предшествует началу переедания. Кроме того, в отличие от нервной булимии, эпизоды переедания не сопровождаются неадекватным компенсаторным поведением, направленным на предотвращение увеличения веса.
Если человек регулярно проявляет неадекватное компенсаторное поведение после эпизодов переедания (например, самопроизвольная рвота, использование слабительных средств, клизм, диуретиков, голодание, изнурительные физические упражнения или отказ больного диабетом от инсулина), диагноз нервной булимии более правомерен, чем РП.
РП также отличается от нервной булимии по реакции на лечение. Показатели улучшения состояния постоянно выше среди людей с РП, чем среди людей с нервной булимией.
РП включает в себя критерий импульсивного поведения, который является частью определения пограничного расстройства личности. При наличии всех критериев обоих расстройств следует поставить оба диагноза.
Ожирение является распространенным следствием РП. Тем не менее, пациентам с ожирением, которые сообщают об эпизодах переедания, не соответствующих определению компульсивного переедания, не следует ставить этот диагноз. У пациентов с ожирением выше уровень переоценки массы тела и фигуры и уровень психиатрической коморбидности. Долгосрочные успешные результаты психологических методов лечения РП можно противопоставить отсутствию эффективных долгосрочных методов лечения ожирения.
Клиника и течение
РП, по-видимому, передается в семьях, что может отражать генетическое влияние. Переедание часто встречается в подростковом возрасте. Соотношение полов при РП гораздо менее асимметрично, чем при булимии. Течение РП по тяжести и продолжительности сравнимо с течением нервной булимии. РП связано с увеличением количества жира в организме, набором веса и усилением психологических симптомов.
Эпизоды переедания могут быть «объективными», когда человек поедает количество пищи, превышающее то, что большинство людей будет есть в аналогичных обстоятельствах, или «субъективным», когда он употребляет в пищу такое количество пищи, которое можно объективно считать в пределах нормы, но это количество считается большим по отдельности для такой пищи.
Чтобы считаться эпизодом переедания, случай чрезмерного потребления пищи должен сопровождаться чувством отсутствия контроля. Показателем потери контроля является неспособность воздержаться от еды или прекратить прием пищи после его начала. Некоторые пациенты описывают диссоциативное состояние во время или после эпизодов переедания.
Нарушение контроля, связанное с перееданием, не всегда является абсолютным; например, человек может продолжать переедать, пока звонит телефон, но прекратит это, если кто-то неожиданно войдет в комнату. Если человек сообщает, что отказался от попыток контролировать свой прием пищи, следует это рассматривать как потерю контроля. В некоторых случаях переедание может быть запланированным.
По всей видимости, переедание характеризуется скорее аномалией в количестве потребляемой пищи, чем тягой к определенным питательным веществам. Однако во время приступов пациенты склонны есть продукты, которых они в противном случае избегали бы.
Наиболее распространенным предвестником переедания является негативный аффект. Другими провоцирующими факторами являются внутриличностные стрессоры, скука, переживания по поводу веса и формы тела, ограничение в питании. Переедание может кратковременно минимизировать негативную самооценку и дисфорию, которые часто становятся причиной приступа, но часто они же становятся отсроченными последствиями.
РП связано с целым рядом функциональных последствий, включая проблемы адаптации к социальной роли, ухудшение качества жизни, связанного со здоровьем, и удовлетворенности жизнью, повышенную заболеваемость и смертность.
Наиболее распространенными сопутствующими расстройствами являются биполярное и депрессивное расстройства, тревожные расстройства и, в меньшей степени, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.
Голландский опросник пищевого поведения (англ. Dutch Eating Behavior Questionnaire, DEBQ) был создан голландским психологом Татьяной ван Стриен с соавт. (Van Strien et al., 1986). Опросник не был адаптирован в России, однако является самой распространенной в общемировой практике методикой.
Инструкция. Перед тобой ряд вопросов, касающихся твоего поведения, связанного с приемом пищи. Ответь на них одним из пяти возможных ответов: «никогда», «редко», «иногда», «часто» и «очень часто», поставив галочку в соответствующем столбце на бланке теста.
