Избегающе-ограничительное расстройство потребления пищи 6B83
Избегающе-ограничительное расстройство потребления пищи (Avoidantrestrictive food intake disorder, ARFID) 6B83 характеризуется избеганием или ограничением потребления пищи, что сопровождается такими нарушениями, как:
1) потребление недостаточного количества или разнообразия пищи для удовлетворения адекватных потребностей в энергии или питании, что приводит к значительной потере веса, клинически значимому дефициту питательных веществ, зависимости от пищевых добавок или кормлению через зонд или иным образом негативно влияет на физическое здоровье человека;
2) значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных областях функционирования (например, из-за стресса, связанного с участием в праздничном обеде).
Модель пищевого поведения не мотивирована озабоченностью массой или формой тела. Ограниченное потребление пищи и ее влияние на вес, другие аспекты здоровья или функционирования не связаны с недоступностью пищи, не являются проявлением другого заболевания (например, пищевой аллергии, гипертиреоза) или психического расстройства и не связаны с воздействием вещества или лекарства на центральную нервную систему, включая эффекты их отмены.
Диагностические критерии DSM-5
A. Нарушение приема пищи или кормления (например, явное отсутствие интереса к еде или пище; избегание, основанное на сенсорных характеристиках пищи; беспокойство о неприятных последствиях приема пищи), проявляющееся в постоянной неспособности удовлетворить соответствующие потребности в питании и/или энергетических потребностях, связанные с одним (или более) из следующего:
1. Значительная потеря веса (или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса, или замедленный рост у детей).
2. Значительный дефицит питательных веществ.
3. Зависимость от питания специальными смесями или от пищевых добавок.
4. Заметное нарушение психосоциального функционирования.
B. Нарушение не лучше объясняется отсутствием доступной пищи или связанной с этим культурно одобряемой практикой.
C. Нарушение пищевого поведения не возникает исключительно во время нервной анорексии или булимии, и нет никаких доказательств искаженной оценки веса или формы своего тела.
D. Нарушение пищевого поведения не связано с сопутствующим медицинским состоянием и не объясняется другим психическим расстройством. Если нарушение пищевого поведения возникает в контексте другого заболевания или расстройства, тяжесть нарушения пищевого поведения превышает ту, что обычно ассоциируется с этим состоянием или расстройством, и требует дополнительного клинического внимания в течение длительного периода времени.
Дифференциальная диагностика
Лица с шизофренией, бредовыми и другими психотическими расстройствами могут демонстрировать избегающее или ограничивающее поведение из-за бредовых убеждений, которые способствуют беспокойству по поводу негативных последствий употребления определенных продуктов. ARFID следует диагностировать одновременно, только если все критерии соответствуют обоим расстройствам и если расстройство пищевого поведения требует специального лечения.
При депрессивном расстройстве аппетит может быть нарушен до такой степени, что у человека наблюдается значительное ограничение потребления пищи, и это часто связано с потерей веса. Обычно потеря аппетита и связанное с этим снижение потребления пищи проходят с разрешением проблем с настроением. ARFID следует диагностировать одновременно только в том случае, если соблюдены все критерии для обоих расстройств и когда нарушение пищевого поведения требует специфического лечения.
У людей с расстройством аутистического спектра часто наблюдается ригидное пищевое поведение и повышенная чувствительность. Однако эти особенности не всегда приводят к такому уровню нарушений, который необходим для постановки диагноза ARFID. Этот диагноз может ставиться одновременно только в том случае, если все критерии соответствуют обоим расстройствам и если ARFID требует специфического лечения.
Если страх подавиться или опасение рвоты приводят к избеганию пищи, то это может быть расценено как специфическая фобия. В ситуациях, когда проблема питания становится основным фокусом клинического внимания, подходящим диагнозом становится ARFID. При социальном тревожном расстройстве пациент может избегать пребывания на виду во время еды, что также может иметь место при ARFID.
Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством могут проявлять избегание или ограничение приема пищи в связи с озабоченностью едой или ритуализированным пищевым поведением. Так, девочки с ускоренным половым и замедленным психосексуальным развитием переживают по поводу увеличения размеров груди и бедер и стремятся похудеть. ARFID следует диагностировать только в том случае, если все критерии соответствуют обоим расстройствам и если нарушение приема пищи является основным аспектом клинической картины, требующим специального вмешательства.
