Некоторые родители могут преувеличивать сообщения о симптомах ребенка, чтобы привлечь больше внимания со стороны медицинских работников или других лиц или получить доступ к дополнительному лечению. Чаще всего расстройство проявляется у матерей, преднамеренно вызывающих или имитирующих симптомы у одного или нескольких своих детей.
Как и в случае ИР, нанесенного себе, изображение или вызывание заболевания или травмы может быть весьма драматичным, что приводит к многочисленным медицинским исследованиям и вмешательствам, несмотря на отрицательные или неубедительные результаты.
Не ставят диагноз делегированного ИР лицам, обеспечивающим уход, которые лгут о причине травм у подопечных в результате жестокого обращения с ними (например, утверждая, что травма была результатом несчастного случая, а не жестокого обращения с детьми) исключительно во избежание уголовного преследования или вмешательства службы защиты детей. Этот диагноз ставится, если анализ медицинских записей и/или интервью с другими лицами позволяют установить, что такие лица, осуществляющие уход, лгали более, чем это необходимо, чтобы защитить себя от ответственности.
Лица с другими психическими расстройствами (например, шизофренией или другими первичными психотическими расстройствами, расстройствами настроения) могут иногда причинять вред своим детям, в ответ на императивные галлюцинации или бред или в рамках попытки расширенного самоубийства. В таких случаях нет никаких доказательств обмана, связанного с вредным поведением, чтобы избежать судебного преследования за жестокое обращение с детьми или другого вмешательства (например, службы защиты детей).
Расстройства сна-бодрствования 07
Расстройства сна-бодрствования характеризуются:
• трудностями засыпания или поддержания сна (бессонницей);
• чрезмерной сонливостью (гиперсомнией);
• нарушениями дыхания во время сна (связанными со сном расстройствами дыхания);
• нарушениями режима сна-бодрствования (нарушениями циркадного ритма сна-бодрствования);
• аномальными движениям во время сна (двигательными расстройствами, связанными со сном);
• проблемными поведенческими или физиологическими явлениями, возникающими при засыпании, во время сна или при пробуждении ото сна (парасомническими расстройствами).
Клинические формы
Хроническая бессонница 7A00 характеризуется жалобами на постоянные трудности засыпания, недостаточную продолжительность и глубину сна или особенности, которые возникают, несмотря на адекватные возможности и условия для сна, и приводят к различным нарушениям в дневное время. Расстройства сна-бодрствования могут серьезно ухудшить самочувствие и настроение человека и привести к выраженному снижению работоспособности.
Люди, которые сообщают о симптомах, связанных со сном, при отсутствии нарушений в дневное время, не считаются страдающими бессонницей. Дневные симптомы обычно включают в себя отсутствие ощущения отдыха после сна, общее недомогание, чувство физической и умственной усталости, повышенную утомляемость, напряженность или раздражительность, подавленное настроение, когнитивные нарушения и постоянную озабоченность предстоящей бессонницей.
Бессонница обычно начинается в стрессовой ситуации и может продолжаться после ее прекращения. Ситуационная или острая бессонница обычно связана с жизненными событиями или быстрыми изменениями в режиме сна или окружающей среде. Нарушение сна и связанные с ним дневные симптомы возникают не реже нескольких раз в неделю в течение не менее 3 месяцев.
У некоторых людей с хронической бессонницей может наблюдаться более длительное течение с повторяющимися эпизодами проблем со сном/бодрствованием, продолжающимся по нескольку недель в течение ряда лет. Даже когда течение бессонницы стало хроническим, наблюдается изменчивость режима сна от ночи к ночи, с редкими ночами спокойного сна, которые перемежаются несколькими ночами плохого сна.
Аналогичное течение может развиваться на фоне острого психологического стресса или психического расстройства. Например, бессонница, возникшая во время депрессивного эпизода, может стать центром внимания, с последующим негативным обусловливанием и сохранением после разрешения депрессивного состояния.
