Парафильные расстройства (греч. para – около, phileo – любить) характеризуются постоянной и интенсивной моделью атипичного сексуального возбуждения, проявляющейся сексуальными мыслями, фантазиями, побуждениями или поведением, в центре внимания которых находятся другие, чей возраст или статус делают их не желающими или неспособными к согласию и на которых человек воздействовал или которых он заметно заставил страдать.
Возраст согласия в РФ – 16 лет. В России наказуемо «получение сексуальных услуг несовершеннолетнего в возрасте от 16 до 18 лет, лицом, достигшим восемнадцатилетнего возраста». Ответственности подлежит лицо 18 лет или старше, вступившее за «вознаграждение… или обещание вознаграждения» «несовершеннолетнему… или третьему лицу» в сексуальные отношения с лицом, находящимся в возрасте от 16 до 18 лет. Данная ответственность установлена статьей 2401 УК РФ, введенной федеральным законом № 380-ФЗ от 28.12.2013.
Парафильные расстройства могут включать модели возбуждения, связанные с одиночным поведением или согласием других людей, только если они связаны с выраженным дистрессом, который не является просто результатом отвержения или страха отказа от участия в акте или обусловлен значительным риском травмы или смерти.
Термин «парафилия» обозначает любой интенсивный и постоянный сексуальный интерес, кроме сексуального интереса к генитальной стимуляции или подготовительным ласкам с физически зрелыми, согласными партнерами. Некоторые парафилии в первую очередь касаются эротических действий человека, а другие – его эротических целей.
Примерами первых могут служить напряженный и постоянный интерес к шлепанью, порке, связыванию или удушению другого человека, или интерес к этим действиям, который равен или превышает интерес индивида к совокуплению или эквивалентному взаимодействию с другим человеком.
Примерами второго варианта могут служить интенсивный или преимущественный сексуальный интерес к детям, трупам или ампутированным конечностям, а также интенсивный или преимущественный интерес к животным, таким как лошади или собаки, или к неодушевленным предметам, таким как обувь или изделия из резины.
Парафилия является необходимым, но недостаточным условием для диагностирования парафилического расстройства. Парафильное расстройство – это парафилия, которая в настоящее время причиняет страдания или ухудшает состояние человека, или парафилия, удовлетворение которой не приносит ему удовольствия. Сама по себе парафилия не обязательно оправдывает или требует клинического вмешательства.
Диагностические критерии парафильного расстройства могут применяться как к индивидам, которые демонстрируют парафилию более или менее свободно, так и к тем, кто категорически отрицает ее, несмотря на убедительные объективные доказательства обратного.
К сопутствующим расстройствам относятся гиперсексуальность синдром дефицита внимания, депрессивные и тревожные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, компульсивное расстройство сексуального поведения и антисоциальное расстройство поведения.
Выделяют три варианта парафильного поведения (Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002).
При обсессивном варианте отмечаются навязчивые мысли, фантазии и сновидения парафильного содержания. Реализация влечения долго отсутствует из-за крайней чувствительности больных к социальным и моральным запретам. Пациенты пытаются справиться с влечением с помощью специальной литературы, спорта и т. п. Реализация влечения начинается на фоне ясного сознания, однако оно тут же прерывается чувствами стыда и раскаяния. Разрядки не происходит, снижается настроение, появляются идеи самообвинения.
Пациенты с компульсивным вариантом с целью побороть влечение мастурбируют, совершают нормальные половые акты, пытаются занять себя какими-нибудь занятиями. Влечение реализуется на фоне суженного сознания с искаженным восприятием окружающего и снижением критики к своему поведению. Затем наступает чувство облегчения, сменяющееся осознанием неадекватности совершенного, идеями самообвинения и самоуничижения.
При импульсивном варианте парафильное влечение возникает внезапно и сразу реализуется без учета обстановки и возможных последствий. На выходе из состояния пациенты испытывают кратковременное чувство облегчения и одновременно прострации, вялости, расслабленности. Свое поведение во время акта пациент амнезирует и не идентифицирует с собственной личностью.
Матери многих мальчиков не понимают их эмоциональных потребностей. Это воспринимается мальчиком как отвержение, его психика защищается от травмы покинутости отрицанием любви. Неразрешенный эдипов комплекс приводит к идентификации с родителем противоположного пола или выбору неадекватного сексуального объекта. От травмы разлуки с матерью и страха кастрации со стороны отца защищает вуайеризм и эксгибиционизм. Педофилия и сексуальный садизм отражают потребность доминировать для компенсации своей беспомощности в период эдиповой фазы.