Реактивное расстройство привязанности может привести к нарушению отношений между опекуном и ребенком, что повлияет на кормление и прием пищи ребенком. ARFID следует диагностировать одновременно только в том случае, если все критерии соответствуют обоим расстройствам, и ARFID является основным направлением вмешательства.
ARFID может иметь ряд общих симптомов с нервной анорексией (например, избегание пищи, низкий вес). Однако пациенты с нервной анорексией обнаруживают страх набрать вес или растолстеть, или упорное поведение, препятствующее набору веса, а также специфические нарушения в отношении восприятия и переживания собственного веса и формы тела. Эти особенности отсутствуют при ARFID, и эти два расстройства не следует диагностировать одновременно.
ARFID следует отличать от имитируемого расстройства или имитируемого расстройства, нанесенного другому человеку. Подростки с имитируемым расстройством могут намеренно описывать диеты, которые намного более ограничительные, чем те, которые они применяют, а также осложнения поведения, такие как необходимость в использовании питательных смесей или пищевых добавках, неспособность переносить обычный рацион или участвовать в соответствующих возрасту ситуациях, связанных с едой. Поведение может быть впечатляющим и драматичным, симптомы при этом проявляются непоследовательно.
При имитируемом расстройстве, нанесенном другому, ухаживающее лицо описывает якобы имеющиеся у ребенка симптомы, соответствующие ARFID, и может вызывать физические симптомы, такие как неспособность набрать вес. Диагноз в таком случае ставится не ребенку, а человеку, осуществляющему уход. При этом диагноз следует ставить только на основании тщательной, всесторонней оценки ребенка, человека, осуществляющего уход, и их взаимодействия.
Процесс кормления и приема пищи могут осложнить соматические болезни (например, заболевания желудочно-кишечного тракта, пищевые аллергии и непереносимость пищи, скрытые злокачественные опухоли), особенно при наличии постоянных симптомов, таких как рвота, потеря аппетита, тошнота, боль в животе, диарея сопутствующие психические заболевания. Часто теряют аппетит послеоперационные пациенты и лица, получающие химиотерапию. Причем нарушение приема пищи может сохраняться после того, как оно было спровоцировано медицинским состоянием, и после его разрешения. Диагноз ARFID требует, чтобы нарушение приема пищи выходило за рамки того, что напрямую объясняется симптомами, соответствующими соматическому состоянию.
Клиника и течение
Дети и подростки с ARFID по своим социально-демографическим и клиническим характеристикам отличаются от тех, кто страдает нервной аноксией. У них меньший вес, большая продолжительность болезни и большая вероятность возникновения сопутствующих соматических осложнений и психических расстройств.
Симптомы ARFID многообразны: трудности с перевариванием определенных продуктов, отказ от определенных цветов или других свойств пищи, употребление только очень маленьких порций, отсутствие аппетита или боязнь принимать пищу после пугающего приступа удушья или рвоты. Факторы риска ARFID включают ряд биологических, психологических и социокультурных проблем.
ARFID, как правило, развивается в младенчестве или в детстве, но встречаются также начальные проявления у детей старшего возраста и подростков. Пациенты обычно не испытывают каких-либо трудностей при употреблении пищи в пределах своего предпочтительного диапазона и, следовательно, могут иметь достаточный вес.
Младенцы с ARFID могут быть возбужденными и трудно поддаваться успокоению во время кормления или могут выглядеть апатичными и отгороженными, и им требуется значительное побуждение и поощрение к еде. Младенцы и дети младшего возраста могут не взаимодействовать с основным ухаживающим лицом во время кормления или отвлекаться от него в пользу других занятий. К сопутствующим факторам относятся темперамент младенца или нарушения в развитии, которые снижают реакцию младенца на кормление.
У младенцев, детей и младших подростков ARFID может быть связано с задержкой роста, а возникающее при этом недоедание негативно сказывается на развитии и потенциале обучения. У детей старшего возраста и подростков избегание или ограничение пищи могут быть связаны с более общими эмоциональными трудностями, которые не укладываются в клинические рамки депрессивного, биполярного или тревожного расстройства.