Обработка данных. Баллы оцениваются следующим образом: «Никогда» (1 б.), «Редко» (2 б.), «Иногда» (3 б.), «Часто» (4 б.) и «Очень часто» (5 б.). 31-й пункт имеет обратные значения: 1 = 5, 2 = 4, 4 = 2, 5 = 1. Сложите баллы, полученные за первые 10 вопросов, и разделите сумму на 10. Сложите баллы, полученные за вопросы 11–23, и разделите сумму на 13. Сложите баллы, полученные за вопросы 24–33, и разделите сумму на 10.
Интерпретация результатов
Первые 10 вопросов представляют Шкалу ограничительного пищевого поведения, которое характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством самоограничения в питании. Норма по этой шкале составляет 2,4. У больных первичным ожирением уровень ограничительного пищевого поведения варьирует в пределах от 2,7 до 3,2. Низкий результат по этой шкале чаще всего сочетается с повышениями по двум другим шкалам и также означает нарушение пищевого поведения. При ограничительном пищевом поведении необходимо диетологическое вмешательство.
Следующие 13 вопросов представляют Шкалу эмоциогенного пищевого поведения, при котором желание поесть возникает в ответ на негативные эмоциональные состояния. При этом 9 пунктов шкалы касаются определенных эмоциональных состояний, таких как раздражение, подавленность (растерянность), гнев, ожидание неприятности, тревога (беспокойство, напряжение), ощущение того, что все плохо, испуг, разочарование, эмоциональное потрясение (расстройство). Следующие 4 пункта относятся к состояниям со смешанными эмоциями: когда нечего делать, одиночества, разочарования, скуки или возбуждения. Норма по этой шкале составляет 1,9. У больных первичным ожирением уровень эмоциогенного пищевого поведения варьирует в пределах от 2,6 до 3,3. При повышенном показателе следует сконцентрироваться на эмоциональной сфере с целью разрешения внутреннего конфликта.
Остальные 10 вопросов представляют Шкалу экстернального пищевого поведения, при котором желание поесть стимулирует не реальное чувство голода, а внешний вид еды, ее запах, текстура либо вид других людей, принимающих пищу. Норма по этой шкале – 3,2. У больных первичным ожирением уровень экстернального пищевого поведения варьирует в пределах от 3,4 до 3,6. В случае экстернального пищевого поведения речь идет о неверной привычке, для изменения которой требуется когнитивно-поведенческая терапия.
Лечение пациентов с перееданием и булимией
Пациентам показана индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая терапия. Она должна быть направлена на нормализацию пищевых привычек, отношения к еде и представления об идеальной комплекции, а также на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля. Рассматривается связь особенностей пищевого поведения пациента с его текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения.
Подростка просят вести дневник, в котором он будет ежедневно описывать свое пищевое поведение, фиксировать ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, являющие включателями приступа обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какая ситуация вызывает потребность в еде. Выявляют стимулы и ситуации, которые провоцируют переедание (например, просмотр телепередач).
Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации моделируют эти ситуации, удерживая пациента от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности этих ситуаций и отсутствии необходимости в прежних реакциях на них.
Лечение пациентов с компульсивным перееданием проводится, как правило, амбулаторно (Кулаков С. А., 2010). В первой беседе с пациентом присоединяются к состоянию пациента с использованием техник индивидуального и семейного консультирования. Определяют проблемное поведение: «Я бы хотел, чтобы ты подробнее об этом рассказал. Как ты понимаешь эту проблему?» Оценивают степень тяжести проблемы: «Насколько эта проблема затрудняет твою жизнь? Как оценивают ее твои близкие?» Выясняют течение заболевания, получают анамнестические и диагностические данные. Выявляют сопутствующие психические расстройства, в первую очередь химические и эмоциональные зависимости.
Сравнивают субъективные выгоды и жертвы в связи с перееданием, взвешивают доводы «за» и «против». Оценивают терапевтическую установку: обращение за помощью произошло под влиянием близких, ситуации или собственного запроса. Определяют наличие компульсивного влечения: оно существует постоянно, подчиняет поведение пациента, реализуется вопреки борьбе мотивов. Выявляют утрату контроля за временем и тратой карманных денег, состояния и ситуации, которые избегались с помощью еды и выделяют наиболее комфортные состояния и ситуации. Выясняют, как поощряется воздержание от еды, кто и какими способами поддерживает ограничения в еде.
