Энурез 6C00
Энурез 6C00 – это повторное опорожнение мочевого пузыря в одежду или постель, которое может произойти в течение дня или ночью, у человека, который достиг возраста развития, когда обычно ожидается контроль мочеиспускания (5 лет). Недержание мочи могло присутствовать с рождения (то есть атипичное продление нормального детского недержания) или возникнуть после периода приобретенного контроля мочевого пузыря. В большинстве случаев поведение является непроизвольным, но в некоторых случаях оно кажется преднамеренным. Энурез не следует диагностировать, если непреднамеренное мочеиспускание вызвано состоянием здоровья, которое мешает удержанию мочи (например, заболевания нервной системы или нарушения опорно-двигательного аппарата) или врожденными или приобретенными аномалиями мочевыводящих путей.
Диагностические критерии DSM-5 A. Повторное непроизвольное или преднамеренное мочеиспускание в постель или одежду.
B. Поведение является клинически значимым, что проявляется либо частотой не менее двух раз в течение 3 месяцев подряд, либо наличием клинически выраженного дистресса или нарушения в социальной, учебно-профессиональной или других важных сферах функционирования.
C. Хронологический возраст – не менее 5 лет (или эквивалентный уровень развития).
D. Поведение не связано с физиологическим действием какого-либо вещества (например, диуретика, антипсихотического препарата) или другого медицинского состояния (например, диабета или судорожного расстройства).
Дифференциальная диагностика
Диагноз энуреза не ставится при наличии нейрогенного мочевого пузыря или другого заболевания, вызывающего учащенное мочеиспускание или неотложный позыв на мочеиспускание (например, нелеченый сахарный диабет) или во время острой инфекции мочевыводящих путей. Однако диагноз совместим с такими состояниями, если недержание мочи было регулярным до развития другого заболевания или если оно возникло после начала соответствующего лечения этого заболевания.
Энурез может возникнуть во время лечения антипсихотическими препаратами, диуретиками или другими лекарствами, которые вызывают недержание мочи. В этом случае энурез не следует диагностировать отдельно, а можно отметить как побочный эффект от приема лекарств. Однако диагноз энуреза может быть поставлен, если недержание мочи было регулярным до начала лечения данным препаратом.
Клиника и течение
В установлении нормального мочеиспускания у детей выделяют несколько периодов:
• новорожденные мочатся автоматически;
• между 1-м и 2-м годами жизни появляется чувство наполненного мочевого пузыря;
• к 3-му году развивается способность удерживать мочу в течение короткого времени, когда мочевой пузырь полон или почти полон;
• к 4–5 годам дети начинают мочеиспускание при полном мочевом пузыре;
• в 6–6,5 лет ребенок может мочиться при любой степени наполнения мочевого пузыря.
Описаны два типа течения энуреза: «первичный» тип, при котором ребенок никогда не контролировал мочеиспускание, и «вторичный», при котором нарушение развивается после периода установления контроля мочеиспускания.
Первичный энурез диагностируется начиная с 5 лет. Для него характерно суточное недержание мочи, часто возникают внезапные позывы к мочеиспусканию малыми порциями. При утомлении ребенка случаи недержания мочи учащаются до нескольких раз за ночь, ребенок не огорчается из-за этого. Может наблюдаться также энкопрез – недержание кала.
Отмечаются нарушения процесса засыпания, глубокий («мертвый») сон, ребенок не просыпается, будучи мокрым. Проснувшись, ребенок не помнит снов, жалуется на головную боль, головокружение, слабость. У этих детей наблюдаются задержки в развитии, включая задержки речевого развития, навыков обучения и координации движений. Недержание мочи может быть связано с эпилепсией, неврологическим или урологическим нарушением, поэтому прежде всего следует исключить эти причины.
У детей с вторичным энурезом недержание мочи, как правило, происходит в течение первой трети ночи во время быстрого движения глаз, и ребенок может вспомнить сон, в котором присутствовал акт мочеиспускания. Ребенок огорчается из-за энуреза, стыдится его, может скрывать от родителей. Он боится поехать в лагерь, пойти в поход, опасаясь, что там с ним случится «неприятность» и другие дети будут над ним смеяться.