У детей старшего возраста и подростков, как правило, сильно страдает социальное функционирование. Независимо от возраста, может быть затронута функция семьи, с повышенным стрессом во время приема пищи и в других контекстах кормления или приема пищи с участием друзей и родственников.
У некоторых пациентов избегание или ограничение пищи может быть основано на чрезвычайной чувствительности к внешнему виду, цвету, запаху, плотности, температуре или вкусу. Это может проявляться как отказ от употребления определенных видов продуктов. Подобное поведение могут демонстрировать дети с повышенной сенсорной чувствительностью, связанной с аутизмом.
Избегание или ограничение в еде может также представлять собой рефлекторную негативную реакцию, связанную с приемом пищи после или в преддверии неприятного опыта, такого как ком в горле, поперхивание или повторяющаяся рвота, а также травматическое исследование, связанное с желудочно-кишечным трактом (например, эзофагоскопия).
Неадекватное питание может усугубить сопутствующие особенности (например, раздражительность, отставание в развитии) и усугубить проблемы с кормлением. В некоторых случаях взаимодействие с ребенком может способствовать возникновению проблемы кормления младенца (например, манера подачи пищи или интерпретация поведения младенца как агрессии или отвержения). Можно предположить родительскую психопатологию, жестокое обращение с ребенком или отсутствие заботы о нем, если кормление и вес улучшаются в ответ на смену воспитателей.
Матери детей с ARFID, как правило, непредсказуемы, неконтролируемы, навязчивы, менее ласковы, склонны к наказаниям, злы и враждебны, менее гибкие, часто используют насильственное кормление и испытывают трудности в распознавании эмоций ребенка. Воспитатели часто имеют расстройства пищевого поведения, страдают депрессией, тревогой или обнаруживают другие проблемы с психическим здоровьем.
Семейная тревога, дефицит взаимодействия между родителями и ребенком из-за психопатологии родителей (например, расстройство пищевого поведения матери) или неправильное толкование поведения ребенка также могут способствовать развитию или поддержанию расстройства.
Факторы риска ARFID включают семейную тревожность. Более высокий уровень нарушений питания может наблюдаться у детей от матерей с расстройствами пищевого поведения. Риск ARFID могут повысить расстройства аутистического спектра, расстройство дефицита внимания с гиперактивностью, тревожные расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство. С ARFID связаны заболевания желудочно-кишечного тракта, рвота и ряд других медицинских проблем.
Существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Ребенок может оказываться от пищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью. С появлением совести агрессивные оральные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании, которым может стать отказ от пищи.
К медицинским последствиям ARFID относятся неспецифические и полиморфные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (боль, спазмы, гастроэзофагиальный рефлюкс, то есть обратное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод, расстройство стула и т. д.). Отмечаются также нарушения менструального цикла у девушек (вплоть до аменореи), изменение лабораторных показателей крови (анемия, низкий уровень калия и гормонов щитовидной железы).
Характерны астения (утомляемость, трудности с концентрацией внимания, головокружение, проблемы со сном), периодические обмороки, мышечная слабость, нарушение терморегуляции, ознобы. Волосы и ногти становятся сухими и ломкими. Возможны отеки нижних конечностей.
Пика 6Б84 (лат. pica – сорока, которая часто носит в клюве непригодные в пищу вещи). Пика характеризуется регулярным поеданием несъедобных веществ, таких как непищевые предметы и материалы (например, глина, почва, мел, штукатурка, пластик, металл и бумага) или сырые пищевые продукты (например, большое количество соли или муки). Симптоматика является стойкой или достаточно тяжелой, чтобы требовать клинического внимания у индивидуума, достигшего возраста приблизительно 2 лет, в котором он должен был бы различать съедобные и несъедобные вещества. Поведение наносит ущерб здоровью, ухудшает функционирование или приводит к значительному риску из-за частоты, количества или характера употребляемых веществ или предметов.