Расстройства сна-бодрствования часто сопутствуют депрессиям и другим распространенным психическим расстройствам. Заметное место среди этих расстройств занимают нарушения сна, связанные с заболеваниями сердца и легких (например, сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких), а также с нарушениями опорно-двигательного аппарата (например, остеоартритом). Эти расстройства могут не только нарушать сон, но и сами усугубляться во время сна.
Если бессонница вызвана другим расстройством сна-бодрствования, психическим расстройством, другим заболеванием, веществом или лекарством, хроническую бессонницу следует диагностировать только в том случае, если она является независимым объектом клинического внимания.
У детей и подростков часто встречаются трудности засыпания. Нарушения засыпания особенно распространены в грудном возрасте и выражаются чрезмерной активностью в вечерние часы и ночью, капризностью. Укорочение сна может быть обусловлено тревожными сновидениями и снохождением, двигательными расстройствами, нарушениями сердечного ритма и дыхания.
Сон может нарушаться из-за недостаточно строгого или непоследовательного ограничения активности ребенка при отходе ко сну. К нарушениям сна также приводит неправильный режим дня: нерегулярный сон в дневные часы, отсутствие четкого времени отхода ко сну и пробуждения.
Некоторые дети привыкают засыпать в определенных условиях. Примерами могут служить укачивание, кормление, сосание соски, без которых проснувшийся ребенок не может уснуть. Такие дети не засыпают вечером без активного участия родителей, ночью много раз пробуждаются и требуют подхода взрослых и предоставления привычных условий. При отказе обеспечить эти условия возникает активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.
При бессоннице по типу неправильных установок сна ребенок отказывается засыпать в установленное время или в определенном месте, выражая свой протест длительными и частыми просьбами покормить, сводить в туалет, успокоить (симптом «зова из-за двери») или приходит по ночам спать в родительскую постель.
Бессонница в подростковом возрасте часто провоцируется или усугубляется несоблюдением режима сна. Подросткам могут мешать заснуть навязчивые мысли тревожного содержания, в том числе тревожное ожидание бессонницы, играющее роль реализуемого самовнушения.
Диагностические критерии DSM-5
A. Преобладающая жалоба на неудовлетворенность количеством или качеством сна, связанная с одним или несколькими из следующих симптомов:
1. Трудность засыпания (у детей это может проявляться как трудности с засыпанием без присутствия воспитателя).
2. Трудности с поддержанием сна, характеризующиеся частыми пробуждениями или проблемами со сном. Засыпание после пробуждения (у детей это может проявляться как затруднение заснуть после пробуждения без вмешательства воспитателя).
3. Раннее пробуждение с невозможностью снова заснуть.
B. Нарушение сна вызывает клинически значимый дистресс или ухудшение социальной, учебно-профессиональной, поведенческой или иной важной сферы функционирования.
C. Проблемы со сном возникают не менее 3 ночей в неделю.
D. Нарушение сна сохраняется не менее 3 месяцев.
E. Проблемы со сном возникают, несмотря на достаточную возможность для сна.
F. Бессонница не объясняется лучше и не возникает исключительно во время течения другого расстройства сна-бодрствования (например, нарушения дыхания во сне или цикла сна-бодрствования).
G. Бессонница не связана с физиологическим действием вещества (например, лекарства или наркотика).
H. Сопутствующие психические расстройства и соматические заболевания не могут адекватно объяснить доминирующую жалобу на бессонницу.
Дифференциальная диагностика
Ситуационная/острая бессонница – состояние, длящееся от нескольких дней до нескольких недель, но менее трех месяцев, часто связанное с жизненными событиями или с изменениями в режиме сна. Острые или кратковременные симптомы бессонницы могут вызывать значительный дистресс и ухудшить социальное, личное и учебно-профессиональное функционирование. Однако лица, которые сообщают о симптомах, связанных со сном, в отсутствие дневных нарушений, не рассматриваются как имеющие хроническую бессонницу.