Разрабатывают план конкретных действий без переедания. Выявляют стрессоры, степени устойчивости к ним и способы совладания с ними. Определяют дисфункциональные установки пациента в отношении еды. Рассматривают последствия переедания. Поощряют принятие личной ответственности пациента за выздоровление. Обсуждают дисфункциональные взаимоотношения с родителями и друзьями. Обсуждают семейные проблемы: контроля за едой, алкоголизма и т. д. Рекомендуют ограничивать количество «опасных» продуктов в доме, а доступ к ним сделать трудным.
Выявляют фиксации на различных этапах индивидуального развития. Локализуют центральную тему межличностного конфликта. Исследуют аффективную сферу. Определяют провоцирующие переедание эмоции: обиды, злости, отчаяния, душевной боли и т. д. Выявляют социальные, личностные и биологические негативные реакции во время направления на лечение. Определяют готовность пациента сотрудничать в терапевтической работе. Находят наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить ключом к терапии. Формулируют терапевтический запрос и заключают терапевтический контракт.
Курс поэтапной когнитивно-поведенческой терапии подростков с нервной булимией и перееданием занимает обычно около 20 недель с последующими несколькими встречами для оценки достигнутого эффекта на протяжении нескольких месяцев (Скугаревский О. А., 2007).
1-я стадия ограничена 8 сессиями. Пациенту дается задание отмечать все, что было съедено, на специальных бланках для мониторинга. Отмечается время дня, что было съедено, в каком месте произошел прием пищи, был ли этот прием пищи очередным, либо перекусом, либо перееданием. Пациента просят указать сопутствующие процессу принятия пищи мысли и чувства.
Пациента инструктируют о целесообразности взвешивания один раз в неделю. Ему сообщают, что рвота не удаляет из организма всей съеденной пищи, а слабительные и мочегонные средства практически неэффективны в качестве способа контроля массы тела.
Терапевт объясняет, что диетические ограничения способствуют актуализации переедания. Пациенту предписывается принимать средние порции еды на завтрак, обед и ужин, перемежая их двумя перекусами. Эти приемы пищи не должны сопровождаться очистительными процедурами.
Пациентам, испытывающим беспокойство от ощущений переполнения в животе после еды, рекомендуется надевать на время еды более свободную одежду и после еды заниматься деятельностью, которая отвлечет их от мыслей о еде (например, позвонить по телефону или навестить друзей, выполнить какие-либо упражнения, принять ванну или душ).
Рекомендуется в процессе еды параллельно не заниматься иными делами, прием пищи производить в одном и том же помещении, ограничивать объем доступной для поглощения пищи в процессе еды, стараться оставлять какое-то количество пищи на тарелке не тронутой, избавляться от несъеденной пищи. Необходимо ограничивать количество тех продуктов, которые с большой вероятностью смогли бы быть употреблены в процессе переедания. Напротив, в достатке должны быть «безопасные» продукты питания.
Стадия 2 (сессия с 9 по 16) строится следующим образом. Пациенту предлагают составить список из 40 наименований «запрещенных» продуктов, ранжировав их с учетом степени их «вредоносности». Затем пациенту предписывают постепенно включать в свой рацион «запрещенные» продукты, начиная с менее опасного.
Если пациент после употребления «запрещенной» пищи впадает в переедание и очистительное поведение, ему предлагают употреблять избегаемую пищу в присутствии терапевта, который помогает пациенту справиться с побуждением к перееданию или вызыванию рвоты. Далее предлагается употреблять пищу в гостях, где пациенту недоступен полный контроль над тем, как будет сервирован стол и каким образом будет готовиться пища.
Проводится коррекция дисфункциональных представлений в отношении веса и формы тела. Пациента вовлекают в дискуссию на тему: «В какой момент человек становится ожиревшим?», «Можно ли ожирение приравнять к какой-либо определенной форме или массе тела (например, к размеру одежды)?» и, если так, то «Достиг ли я этой формы или массы тела?». Пациент должен оценить, соизмеряет ли он требования, предъявляемые к себе, с таковыми, предъявляемыми окружающим.