Большинство пациентов с парафилией испытывает лишь эмоциональный дистресс, связанный со страхом раскрытия, юридического преследования или отвержения со стороны тех, о ком они заботятся. Некоторые из них гордятся своей нетрадиционной сексуальностью, что можно рассматривать как компонент инфантильного всемогущества, защищающего от осознания незрелости младенческой сексуальности по сравнению со взрослой. Лица с деструктивным сексуальным поведением часто обвиняют своих жертв в провокационном поведении, принижают их и преуменьшают последствия своей сексуальной агрессии. Они соглашаются на лечение после совершения ими половых преступлений.
Эксгибиционистское расстройство 6D30 (лат. exhibio – выставлять напоказ) характеризуется устойчивой, сфокусированной и интенсивной моделью сексуального возбуждения, проявляющейся в постоянных сексуальных мыслях, фантазиях, побуждениях или поведении, которая включает в себя неожиданную демонстрацию гениталий незнакомому человеку в общественных местах, обычно без приглашения или намерения более тесного контакта. Кроме того, для того чтобы эксгибиционистское расстройство было диагностировано, человек должен действовать в соответствии с этими мыслями, фантазиями или побуждениями или заметно страдать из-за них. Эксгибиционистское расстройство исключает договорное эксгибиционистское поведение, которое происходит с согласия одного или нескольких вовлеченных лиц, а также социально санкционированные формы эксгибиционизма.
Пугающее обнажение пениса (обычно девочке или девушке) в качестве фаллического символа силы и изначального превосходства своего пола служит компенсацией чувства неполноценности и унижения.
Вуайеристское расстройство 6D31 (фр. voir – смотреть) характеризуется устойчивой, сфокусированной и интенсивной моделью сексуального возбуждения, которое проявляется в постоянных сексуальных мыслях, фантазиях, побуждениях или поведении, которое включает в себя наблюдение за ничего не подозревающим человеком, который обнажен, раздевается или участвует в сексуальной активности. Кроме того, для того чтобы было диагностировано вуайеристское расстройство, человек должен действовать в соответствии с этими мыслями, фантазиями или побуждениями или заметно страдать из-за них. Вуайеристское расстройство специально исключает договорное вуайеристское поведение, которое происходит с согласия лица или лиц, за которыми ведется наблюдение.
Минимальный возраст для постановки диагноза вуайеристского расстройства составляет 18 лет, поскольку существует значительная трудность в том, чтобы отличить его от соответствующего возрасту пубертатного сексуального любопытства и активности.
Оргазм при мастурбации может возникнуть во время подглядывания или позже в ответ на воспоминание о том, что человек видел. Вариантом вуайеризма является тайный секс по телефону. «Видеовуайеристы» используют видеооборудование для записи людей в общественных или частных местах, где ожидается конфиденциальность.
Педофильное расстройство 6D32 (греч. paidos – ребенок, phileo – любить) характеризуется устойчивым, сфокусированным и интенсивным паттерном сексуального возбуждения, которое проявляется в постоянных сексуальных мыслях, фантазиях, побуждениях или поведении с участием детей младше 12 лет. Кроме того, для того чтобы педофильное расстройство было диагностировано, человек должен действовать в соответствии с этими мыслями, фантазиями или побуждениями или быть заметно возбужден ими. Этот диагноз не относится к сексуальному поведению среди детей (до или после полового созревания) со сверстниками, близкими по возрасту.
Некоторые подростки имеют историю сексуального насилия над детьми младшего возраста. Если такое поведение не отражает устойчивую, целенаправленную и интенсивную модель сексуального возбуждения, ориентированную на детей младше 12 лет, диагноз педофильного расстройства неуместен.
Расстройство принудительного сексуального садизма 6D33 характеризуется устойчивым, сфокусированным и интенсивным паттерном сексуального возбуждения, проявляющимся в постоянных сексуальных мыслях, фантазиях, побуждениях или поведении, который включает в себя причинение физических или психологических страданий человеку, не соглашающемуся с этим. Кроме того, для того чтобы было диагностировано расстройство принудительного сексуального садизма, человек должен был действовать в соответствии с этими мыслями, фантазиями или побуждениями или заметно страдать из-за них.
Выделяют зоосадизм, когда сексуальное возбуждение возникает при избиении и истязании животных. Исключаются случаи сексуального насилия, не отражающие парафильную модель сексуального возбуждения, а также сексуальный садизм и мазохизм по обоюдному согласию.
Обычно инициатива близости исходит от мужчины, проявляющего сексуальную агрессию. Женская сексуальность несет в себе определенную мазохистскую направленность, выраженную в различной степени и порой скрытую от самой женщины.