У людей с нарушением цикла сна-бодрствования бессонница возникает только тогда, когда они пытаются заснуть в социально традиционное время, но они не сообщают о трудностях с засыпанием или сном, когда время отхода ко сну и подъема совпадает с их суточным циклом.
Связанные со сном судороги ног часто затрудняют начало и поддержание сна. Тем не менее, позывы двигать ногами и любые проявления синдрома беспокойных ног – это признаки, которые отличают это расстройство от бессонницы.
Большинство людей с нарушениями дыхания во сне храпят во сне, жалуются на остановки дыхания во время сна и дневную сонливость.
Нарколепсия может вызывать жалобы на бессонницу, но отличается от нее сонным параличом, галлюцинациями при засыпании и пробуждении, частыми приступами дневного сна.
Расстройство сна по типу бессонницы, вызванное лекарством или наркотиком, отличается от хронической бессонницы тем, что вещество считается этиологически связанным с бессонницей. Например, бессонница, возникающая только на фоне злоупотребления кофе будет диагностирована как вызванное кофеином расстройство сна.
Кратковременная бессонница 7A01 характеризуется трудностью начала или поддержания сна, которая возникает, несмотря на адекватные возможности и обстоятельства для сна, продолжается менее 3 месяцев и приводит к общей неудовлетворенности сном и некоторой форме нарушения дневного времени. Дневные симптомы обычно включают утомляемость, подавленное настроение или раздражительность, общее недомогание и когнитивные нарушения. Люди, которые сообщают о симптомах, связанных со сном, при отсутствии нарушений в дневное время, не считаются страдающими бессонницей. Если бессонница вызвана другим расстройством сна-бодрствования, психическим расстройством, другим заболеванием, веществом или лекарством, кратковременную бессонницу следует диагностировать только в том случае, если она является независимым объектом клинического внимания.
Расстройства гиперсонливости 7А2 характеризуются жалобами на дневную сонливость, которая не связана с другим расстройством снабодрствования (например, нарушением ночного сна, смещением циркадного ритма или нарушением дыхания). Люди с чрезмерной сонливостью могут проявлять раздражительность, дефицит концентрации и внимания, снижение бдительности, отвлекаемость, снижение мотивации, анергию, дисфорию, утомляемость, беспокойство и нарушение координации.
Гиперсомния определяется как состояние чрезмерной сонливости и приступов сна в дневное время или как затяжной переход к состоянию полного бодрствования при пробуждении. Одним из проявлений гиперсомнии является нарколепсия – заболевание, основным признаком которого являются приступы непреодолимой сонливости.
Нарколепсия 7А20 (греч. narkoo – усыплять, lepsis – приступ) характеризуется ежедневными периодами неудержимой потребности во сне или дневными провалами в сон. Ночной сон часто нарушается, а короткий дневной сон обычно освежает. Расстройство начинается, как правило, в возрасте 15–17 лет, реже до пубертатного периода. Продолжительность не менее нескольких месяцев, сопровождающимися аномальными проявлениями быстрого сна.
Клинические особенности:
• дневная сонливость в основном проявляется, когда больной сидит (у детей этот симптом встречается чаще других);
• каталепсия – внезапное снижение мышечного тонуса при пробуждении или волнении;
• гипнагогические галлюцинации – зрительные или слуховые галлюцинации, возникающие в момент засыпания или пробуждения;
• сонный паралич – паралич, возникающий в момент засыпания или пробуждения (дыхательные мышцы не вовлекаются).
Нарколепсия 1-го типа 7A20.0 – это расстройство, сопровождающееся чрезмерной сонливостью. Помимо ежедневных периодов неудержимой потребности во сне или дневных провалов в сон, для нарколепсии 1-го типа характерна катаплексия.