Недержание мочи проявляется редко и нерегулярно, в спокойной обстановке проходит. Ребенок обычно с трудом засыпает, вздрагивает, разговаривает во сне, видит много сновидений, часто кошмарных, посыпается со страхом. В некоторых случаях может наблюдаться снохождение.
Наиболее распространенное время начала вторичного энуреза – между 5 и 8 годами, но он может возникнуть в любое время. К энурезу предрасполагают несвоевременное или неаккуратное приучение к туалету и психосоциальный стресс. Частой причиной также являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.). В детских домах и интернатах отмечается очень высокий уровень энуреза, что, вероятно, связано с режимом и средой, в которой происходит приучение к туалету.
Дети с энурезом могут откладывать мочеиспускание из-за нежелания пользоваться туалетом в результате социальной или школьной фобии или увлечения игрой. Чаще всего дневное недержание мочи происходит в первой части дня в школьные дни и может быть связано с симптомами разрушительного поведения. Мочеиспускание в одежду чаще всего непроизвольное, но иногда может быть преднамеренным.
После 9 лет дневной энурез встречается редко. Если энурез сохраняется до подросткового возраста, частота недержания может увеличиваться. Объем нарушений, связанных с энурезом, зависит от ограничений социальной активности ребенка (например, непригодность к посещению лагеря с ночевкой) или его влияния на самооценку ребенка, степени социального остракизма со стороны сверстников, а также гнева, наказания и осуждения со стороны воспитателей.
Нередко энурез возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писать кипятком») и используя регресс к младенческой стадии с целью вернуть утраченные привилегии младенца.
Специфической силой, направленной против уретрально-эротических соблазнов, является чувство стыда, которое культивируется в процессе туалетного тренинга. Защитой против переживания стыда у больных энурезом обычно служит их амбициозность в других сферах. В ряде случаев энурез замещает вытесненную мастурбацию и может смениться навязчивой мастурбацией.
Терапия детей с энурезом
Энурез корригируется адаптогенами с дополнительным назначением седатиков и ноотропов, а также настойки зверобоя на ночь в дозах, соответствующих возрасту. Кроме того, при ночном недержании мочи можно использовать сбор: трава зверобоя, трава золототысячника, в одинаковом соотношении, 1 ст. л. смеси на 500 мл кипятка, настоять, укутав, 1 час, процедить. Пить как чай 2–3 раза в день. Курс терапии составляет 2–3 недели.
Применяются также следующие сборы:
1. 2 ст. л. ягод брусники вместе с листьями и 2 ст. л. травы зверобоя заварить 3 стаканами кипятка, кипятить 5–7 минут, процедить. Отвар выпить глотками, начиная с 4 часов дня и до отхода ко сну.
2. Цветы бессмертника, листья ежевики, травы зверобоя, травы тысячелистника, травы спорыша поровну. 9 г измельченного до порошка сбора залить 300 мл кипятка, настоять в термосе 2 часа, процедить. Принимать в возрастных дозах 4–5 раз в день за 20 минут до еды, последний раз за час до сна.
3. Плоды боярышника, трава зверобоя, трава репешка, трава тысячелистника, плоды шиповника, листья шалфея, листья брусники поровну. 10 г измельченного до порошка сбора залить 300 мл кипятка, нагревать 15 минут на водяной бане, настоять в тепле 2 часа, процедить. Принимать по 40–50 мл 4–5 раз в день после еды.
Ребенку с вторичным энурезом, находящемуся в открытой оппозиции к родителям, можно дать парадоксальное предписание: он может и даже должен мочиться в постель. Применение этого приема требует установления дружелюбных отношений с пациентом, позволяющим использовать его чувство юмора и уверенность в том, что вы хотите помочь ему.