Расстройство срыгивания и пережевывания 6B85
Расстройство срыгивания и руминации 6B85 (лат. rumino – пережевывать) характеризуется преднамеренным и многократным возвращением ранее проглоченной пищи обратно в рот (то есть срыгиванием), которая может повторно пережевываться и снова глотаться или же намеренно выплевываться (но не как при рвоте). Срыгивание и руминация являются частыми (по крайней мере, несколько раз в неделю) и происходят на протяжении по крайней мере нескольких недель.
Срыгивание и руминация не являются проявлением другого медицинского состояния, которое непосредственно вызывает срыгивание (например, сужение пищевода или нервно-мышечные нарушения, влияющие на функционирование пищевода) или вызывает тошноту или рвоту (например, стеноз привратника желудка). Данное расстройство следует диагностировать только у лиц, достигших возраста развития не менее 2 лет.
Срыгивание и руминация младенцев DD93.0 характеризуется преднамеренным и многократным возвращением ранее проглоченной пищи обратно в рот (то есть срыгиванием), которая может повторно пережевываться и снова глотаться или же намеренно выплевываться (но не как при рвоте). Срыгивание и пережевывание происходит не менее двух раза в день и продолжается на протяжении по крайней мере трех недель.
Срыгивание и руминация не являются проявлением другого медицинского состояния, которое непосредственно вызывает срыгивание (например, сужение пищевода или нервно-мышечные нарушения, влияющие на функционирование пищевода) или вызывает тошноту или рвоту (например, сужение привратника желудка).
Дифференциальная диагностика. Срыгивание и руминацию следует отличать от самопроизвольной рвоты, которая может возникать как культурно санкционированная практика, которая не связана с психическим или поведенческим расстройством (например, среди практикующих йогу). Самопроизвольная рвота может также возникать в рамках нервной анорексии с чисткой или нервной булимии. Дифференциация от «психогенной рвоты» или рвоты как соматического выражения дистресса основана на том факте, что в этих случаях она является непроизвольной.
Клиника и течение
Расстройство возникает после 3-го месяца жизни и состоит в том, что проглоченная пища отрыгивается и вновь пережевывается.
Чтобы отрыгнуть пищу, ребенок может сокращать мышцы живота, кашлять, устанавливать язык желобом при широко открытом рте или засовывать глубоко в рот пальцы. Значительная часть содержимого желудка при этом выплескивается, что связано с риском недоедания. После бесконечного жевания отрыгнутой пищи, доставляющего ребенку очевидное удовольствие, он проглатывает ее, а старшие дети могут выплевывать.
Характерной является поза с выгнутой спиной и откинутой назад головой, ребенок при этом совершает сосательные движения языком. Эти эпизоды происходят обычно в отсутствие опекающих лиц. Между эпизодами ребенок голоден и раздражен.
Расстройство связано с чрезмерным расширением желудка из-за попадания воздуха в процессе жадного заглатывания пищи, быстрого сосания при слишком большом или слишком малом количестве всасываемого молока.
Ребенок может отказываться от пищи из протеста против матери. Конфликт с ней обычно достигает своего пика в 9 месяцев, когда появляются отказы от еды и повышенная разборчивость в питании, что становится для ребенка средством борьбы за автономию.
Мать ребенка обычно молода и не уверена в своей материнской роли. Свою компетентность она оценивает весом ребенка, придавая сверхценное значение его питанию и перекармливая его. Ребенок выражает отказ от пассивно-воспринимающей роли срыгиванием, активным выплевыванием, рвотой. Его негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью.
Мать принимает эмоциональный дискомфорт у ребенка за чувство голода и еще усерднее старается его накормить. Часто она теряет уверенность в своей возможности нормально покормить ребенка и отчуждается от него. Это отчуждение усиливается, когда в результате срыгивания от ребенка исходит дурной запах, и мать старается избегать малыша. В ряде случаев параллельно имеется конфликт между родителями, чрезмерная занятость матери, которая отделывается от ребенка, сунув ему бутылочку молока.
Не получая достаточно материнского тепла, ребенок пытается компенсировать его, продлевая процесс питания с помощью «жевания жвачки». Поза младенца, сосущего грудь, и сосательные движения во время пережевывания жвачки свидетельствуют о переходе к самоудовлетворению перед лицом подавляющей и отказывающей матери.