Катаплексия (греч. kata – вниз, plexis – удар) – это внезапная и неконтролируемая потеря мышечного тонуса, возникающая во время бодрствования, которая обычно вызывается сильными эмоциями, такими как возбуждение или смех. Также могут присутствовать ежедневные периоды непреодолимой потребности во сне или дневные провалы в сон, эпизоды сонного паралича и галлюцинаций при засыпании и пробуждении. Хотя катаплексия является специфическим симптомом нарколепсии 1-го типа, она может не проявляться в течение нескольких лет после начала сонливости. Расстройство не связано с заболеванием нервной системы или другим заболеванием.
Нарколепсия 2-го типа 7A20.1 представляет собой расстройство, сопровождающееся чрезмерной сонливостью, характеризующееся ежедневными периодами неудержимой потребности во сне или дневными провалами в сон. Катаплексия отсутствует. Расстройство не связано с заболеванием нервной системы или другим заболеванием.
Идиопатическая гиперсомния 7A21 характеризуется ежедневными периодами непреодолимой потребности во сне или дневными провалами в сон, происходящими в течение как минимум нескольких месяцев при отсутствии катаплексии. Дневная сонливость не может быть лучше объяснена другим расстройством (например, синдромом недостаточного сна, обструктивным апноэ во сне, нарушением циркадного ритма сна-бодрствования), веществом или лекарством или заболеванием.
Часто наблюдается длительная и тяжелая инерция сна, которая состоит из устойчивых затруднений при пробуждении с повторным возвращением ко сну, раздражительности, автоматического поведения и спутанности сознания. В отличие от нарколепсии дневной сон, как правило, продолжительный, часто более 60 минут, и не освежает.
Гиперсомния, связанная с психическим расстройством 7A25, характеризуется чрезмерным ночным сном, дневной сонливостью или чрезмерной дневной сонливостью, которая является достаточно серьезной, чтобы представлять собой независимый объект клинического внимания. Это наиболее типично для депрессивных расстройств или депрессивной фазы биполярных расстройств. Пациенты часто считают, что их сон плохого качества и не восстанавливает силы, и могут быть сильно сосредоточены на своей повышенной сонливости.
Синдром недостаточного сна 7A26 возникает, когда человеку постоянно не удается получить количество сна, необходимое по сравнению с собственными физиологическими потребностями во сне для поддержания нормального уровня бдительности и бодрствования, и, таким образом, он хронически недосыпает. Сокращенный сон присутствует большую часть дней в течение по крайней мере нескольких месяцев. Способность человека инициировать и поддерживать сон не нарушена. Время сна часто значительно увеличивается в выходные или праздничные дни по сравнению с будними днями. Увеличение общего времени сна приводит к исчезновению симптомов сонливости.
Первичное центральное апноэ сна 7A40.0 (греч apnoia – отсутствие дыхания) характеризуется рецидивирующими, преимущественно центральными апноэ. Воздушный поток и дыхательные усилия прекращаются одновременно в повторяющемся режиме в течение ночи. Повторяющиеся эпизоды апноэ (более пяти в час) и связанные с ними пробуждения достаточно серьезны, чтобы вызвать такие симптомы, как дневная сонливость, нарушение сна, пробуждение с одышкой или храп.
Первичное центральное апноэ сна у младенцев 7A40.1 характеризуется длительными (более 20 секунд) преимущественно центральными апноэ или периодическим дыханием в течение более 5 % от общего времени сна у младенцев в возрасте не менее 37 недель. Эти события обычно связаны с физиологическими нарушениями (понижение содержания кислорода в крови, редкий пульс) или необходимостью вмешательства, такого как стимуляция или реанимация.
Обструктивное апноэ сна 7A41 (лат. obstructio – преграда) характеризуется повторяющимися эпизодами апноэ или гипопноэ, вызванными обструкцией верхних дыхательных путей, возникающей во время сна. Происходит периодическое спадение верхних дыхательных путей на уровне гортани и прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях. Это приводит к снижению насыщения крови кислородом и обычно заканчивается громкими всхрапываниями и краткими пробуждениями ото сна.
