Задача аналитического лечения пациентов с парафильными расстройствами состоит в том, чтобы полиморфные перверсные инфантильные фантазии и опыт пациента осуществились в глубоких объектных отношениях, где соединяются нежность, эротика и агрессия и могут проявиться наиболее глубокие конфликты, связанные с эдиповой ситуацией и кастрационной тревогой.
Следует учесть, что слишком быстрый переход аналитика к сексуальным проблемам может вызвать у пациента реакцию полового перевозбуждения. Подобная реакция маскирует и задерживает осознание пациентом ранней травмы, в которой сексуальность является одним из основных компонентов. Поскольку в основе сексуальной аддикции обычно лежит ангедония, при аналитическом лечении нужно быть готовым к развитию депрессии из-за ослабления эротизированных защит. В этих случаях приходится временно назначать антидепрессанты.
Имитируемое расстройство 6D5
Имитируемое расстройство 6D5 характеризуется преднамеренным притворством, фальсификацией, вызыванием или обострением у себя или у другого человека, чаще всего ребенка-иждивенца, медицинских, психологических или поведенческих признаков и симптомов или травмы, связанных с выявленным обманом. Может присутствовать ранее существовавшее расстройство или заболевание, но человек намеренно усугубляет существующие симптомы или фальсифицирует или вызывает дополнительные симптомы. Лица с имитируемым расстройством обращаются за лечением или иным образом представляют себя или другого человека больным, травмированным или ослабленным на основе притворных, фальсифицированных или специально вызванных признаков, симптомов или травм. Манипулятивное поведение мотивировано не только очевидными внешними льготами или выгодами (например, получением выплат по инвалидности или уклонением от уголовного преследования за жестокое обращение с детьми). Это контрастирует с симуляцией, в которой поведение мотивируют очевидные внешние льготы или выгоды.
Диагностические критерии DSM-5
Имитируемое расстройство, нанесенное себе
A. Фальсификация физических или психологических признаков или симптомов или стимуляция травм или заболеваний, связанная с выявленным обманом.
B. Человек представляет себя другим людям больным, немощным или травмированным.
C. Обманчивое поведение проявляется даже в отсутствие очевидных внешних вознаграждений.
D. Поведение не лучше объясняется другим психическим расстройством, таким как бредовое или другое психотическое расстройство.
Делегированное имитируемое расстройство
A. Фальсификация физических или психологических признаков или симптомов, или стимуляция травмы или заболевания у другого человека, связанная с выявленным обманом.
B. Индивид представляет другого человека (жертву) другим людям как больного, немощного или травмированного.
C. Обманчивое поведение проявляется даже в отсутствии очевидных внешних вознаграждений.
D. Поведение не лучше объясняется другим психическим расстройством, таким как бредовое или другое психотическое расстройство.
Примечание: этот диагноз ставится обманщику, а не жертве.
Дифференциальная диагностика
При симуляции люди также обманчиво сообщают о симптомах, изображают или вызывают их, чтобы имитировать болезнь или преувеличить ее серьезность. Однако при симуляции пациент в первую очередь мотивирован получением не психологической, а социальной выгоды (например, освобождение от занятий, улучшение условий жизни, получение психоактивных лекарств или избегание воинской повинности).
Диагностическими критериями аггравации являются соматические симптомы, соответствующие и первоначально обусловленные установленным соматическим расстройством, заболеванием или инвалидизацией, которые становятся преувеличенными или пролонгированными благодаря психологическому состоянию больного.
При имитируемом расстройстве (ИР), нанесенном себе, обманчивое поведение присутствует, даже если отсутствуют очевидные внешние выгоды. Некоторые люди с заболеваниями могут преувеличивать свои симптомы, чтобы привлечь больше внимания со стороны медицинских работников, членов семьи или сообщества или получить доступ к дополнительному лечению.
При расстройстве диссоциативных неврологических симптомов представлены симптомы (например, судороги, параличи), которые не согласуются с неврологическими данными или другой патофизиологией и, таким образом, в некотором смысле не являются объективными. В отличие от ИР, нанесенного себе, человек с диссоциативным расстройством неврологических симптомов не притворяется, не обманывает намеренно и не фальсифицирует симптомы.
Пациенты с ипохондрией и синдромом телесного дискомфорта могут время от времени преувеличивать свои симптомы, чтобы обеспечить приоритетность или более серьезное отношение врачей к своим соматическим симптомам. Однако нет никаких доказательств того, что человек симулирует, фальсифицирует или намеренно вызывает или усугубляет симптомы.
Лица с направленным на тело компульсивным расстройством часто в контексте другого психического расстройства, могут преднамеренно предоставлять ложную информацию относительно нанесенных себе травм или наличия суицидальных попыток или намерений. Обман в этих случаях обычно предназначен для того, чтобы минимизировать, а не преувеличить степень, в которой человек рассматривается как больной, раненый или немощный.
Пациенты с пограничным расстройством личности могут умышленно причинять себе травмы для разрядки дисфорического аффекта (первичная выгода), но не для получения внешних выгод. Они демонстрируют поведение жертвы, отреагируя вовне саморазрушительными действиями. Такие пациенты стремятся к боли не ради получения выгод или патологического удовольствия, а ради оживления бессознательного объекта любви, который когда-то причинял боль.