Можно предложить ребенку пари: психотерапевт будет давать ему конфету или жвачку за каждый раз, когда тот сможет помочиться в постель. При этом мотивация поведения меняется – с вызова родителям на шутливое противодействие психотерапевту, а подсознательный контроль за сфинктером мочевого пузыря заменяется на сознательный. Указанный прием может быть эффективным лишь на фоне успешной семейной терапии.
Энкопрез 6C01
Энкопрез 6C01 – это повторное испражнение в неподходящих местах. Энкопрез следует диагностировать, если такое испражнение происходит не реже одного раза в месяц в течение нескольких месяцев в возрасте старше 4 лет. Недержание кала может присутствовать с рождения или может возникнуть после периода приобретенного контроля кишечника.
Энкопрез не следует диагностировать, если фекальное загрязнение полностью связано с другим состоянием здоровья, например, деменцией, расщеплением позвоночника, аномалиями кишечника, желудочно-кишечными инфекциями или чрезмерным использованием слабительных средств.
Энкопрез с запором или недержанием мочи из-за переполнения
6C01.0 представляет собой повторное испражнение в неподходящих местах, повторяющееся, по крайней мере, один раз в месяц в течение нескольких месяцев у ребенка старше 4 лет. Данное расстройство включает запоры. Стул обычно, но не всегда, рыхлый или жидкий, а частота энкопреза может изменяться от редких случаев до регулярных. Обычно в анамнезе имеется избегание туалета, приводящее к запорам.
Энкопрез без запоров или недержания мочи из-за переполнения
6C01.1 представляет собой повторное испражнение в неподходящих местах, повторяющееся, по крайней мере, один раз в месяц в течение нескольких месяцев у ребенка старше 4 лет. Энкопрез не связан с запорами, а скорее отражает нежелание, сопротивление или несоблюдение социальных норм при дефекации в допустимых местах в условиях нормального физиологического контроля над дефекацией. Стул обычно имеет нормальную консистенцию, а неуместная дефекация может быть прерывистой.
Диагностические критерии DSM-5
A. Неоднократное попадание фекалий в неподходящие места (например, на одежду, пол), будь то в непроизвольном или преднамеренном порядке.
B. По крайней мере, один такой случай происходит каждый месяц в течение не менее 3 месяцев.
C. Хронологический возраст – не менее 4 лет (или эквивалентный уровень развития).
D. Поведение не связано с физиологическим действием какого-либо вещества (например, слабительных) или с другим медицинским состоянием, кроме как через механизм, связанный с запором. Недержание кала, связанное с другими медицинскими состояниями (например, хроническая диарея, расщепление позвоночника, анальный стеноз), не является основанием для постановки диагноза энкопреза.
Дифференциальная диагностика
Энкопрез распространен среди лиц с нарушениями интеллектуального развития. Непроизвольное отхождение кала чаще всего связано с энкопрезом с запорами и недержанием мочи из-за переполнения. Преднамеренный энкопрез может быть связан с оппозиционно-вызывающим расстройством или антисоциальным расстройством поведения.
Специфические фобии или социальное тревожное расстройство (например, боязнь посещения общественных туалетов) также могут способствовать запорам. Задержка стула может быть результатом избегания дефекации, особенно у тех людей, у которых в анамнезе были затруднения или боль при дефекации. У детей с хроническими запорами и задержкой стула может развиться приобретенный мегаколон (греч. megas – большой, kolon – толстая кишка) – расширение толстой кишки, способствующее задержке стула.
Клиника и течение
Наиболее распространенной формой является энкопрез с запором и переполнением толстого кишечника из-за задержки кала. Случаи недержания могут варьироваться от единичных до регулярных, они происходят в основном днем и редко во время сна. Стул чаще неоформленный или жидкий, во время дефекации удаляется только часть кала.
Физиологическая предрасположенность к запорам включает неэффективное напряжение тазового дна во время потуг при дефекации или парадоксальную динамику дефекации, когда наружный сфинктер сокращается, а не расслабляется. Запор также может быть вызван обезвоживанием, связанным с лихорадочным состоянием, гипофункцией щитовидной железы или побочным действием лекарств (например, противосудорожных средств и препаратов, подавляющих кашель). Запор может осложниться анальной трещиной с болезненной дефекацией, избеганием туалета и дальнейшей задержкой кала.