Чрезмерная сонливость является основной жалобой во многих, но не во всех случаях. Также распространены сообщения о бессоннице, плохом качестве сна и усталости. У детей расстройство диагностируют, когда частота обструктивных явлений превышает один раз в час и сопровождается признаками или симптомами, связанными с нарушением дыхания.
Пик заболеваемости приходится на возраст 2–8 лет. Основными клиническими психопатологическими проявлениями являются дефицит внимания и гиперактивность, дневная сонливость, агрессия, соматизация жалоб, депрессия, отставание в физическом и психическом развитии. Нарушения поведения и школьной успеваемости у детей встречаются в 3 раза чаще, чем у остальных.
У недоношенных риск заболеваемости выше в 3–5 раз, чем у доношенных. Другими факторами риска являются аденотонзиллярная гипертрофия, аллергический ринит, смещение носовой перегородки, наследственная патология (при синдроме Дауна частота составляет до 80 %), гипотония (особенно при мышечных дистрофиях), ожирение, заболевания нервной системы, обусловливающие нарушение работы мышц, отвечающих за поддержание просвета дыхательных путей в открытом состоянии во сне.
Идиопатическая центральная альвеолярная гиповентиляция 7A42.3 во время сна существует без каких-либо легко идентифицируемых нарушений дыхания, таких как легочные дыхательные пути или паренхиматозные состояния, неврологические, нервно-мышечные аномалии или аномалии грудной стенки, тяжелое ожирение, другие нарушения дыхания, связанные со сном, или использование лекарств или веществ, угнетающих дыхание. Пациенты могут жаловаться на утренние головные боли, утомляемость, снижение нейрокогнитивных функций и нарушение сна.
Расстройство задержки фазы сна-бодрствования 7A60 характеризуется постоянной задержкой основного периода сна по сравнению с обычным или желаемым временем сна. Расстройство приводит к трудностям с засыпанием и пробуждением в желаемое или требуемое время. Когда сон возможен по отложенному графику, он нормален по качеству и продолжительности. Симптомы должны сохраняться в течение как минимум нескольких месяцев и приводить к значительному дистрессу или психическим, физическим, социальным или учебно-профессиональным нарушениям.
Расширенное расстройство фазы сна-бодрствования 7A61 характеризуется постоянным опережением (к более раннему времени) основного периода сна по сравнению с обычным или желаемым временем сна. Расстройство приводит к вечерней сонливости (перед желаемым временем отхода ко сну) и пробуждению раньше желаемого или необходимого времени. Когда сон может происходить по расширенному графику, его качество и продолжительность практически нормальны. Симптомы должны сохраняться в течение как минимум нескольких месяцев и приводить к значительному дистрессу или психическим, физическим, социальным или учебно-профессиональным нарушениям.
Нерегулярное нарушение ритма сна-бодрствования 7A62 характеризуется отсутствием четко выраженного цикла сна и бодрствования. Сон распределяется на несколько эпизодов различной продолжительности в течение 24-часового периода. Пациенты обычно жалуются на бессонницу и/или чрезмерную дневную сонливость в результате этого состояния. Симптомы должны сохраняться в течение как минимум нескольких месяцев и приводить к значительному дистрессу или психическим, физическим, социальным или учебно-профессиональным нарушениям.
Синдром беспокойных ног 7A80 – это сенсомоторное расстройство в состоянии бодрствования, характеризующееся жалобами на сильное, почти непреодолимое желание двигать конечностями. Это желание двигаться – часто, но не всегда – сопровождается другими неприятными ощущениями глубоко внутри конечностей. Значительный процент людей с синдромом беспокойных ног описывают определенные ощущения и в руках.