Диагноз ИР не исключает наличия истинного соматического или психического расстройства, так как сопутствующее заболевание часто встречается у индивида наряду с ИР. Из-за боли пациент находится в состоянии дистресса и озабочен оправданными волнениями относительно вероятности длительной или прогрессирующей инвалидизации или болевых ощущений. Мотивирующим фактором могут быть также неудовлетворенность результатами лечения или обследований или разочарование в связи с недостаточным вниманием, которое уделяется пациенту в клинических учреждениях. В некоторых случаях представляется очевидной связь мотивации с возможностью получения финансовой компенсации за несчастные случаи или травмы.
Имитируемое расстройство, причиненное себе
Клиника и течение
Начало ИР обычно происходит в раннем взрослом возрасте, часто после госпитализации по поводу состояния здоровья или психического расстройства. Хотя заболевание может существовать ранее, обманчивое поведение или стимуляция травмы, связанная с обманом, заставляет рассматривать таких людей (или их жертв) как более больных или немощных, что может привести к чрезмерному клиническому вмешательству.
При делегированном варианте ИР может начаться после госпитализации ребенка или другого лица, находящегося на иждивении. У лиц с рецидивирующими эпизодами фальсификации признаков и симптомов болезни и/или стимуляции травмы повторяются обманные контакты с медицинским персоналом, а также госпитализации.
Признаки ИР, причиненного себе, можно выявить, нередко начиная с 8 лет. Обычно это фальсификация или вызывание таких состояний, как боли в животе, простуда, повышение температуры или манипуляции с термометром, ложные жалобы на травмы и отравления.
Подростки с имитируемым расстройством могут, например, сообщать о депрессии и склонности к самоубийству после смерти близкого человека, несмотря на то что смерти не было; обманчиво сообщать об эпизодах неврологических симптомов (например, припадках, головокружениях или обмороках).
Примеры поведения, связанного с ИР, причиненным себе, также включают:
• подделку медицинских документов для доказательства болезни;
• ложные сообщения или имитацию неврологических или психиатрических симптомов (например, судорог, голосов);
• манипулирование лабораторными тестами (например, добавление сахара или крови в мочу или инъекции инсулина для понижения содержания сахара в крови);
• прием препаратов для провокации соматических симптомов (например, прием антикоагулянтов для вызывания кровотечений);
• обоснование необходимости очередного хирургического вмешательства ссылками на спаечный процесс в результате предшествовавших операций;
• физическое повреждение или преднамеренное вызывание у себя болезни (например, преднамеренное воздействие инфекционными или токсическими агентами, инъекции фекального материала для получения абсцесса или для развития сепсиса).
Среди пациентов с выраженным расстройством чаще встречаются юноши. Более стертые формы расстройства с более высоким уровнем социального функционирования чаще свойственны девушкам, получившим среднее медицинское образование.
Пациенты обманом «выжимают» из медиков эмпатическое отношение и обесценивают его, чтобы возобновить обращения за помощью. Они предъявляют вымышленные обстоятельства собственной биографии с целью заинтересовать собеседника и вызвать его симпатию. «Депрессию» обосновывают мнимой смертью близкого человека, обычно насильственной или при драматических обстоятельствах. В связи с отсутствием терапевтического эффекта пациенты могут добиться получения высоких доз психофармакологических средств, подвергаться электросудорожной терапии.
Имитация болезни, травмы или нарушения, а также настойчивость и интенсивность их представления могут быть настолько убедительными и настойчивыми, что проводятся повторные исследования или даже операции, иногда во многих различных больницах или клиниках, несмотря на неоднократные отрицательные или неубедительные результаты.
Пациенты никогда не сообщают объективную историю и не предоставляют доступа к своим прошлым медицинским записям. В результате систематические данные относительно начала и развития их расстройства и его отдаленных результатов чрезвычайно ограничены. Однако существуют некоторые свидетельства того, что люди с этим расстройством, обычно переходят от меньшего к более экстремальному способу медицинского обмана, а ИР – от эпизодического к хроническому типу течения.
Типичные характеристики родительской семьи больных – отсутствующий отец и отвергающая мать. В анамнезе часто обнаруживается серьезное соматическое заболевание, выздоровление от которого сопровождалось впечатлениями эмоционального тепла, полученного в общении с медицинскими работниками. Иногда пациент был жертвой имитируемого расстройства, нанесенного другому.
Часто больные имитируют заболевания, в действительности перенесенные родными и близкими, что отражает бессознательное ожидание ощутить магическую связь с ними. Имитация несуществующего заболевания может также стать бессознательной защитой от действительных проблем, признание которых было бы слишком болезненным для самооценки. Иногда патологическое поведение пациента активно поддерживается его близкими, для которых оно представляет собой один из способов решения внутрисемейных конфликтов.
Существенную роль могут играть сопутствующее пограничное расстройство личности и посттравматическое стрессовое расстройство. Синдром может также возникать в рамках таких заболеваний, как шизофрения, расстройства настроения, алкогольная зависимость. Пациенты всегда категорически возражают против признания и лечения действительно имеющегося у них психического расстройства. Возможна лишь более ранняя диагностика состояния, предотвращающая ненужные дальнейшие обследования и лечение.