Нарушение пищевого поведения может вести к обезвоживанию, снижению иммунитета, задержке физического и психического развития. Расстройство может сопровождаться сосанием пальцев, беспокойством, плаксивостью, нарушением сна. Ребенок становится раздражительным, апатичным, пассивным, что мешает окружающим заметить угрожающее снижение массы тела.
Расстройство может иметь большую продолжительность, если его не лечить. Подростки часто испытывают стыд и смущение по поводу привычного срыгивания и стараются держать его в секрете. Они неохотно обращаются за лечением.
Опросник расстройств пищевого поведения у детей 8–13 лет (Eating Disorders in Youth Questionnaire EDY-Q) разработали Аня Хильберт и Зои ван Дайк (Hilbert A., van Dyck Z. Eating Disorders in Youth-Questionnaire. – University of Leipzig, 2016). Опросник используется для диагностики ARFID согласно критериям DSM-5.
Из четырнадцати утверждений двенадцать охватывают симптоматику ARFID, включая три его подвида: эмоциональное расстройство, связанное с избеганием пищи, избирательное питание и функциональную дисфагию. Два дополнительных пункта касаются расстройства, связанного с поеданием несъедобных вещей, и расстройства руминации, двух других ранних расстройств питания, описанных в DSM-5.
Инструкция. Пожалуйста, прочитай следующие утверждения и поставь в той ячейке, которая соответствует описанию твоего отношения к пище в наибольшей степени (от 0 – совершенно неверно, до 6 – абсолютно верно).
Интерпретация
Каждый пункт оценивается по 7-балльной шкале в диапазоне от 0 = никогда до 6 = всегда. Эти пункты охватывают три варианта ARFID, эмоциональное расстройство, связанное с избеганием пищи (пункты 1–3), избирательное питание (пункты 8, 9 и 12) и функциональную дисфагию (пункты 10 и 11). Кроме того, оцениваются воспринимаемые проблемы с весом при слишком малой массе тела (пункты 4 и 5), относящиеся к неспособности удовлетворить соответствующие потребности в энергии при ARFID. Искаженные представления о весе или форме тела (пункты 6 и 7) оцениваются как критерий исключения ARFID.
Из EDY-Q могут быть получены следующие оценки:
1. Общий средний балл (пункты 1–5 и 8–12).
2. Все следующие показатели должны были соблюдаться при указанных пороговых значениях, чтобы подтвердить наличие симптомов ARFID в соответствии с DSM-5:
• По крайней мере, один из вариантов ARFID на основе DSM-5 (пункты 2, 10, 12) оценивается как «часто» (≥4).
• Проблемы с весом (пункт 4) регистрируются как минимум часто (≥4).
• Искаженные представления о весе или форме (пункты 6 и 7) сообщаются реже, чем иногда (<3).
3. Пункты, касающиеся расстройства, связанного с поеданием несъедобных вещей (пункт 13) и расстройства руминации (пункт 14), можно оценить описательно.
Лечение детей с отказом от пищи
Если ребенок раньше времени прекращает прием пищи, в том числе и при кормлении из бутылочки, нужно предложить ему пищу через несколько минут. При повторном отказе следует завершить кормление и следующий прием пищи проводить не ранее чем через 3 часа, а лучше, когда ребенок проголодается. Естественное чувство голода ребенка должно быть единственной мотивацией для приема пищи.
Часто отказы от еды сопутствуют этапу введения прикорма с ложки. При отказе от ложки нужно продолжать кормление из бутылочки еще на протяжении 1 месяца, подбирая соответствующие жидкие продукты прикорма. Аналогичны рекомендации для детей, которые отказываются от пищи определенной консистенции (чаще более плотной или пищи кусочками): вернуться к пище той консистенции, которую ребенок ел охотно, а далее пытаться вновь ввести блюда в рацион. На переходном этапе от пюре к пище кусочками помогает применение комбинированных по консистенции продуктов – пюре с кусочками.
Кроме того, у детей с расстройством питания нередко вырабатываются адаптивные способы подавления голода и оральной активности: ребенок пьет много воды, длительно сосет пустышку, что может заменить ему кормление, в связи с чем следует ограничить потребление жидкости и применение пустышки.