Симптомы синдрома беспокойных ног появляются чаще перед наступлением сна, нарастая к середине ночи, реже наблюдаются в дневное время. Они могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, задерживая наступление сна, усиливаются в покое, облегчаются при движении.
Симптомы достаточно серьезны, чтобы привести к значительному дистрессу или нарушению в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности (например, из-за частых нарушений сна).
Подавляющее большинство людей с синдромом беспокойных ног также демонстрируют периодические движения конечностей во время сна. В таких случаях отдельный диагноз «Расстройство периодических движений конечностей» не требуется, поскольку движения конечностей во время сна считаются ожидаемой частью синдрома беспокойных ног.
Расстройство периодических движений конечностей 7A81 характеризуется периодическими эпизодами повторяющихся (5 раз в час у детей) крайне стереотипных движений, повторяющихся во время сна с интервалами 10–90 секунд, при этом пациент не подозревает о наличии таких состояний.
Периодические движения чаще всего возникают в нижних конечностях (разгибание большого пальца, сгибание голеностопного сустава и др.), но могут наблюдаться и в руках. Они могут быть связаны с повторяющимся пробуждением, что приводит к нарушению сна. Симптомы достаточно серьезны, чтобы привести к значительному дистрессу или нарушению в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Когда периодические движения конечностей связаны с синдромом беспокойных ног, нарколепсией или расстройством поведения в фазе быстрого сна, отдельный диагноз расстройства периодических движений конечностей не требуется, поскольку движения конечностей во время сна считаются ожидаемой частью этих расстройств.
Судороги ног, связанные со сном 7A82, представляют собой болезненные ощущения в ноге или ступне, связанные с внезапным, непроизвольным напряжением или напряжением мышц. Обычно они длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Симптомы достаточно серьезны, чтобы привести к значительному дистрессу или нарушению в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности (например, из-за частых нарушений сна).
Бруксизм, связанный со сном 7A83 (греч. brucho – скрипеть зубами), характеризуется повторяющимися ритмичными сокращениями челюстных мышц, которые происходят во время сна (чаще во 2-й стадии сна). Эти сокращения могут принимать форму повторяющихся мышечных сокращений или изолированного продолжительного сжимания челюстей (тонические сокращения). Эти сокращения во время сна производят скрежещущие звуки. Максимумом манифестации расстройства наблюдается в 10–13 лет. Симптомы достаточно серьезны, чтобы привести к значительному дистрессу или нарушению в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных областях жизнедеятельности (например, из-за частых нарушений сна) или значительному повреждению зубов.
Связанное со сном ритмично-двигательное расстройство 7A84 характеризуется повторяющимися, стереотипными и ритмичными движениями, которые затрагивают большие группы мышц:
• качания представляют собой ритмические маятникообразные движения головой и туловищем различной амплитуды из стороны в сторону с частотой 0,5–2 в секунду. Качания, как правило, возникают у детей до года с пиком манифестации в 6 месяцев и могут исчезнуть в любом возрасте;
• под биениями понимают стереотипии, при которых ребенок бьется головой о подушку, приподнимаясь на вытянутых руках. Чаще биения возникают у детей в возрасте 1 года;
• движения типа «челнока» заключаются в раскачивании ребенка в переднезаднем направлении в положении «на четвереньках», в возрасте 1,5-3 лет;
• под феноменом «складывания» понимают ритмическое приподнимание и опускание туловища и головы из положения «лежа на спине» в положение «сидя». Это редкое оригинальное расстройство сна выявлено у детей, страдающих соматическими (как правило, аллергическими) заболеваниями, гиперреактивностью, эмоциональной лабильностью и имеющих отягощенный перинатальный анамнез с явлениями угнетения и мышечной гипотонией в первые месяцы жизни.
Описанные движения появляются чаще в период, непосредственно предшествующий сну, реже во время сна. Расстройство может быть связано с эмоциональным перевозбуждением в течение дня, и, как правило, существенно уменьшается ко 2–3 году жизни ребенка.