Рекомендуется самонаблюдение перед зеркалом высотой в полный рост, сравнение своей фигуры с таковой у других, примерка одежды в магазинах, ношение более обтягивающей одежды, посещение бассейнов, тренажерных залов. Пациенту предлагают записывать на листках самонаблюдения мысли, которые появляются в таких ситуациях, чтобы затем подвергнуть их анализу. При этом прорабатываются дихотомическое мышление (по типу «все или ничего»), чрезмерный перфекционизм и пониженная самооценка.
Стадия 3 (три сессии каждые 2 недели). Терапевт учит пациента справляться с отдельными проявлениями обострений, не позволяя этим нарушениям переходить в развернутый рецидив. Пациенту предлагается подготовить письменно «план поддерживающего этапа лечения», которому он должен следовать после окончания терапии. Терапевт рассматривает этот план совместно с пациентом на предмет реальности его исполнения.
Он должен включать следующие пункты.
– Если проблема пищевого поведения вернется, то первым шагом для пациента является осознание того, что произошло.
– Пациент возобновляет самонаблюдение как над целостным процессом питания, так и над обстоятельствами, при которых он происходит. Это должно позволить пациенту обнаруживать жизненные события, связанные с возобновлением проблем пищевого поведения.
– Пациент предпринимает планомерные усилия для того, чтобы следовать прежним наработкам, как, например, есть трижды в день, а также иметь запланированные «перекусы».
– Пациент использует стратегию решения проблем для совладания с трудными жизненными обстоятельствами.
– Пациент возобновляет использование технологии когнитивного переструктурирования, нацеленной на снижение беспокойства о весе и фигуре или на совладание с другими стрессорами.
– Пациент ставит краткосрочные, реалистичные цели, планируя на один день вперед. Он должен помнить, что если произошел один или более эпизодов переедания или даже очистки, не значит, что наступил рецидив и произошел крах всех достижений, полученных за время терапии. Возврат симптоматики ожидаем, и ему можно противостоять, используя стратегии, освоенные за время терапии.
Психодинамическая терапия фокусируется на теме питания и представлений об идеальной комплекции. Следует быть готовым к тому, что в период лечения у больных усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на медицинские проблемы. В ходе терапии анализируют механизмы неизбежных рецидивов. Терапию можно считать завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума.
В семейной терапии детей и подростков следует учитывать, что для робкого ребенка физический объем тела представляет безопасность и силу, защиту от внешнего мира. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие и готовность к социальным контактам, фиксирует его в пассивно воспринимающей позиции.
Мать предлагает ребенку еду вместо удовлетворения его актуальных потребностей и хорошо относится к нему лишь тогда, когда он хорошо ест. В результате ребенок не чувствует себя хозяином собственного тела, не осознает своих эмоциональных потребностей, не знает, когда он голоден, а когда сыт, и не контролирует собственные потребности и импульсы.
Рекомендуется установить таксу поощрений за определенные успехи в соблюдении диеты, при этом накопленные очки суммируются и превращаются с помощью членов семьи в какие-то льготы: поход в кино, освобождение от домашней работы и т. п.
Фармакотерапия
Назначают трициклические антидепрессанты с 6 лет:
Дезипрамин (в начале лечения по 50–75 мг 3 раза/сут, с последующим увеличением дозы, которое производится с учетом индивидуальной реакции пациента; максимальная суточная доза – 300 мг).
Имипрамин (детям в возрасте 6–12 лет – 10–30 мг/сут в 2 разделенных дозах; старше 12 лет – 25–50 мг/сут в разделенных дозах, до 300 мг/сут).
Используются избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина:
Тразодон с 6 лет: 1,5–2 мг/кг/сут, при необходимости дозу увеличивают до 6 мг/кг/сут. Основную часть суточной дозы рекомендуется принимать перед сном.
Флувоксамин с 8 лет. В начале лечения суточная доза составляет 50–100 мг (рекомендуется принимать на ночь). При недостаточной эффективности суточная доза может быть увеличена до 150–200 мг. Максимальная суточная доза – 300 мг. Если суточная доза более 100 мг, то ее следует разделить на 2–3 приема.