Когда ребенок отказывается от пищи, потребляя малый суточный объем, необходимо усилить питание: для ребенка на естественном вскармливании следует ввести докорм смесью; для ребенка на искусственном вскармливании – повысить концентрацию используемой смеси, тем самым увеличивая ее калорийность и повышая содержание основных пищевых веществ – белков, жиров, углеводов.
Чтобы отучить ребенка от «жевания жвачки», ему нередко дают выпить лимонный сок. Важнее все же является отказ родителей от ошибочных представлений о кормлении ребенка и более теплое отношение к нему. Лечение срыгивания у грудных детей должно быть последовательным, от этапа к этапу все более интенсивным, а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения.
Лечение включает комплекс мероприятий:
• разъяснительная работа, психологическая поддержка родителей;
• постуральная (позиционная) терапия;
• диетотерапия (с использованием загустителей);
• медикаментозная терапия.
Первая задача врача – успокоить родителей и разъяснить им сущность симптома. Эта простая мера иногда бывает достаточной, поскольку беспокойство матери так или иначе передается ребенку и может усиливать срыгивания.
При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать для кормящей матери спокойную обстановку, направленную на сохранение лактации. Кормление ребенка следует проводить в положении сидя, под углом 45–60°. Удерживание ребенка в вертикальном положении после кормления должно быть максимально длительным, не менее 20–30 минут. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30° (10–15 см) – в этом положении содержимое желудка удерживается под действием силы тяжести.
Очень важно нормализовать режим кормления ребенка с целью исключения перекорма и развития аэрофагии. Режим кормления подбирается индивидуально, целесообразно увеличить кратность кормлений на 1–2 с соответствующим уменьшением объема каждого.
Из питания матери необходимо исключить продукты, повышающие газообразование в кишечнике (кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки), и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).
Срыгивание может быть проявлением пищевой непереносимости – в этом случае матери назначается гипоаллергенная диета с исключением цельного коровьего молока и продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом.
При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, адекватность подбора молочных смесей, их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь. Не следует пользоваться кисломолочными смесями, которые могут провоцировать срыгивание. Если срыгивание является проявлением пищевой непереносимости, следует назначить одну из гипоаллергенных смесей.
Диетотерапия
При отсутствии положительной динамики ребенку со срыгиванием, то есть гастроэзофагальным рефлюксом, показан один из видов специализированных продуктов питания – антирефлюксная молочная смесь, вязкость которой повышается за счет введения в состав смеси специализированных загустителей. Для детей старше 2 месяцев допустимо использование безмолочной рисовой каши: 1 чайную ложку добавляют в небольшую порцию сцеженного грудного молока.
Наиболее выраженный клинический эффект отмечается при использовании смесей, содержащих камедь. Углеводы, входящие в состав камеди, не подвергаются расщеплению в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, набухают в желудке ребенка, тем самым препятствуя срыгиванию. «Нутрилон АР» содержит казеин, который образует в желудке более плотный сгусток, что усиливает эффект камеди.
Смеси, содержащие камедь, показаны при интенсивных срыгиваниях (3–5 баллов по шкале EDY-Q). Эти продукты также обладают некоторым послабляющим действием, обусловленным влиянием неперевариваемых углеводов на моторику кишечника, поэтому эти смеси хорошо применять при склонности детей к запорам.
При использовании смесей с камедью ребенку необходимо давать воду до 200 мл в сутки, так как камедь в кишечнике удерживает воду. Длительность применения антирефлюксных смесей должна определяться индивидуально (в среднем 3–4 недели), но может быть достаточно длительной (2–3 месяца).
Вторую группу антирефлюксных продуктов составляют смеси, в качестве загустителя содержащие рисовый или картофельный крахмал, богатые амилопектином – высокомолекулярным полимером глюкозы, расщепление которого происходит преимущественно в тонкой кишке. По сравнению с продуктами, содержащими камедь, смеси, включающие в качестве загустителя крахмал («Сэмпер Лемолак», «НАН Антирефлюкс»), действуют несколько мягче, эффект от их применения проявляется в более отдаленный период – на 6–10-й день.
Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси и на более длительный срок по сравнению со смесями, содержащими камедь рожкового дерева.