Симптомы достаточно серьезны, чтобы привести к значительному дистрессу или нарушению в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности (например, из-за частых нарушений сна) или к телесным повреждениям (например, из-за падения с кровати).
Доброкачественный миоклонус сна младенчества 7A85 (греч. myos – мускул, klonos – беспорядочное движение) характеризуется повторяющимися миоклоническими подергиваниями, возникающими с первого дня жизни до возраста 3 лет. Основными проявлениями являются ритмические подергивания, когда ребенок дремлет или спит, которые прекращаются, если ребенок проснулся. Подергивания часто двусторонние и массивные, обычно с участием больших групп мышц. Доброкачественный миоклонус сна младенцев часто путают с эпилепсией. Однако в отличие от нее подергивания при доброкачественном миоклонусе сна младенчества возникают исключительно во время сна. ЭЭГ во время или после эпизодов нормальная.
Проприоспинальный миоклонус в начале сна 7A86 (лат. proprius – своеобразный, spinalis – спинномозговой) состоит из внезапных миоклонических подергиваний туловища, бедер и коленей по фиксированной схеме, возникающих при переходе от бодрствования ко сну и, реже, при ночных пробуждениях или при пробуждении утром. Судороги возникают в основном в мышцах, иннервируемых спинным мозгом, а затем медленно распространяются вверх и вниз. Движения приводят к клинически значимым трудностям с засыпанием или поддержанием сна. Вздрагивания в период засыпания в подростковом периоде относятся к физиологическим движениям.
Связанное со сном двигательное расстройство, обусловленное заболеванием 7A87, характеризуется нарушениями движений во сне, которые напрямую связаны с лежащим в основе неврологическим или медицинским состоянием. Многие медицинские состояния, особенно заболевания нервной системы, могут быть связаны с двигательными нарушениями, которые проявляются во время бодрствования и сна. В некоторых случаях ночные проявления двигательных нарушений могут быть очевидны до установления окончательного неврологического диагноза. Как только наличие соматического или неврологического состояния четко установлено, диагноз связанного со сном двигательного расстройства, обусловленного заболеванием, следует ставить только в том случае, если связанные со сном аспекты двигательной аномалии или ее последствия находятся в центре отдельного клинического внимания.
Связанное со сном двигательное расстройство, вызванное приемом лекарств или наркотика 7A88, характеризуется двигательными нарушениями, связанными со сном, которые происходят под воздействием лекарства или наркотика. Многие вещества могут быть связаны с двигательными нарушениями, которые проявляются во время бодрствования и сна. В той мере, в какой двигательная аномалия является ожидаемым осложнением используемого вещества (например, нейролептиков), этот диагноз следует ставить только в том случае, если связанные со сном аспекты двигательной аномалии или ее последствия находятся в центре отдельного клинического внимания.
Расстройства пробуждения из медленного сна 7B00 характеризуются спутанностью сознания, ходьбой, ужасом или сильным вегетативным возбуждением, которые обычно возникают в результате неполного пробуждения во время глубокого медленного сна. Название связано с медленными волнами на ЭЭГ в период засыпания.
Эта группа расстройств также характеризуется частичным или полным забвением события, неадекватной или отсутствующей реакцией на попытки других вмешаться или перенаправить человека во время эпизода, а также ограничением (например, одна сцена) или отсутствием связанного осознания или сновидений. Переживания или поведение являются достаточно серьезными, чтобы привести к серьезному дистрессу или серьезным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных сферах деятельности или к значительному риску травм для человека или окружающих (например, нанесение ударов в ответ на попытки сдержать человека).