У детей с энкопрезом без запора и переполнения толстого кишечника недержание носит периодический характер. Кал имеет нормальную форму и консистенцию, может скапливаться в заметном месте. Предрасполагающими факторами могут быть неадекватное, непоследовательное обучение пользованию туалетом и психосоциальный стресс (например, поступление в школу, рождение брата или сестры). Запор может развиться из-за беспокойства по поводу дефекации в определенном месте, либо более общей картины тревоги или оппозиции.
На самооценку ребенка влияет степень социального остракизма со стороны сверстников, гнев, наказание и отвержение со стороны лиц, обеспечивающих уход. Энкопрез может отражать нежелание, сопротивление или неспособность соответствовать социальным нормам при дефекации в приемлемых местах в контексте нормального физиологического контроля над дефекацией. Это обычно связано с наличием оппозиционно-вызывающего расстройства или может быть следствием анальной мастурбации.
Энкопрез имеет высокую распространенность среди детей школьного возраста в возрасте от 6 до 12 лет. Расстройство чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, у которых оно нередко сочетается с уретритом. У многих детей с энкопрезом и хроническим запором также имеется энурез и наблюдается заброс мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточник, что может привести к хроническим мочевым инфекциям.
Дети с энкопрезом могут избегать социальных ситуаций из-за боязни испражнения в присутствии других людей. Ребенок с энкопрезом часто испытывает стыд и может избегать определенных ситуаций (например, поездки в лагерь, посещения школы), где может случиться конфуз. У детей старшего возраста с энкопрезом могут наблюдаться нарушения социального функционирования из-за насмешек сверстников и возможной социальной изоляции.
Терапия детей с энкопрезом
Для устранения психологических причин энкопреза требуется:
• исключение отрицательных эмоций;
• создание спокойной психологической обстановки в семье;
• ограничение просмотра фильмов и передач, возбуждающих нервную систему, гаджетов;
• создание условий для полноценного продолжительного сна.
Хорошие результаты дает применение различных арт-терапевтических и игровых техник. Например, можно вместе с ребенком рисовать руками пальчиковыми красками, черной и коричневой гуашью на стенах в ванной, и потом так же вдвоем отмыть их. Можно лепить из пластилина или глины – мять ее, размазывать. В продаже есть всевозможные игрушечные горшки и унитазы, симпатичные игрушки в форме «какашек». Дети с удовольствием могут в них играть, при условии, что родителям удалось справиться с собственным отвращением.
Если выявлена туалетная фобия (страх перед горшком или унитазом), которая могла возникнуть у ребенка в период приучения к горшку слишком жесткими методами или из-за боли при дефекации из-за запора, то эффективными оказываются бихевиоральные техники (моделирование, подкрепление успешных попыток).
Ребенку предлагают посидеть на унитазе или горшке в течение 5–10 минут после каждого приема пищи 2–3 раза в день. Можно дать ребенку книжку, телефон или планшет. Применяют поощрительную систему за то, что ребенок присаживается на горшок или унитаз, даже если не было позывов на стул. Это могут быть наклейки, монетки, которые потом можно обменять на игрушку.
Назначают диету с достаточным количеством пищевых волокон, питьевой режим и расписание приема пищи, при этом из рациона убирают продукты, способствующие запорам, замедляющие перистальтику. Назначают также витамины группы В, ноотропы, седативные средства, анксиолитики и антидепрессанты.
Для нормализации процесса дефекации применяют:
• лекарства для восстановления физиологической микрофлоры кишечника;
• мягкие слабительные вместо очистительных клизм;
• вазелиновое масло и препараты, которые размягчают стул;
• препараты для заживления трещин прямой кишки, снятия зуда и раздражения кожи вокруг анального отверстия;
• дарсонвализацию с ректальным электродом для стимуляции мышц ануса;
• гидротерапию для увеличения притока крови к анальному сфинктеру, оказания массажного и расслабляющего эффекта.