Фармакотерапия
При неэффективности диетотерапии ее необходимо сочетать с медикаментозным лечением. Частой причиной, усиливающей срыгивания, может стать метеоризм. При метеоризме рекомендуют препараты на основе симетикона (Эспумизан и др.), которые снижают поверхностное натяжение пузырьков газа и облегчают их отхождение.
Значительный эффект при тяжелых формах нарушений пищевого поведения дает применение ферментных и биологических препаратов. Пепсин – основной компонент этих препаратов – способствует улучшению переваривания и усвоению белков в желудке. Пепсин назначается внутрь перед или во время кормления по 0,05 г 2–3 раза в день в порошке или в 1–3 % растворе разведенной хлористо-водородной кислоты. Пепсидил назначают по 1 ч. л. 3 раза в день.
Бифидумбактерин применяют за 20–30 минут до еды: детям первого полугодия жизни по 3 дозы 2 раза в день, детям от 6 месяцев по 5 доз 2–3 раза. Нутридофилус назначают по 1 капсуле 1 раз в день. Тиамина бромид применяют как стимулятор желудочной секреции по 1,2 мг в день. Пиридоксина гидрохлорид улучшает синтез белка, участвует в белковом обмене. Он используется по 20–30 мг в сутки.
Цианкобаламин вводят парентерально по 50–100 мкг в сутки, так как он обладает высокой биологической активностью, улучшает функцию печени, влияет на иммуногенез. Пантотенат кальция применяется в дозе 0,05 г 2 раза в день. Он участвует в углеводном и жировом обмене. Пангамат кальция повышает усвоение кислорода тканями, назначается в дозе 0,05 г на прием 2 раза в день. Токоферола ацетат применяется в дозе 5–10 капель 5 % масляного раствора на прием в течение 30 дней.
Пирацетам (ноотропил) назначают детям старше 3 лет курсом от 1 до 3 месяцев. Суточная доза распределяется в течение дня с учетом активирующего эффекта препарата. Используют также пантогам курсом 1–2 месяца.
Ноотропный препарат фенибут назначают больным с инфантильной анорексией, сопровождающейся приступами дистимии, когда длительная психотерапия не дает положительного результата. При этом учитывается слабое седативное действие фенибута. Препарат назначают в дозе 100–50 мг в сутки, курс – 4 недели.
Ципрогептадин считается эффективным для повышения аппетита у детей младшего возраста. Его следует с осторожностью применять у детей с повышенной чувствительностью к антигистаминным средствам.
Фосфалюгель назначают детям в возрасте до 6 месяцев по 1/4 пакетика или 1 чайной ложке (4 г) после каждого из 6 кормлений; детям в возрасте старше 6 месяцев – по 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого из 4 кормлений.
Маалокс назначают детям в возрасте от 4 месяцев до 1 года по 1/2 ч. л. суспензии 3 раза в сутки, детям старше 1 года – по 1 ч. л. 3 раза в сутки.
Мотилиум назначают в дозе 0,25 мг/кг (2,5 мл/10 кг) – 3–4 раза в день за 15–30 минут до приема пищи и перед сном (детям раннего возраста в виде суспензии). Курс лечения составляет 10–14 дней.
Фамотидин назначается детям с массой тела более 10 кг из расчета 2 мг/ кг/сут, разделенные на 2 приема или по 20 мг 2 раза/сут, но не более 40 мг/сут. Длительность лечения – до 3 месяцев, с постепенной отменой препарата.
Крайне напряженным детям, чтобы уменьшить беспокойство при изменении плана питания, с 12 лет на короткое время могут быть назначены анксиолитики (например, лоразепам).
Схема-терапия детей с отказом от пищи
Кристоф Луз с сотрудниками, 2021, разработали схему-терапию детей с расстройствами питания, которые не представляют серьезной угрозы для жизни или при которых нет непосредственного физического риска, при этом проблема усугубляется взаимодействием родителя и ребенка или реакцией родителя на ребенка.
Например, родители могут воспринимать отказ ребенка от еды как неприятие их личности, при этом активируется режим «Уязвимый ребенок» или «Наказывающий родитель» (направленный внутрь себя). Мать может почувствовать себя беспомощной в режиме «Уязвимый ребенок», который может пробудить сильные переживания чувства изоляции и подавленности. Если у нее имеется неудовлетворенная потребность в автономии или она вновь эмоционально переживает старый конфликт в отношениях, мать может в режиме гиперкомпенсации (перфекционистский сверхконтроль) вступить в борьбу за власть с младенцем.
В режиме «Наказывающий родитель» мать может винить себя и навязчиво размышлять о том, что она могла сделать неправильно во время беременности или в первые несколько недель после родов. Режим «Наказывающий родитель», нацеленный на такую внутреннюю направленность, может привести к депрессивным симптомам.
Если «Наказывающий родитель» или «Требовательный родитель» нацелен вовне (что отображается жесткими и непреклонными правилами еды и поведения за столом, либо такими утверждениями, как «Ешь то, что поставлено перед тобой» или «Дети в Африке голодают»), тогда отказывающийся от еды ребенок воспринимается как неблагодарный, непослушный и «плохой».
Родители, у которых такая сильная реакция на отказ от еды, могут затем перейти к принудительному кормлению своего ребенка, «чтобы ребенок хоть немного поел», что усугубит проблемы у всех. Растущее сопротивление ребенка насильственному кормлению становится частью порочного круга, в котором оказываются ребенок и родитель.
В схеме-терапии биографические темы или схемы родителей распознаются и изменяются соответствующими способами. После этого можно устранить фоновые проблемы, которые подпитывают существующую проблему. Суть концепции включает в себя междисциплинарную групповую психотерапию маленьких детей с расстройствами питания и их опекунов, для которых страх и нервозность заменяются любопытством и игровыми открытиями.
Проводя семейную терапию, предпринимают четкие энергичные шаги в борьбе с ригидностью семейной системы. Терапевт отказывается от роли арбитра, опровергая тем самым родительскую тактику избегания конфликтов. Он ослабляет сильные узы психологической зависимости, расширяя индивидуальное пространство, разделяя связи между пациентом и остальной семьей, между родителями и детьми. Оказывает сопротивление гиперпротекции и слишком большому вниманию к пациенту, приводя много примеров из практики. При отказе родителей от семейной терапии, взаимоотношения пациента с ними прорабатывают в психорисунках, семейных скульптурах, ролевых играх или в психодраме.
Важно структурировать распорядок дня и кормления и уменьшить отвлекающие факторы во время кормления. Желаемое поведение может быть усилено посредством избирательного предоставления внимания и условного поощрения или прекращения (например, родитель улыбается, когда ребенок глотает, и отводит взгляд, когда он выплевывает пищу или отказывается от нее).
При возникновении такого поведения используются методы временной изоляции – тайм-аута (например, мать выходит из комнаты, если ребенок отказывается от еды). Поведение можно также изменить посредством десенсибилизации, например, чтобы избежать употребления пугающей пищи (постепенное изменение консистенции пюре с очень жидкого на более густое).
Для повышения пищевой заинтересованности используется обучение путем моделирования поведения. Например, если ребенок не проявляет никакого заинтересованного поведения или у него был длительный перерыв в кормлении, его можно вести к столу за руку или родитель за столом может моделировать поведение приближения к еде. Другой способ – подержать ложку возле рта ребенка, даже если он закрывает рот, отказывается есть или начинает плакать.
Кроме того, очень важно любой ценой избегать отталкивающих стимулов, особенно в случае посттравматических нарушений питания. Ограничивая продолжительность кормления 10–15 минутами, постепенно увеличивают прием пищи, уменьшая разочаровывающие переживания неудач.
Игровой пикник – это еще один способ решения проблем с кормлением, он содержит элементы поведенческой терапии, такие как снижение чувствительности к стимулам, которые изначально вызывают отвращение. Это также можно сделать в процессе индивидуальной терапии.
Ребенок может подходить к еде в своем собственном темпе и посредством собственных экспериментов и затем уменьшить свой страх перед едой в собственном автономном пространстве. Цель для матери или опекуна – посредством наблюдения стать более расслабленным, развить доверие к автономности ребенка и уменьшить возникающие у него негативные ассоциации с едой.