Спутанное пробуждение 7B00.0 характеризуются спутанностью сознания или спутанным поведением (например, дезориентацией, отсутствием реакции, нарушенной или замедленной речью) во время частичного пробуждения от глубокого сна. Имеется частичная или полная амнезия на события. Нарушения являются достаточно серьезными, чтобы привести к серьезному дистрессу или серьезным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебно-профессиональной или других важных сферах деятельности или к значительному риску травм для человека или других лиц.
Снохождение 7В00.1 чаще наблюдается у мальчиков 5–10 лет и характеризуется повторяющимися (два раза и более) эпизодами, в которых ребенок покидает постель во время частичного пробуждения от глубокого сна (чаще в первые три часа, в третьей и четвертой стадии медленного сна). Спящий ребенок двигается автоматически, не осмысленно, хотя движения, действия и поступки имеют видимость произвольных и целенаправленных. Ребенок может сесть в постели, пойти в ванную, одеться, выйти из дома; иногда он произносит малопонятные слова и фразы.
Во время такого эпизода ребенок обычно имеет застывшее, пустое выражение лица, он мало реагирует на попытки повлиять на его состояние или войти с ним в контакт, его трудно разбудить. Через несколько минут возвращается к глубокому сну (иногда после кратковременного пробуждения с чувством растерянности). При пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод забывается.
Сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки. Повторные эпизоды стереотипно повторяют друг друга, действия ребенка могут отражать содержание вытесненной психотравмы.
В отличие от эпилептического снохождения за ночь бывает лишь один эпизод. От диссоциированного сумеречного состояния сознания расстройство отличается невозможностью вступить с ребенком в контакт.
Снохождение провоцируется стрессами, высокой температурой, переутомлением, недосыпанием. Целью инфантильного снохождения может служить родительская кровать, где можно раскрыть сексуальные секреты или найти защиту от соблазнов и страхов. Кроме того, мотивом сомнамбулизма может быть скрытая склонность к побегам из дома.
Сноговорение – произнесение слов или звуков во время сна в отсутствии субъективного осознания эпизода. Это доброкачественный феномен, который в детском возрасте встречается значительно чаще, чем во взрослом.
Ужасы во сне 7B00.2 характеризуются эпизодами ужаса во время частичного пробуждения от глубокого сна, чаще при пробуждении в третьей и четвертой стадиях медленного сна. Ребенок садится или вскакивает с постели обычно в течение первой трети ночного сна с паническим криком. Наблюдаются расширение зрачков, учащенное сердцебиение и дыхание, потливость. Ребенок не вступает в контакт с окружающими, попытки успокоить его приводят лишь к дезориентированному поведению со стереотипными движениями. Длительность эпизода не превышает 10 минут. Воспоминания о происшедшем ограничены.
В форме ночных ужасов часто проявляются панические атаки. Приступы ночных ужасов, систематически повторяющиеся спустя два часа после засыпания и сочетающиеся с мочеиспусканием, могут быть симптомами височной эпилепсии, наряду с признаками повышенной судорожной готовности (судороги в икроножных мышцах, вздрагивания при засыпании, скрежетание зубами во сне, падения ночью с постели).
Ночные ужасы могут быть связаны с астматическими приступами и обострением болевого синдрома ночью, характерного для многих соматических заболеваний (печеночные, кишечные, почечные колики), что обусловлено изменением центрального контроля боли в различные фазы сна. У детей 2–8 лет ночные боли, как правило, сопровождаются приступами рвоты во сне.
У детей с психогенным происхождением ночных ужасов может происходить улучшение, в случае если их будить несколько ночей подряд незадолго перед временем обычного развития приступа.
Расстройство пищевого поведения, связанное со сном 7B00.3 характеризуется повторяющимися эпизодами непроизвольного чрезмерного или опасного приема пищи или питья, которые происходят в течение основного периода сна и не связаны с действием лекарств или веществ. Имеется частичная или полная амнезия на события.
Эпизоды могут включать потребление особых форм или комбинаций пищи, несъедобных или токсичных веществ, а также опасное или потенциально опасное поведение во время добычи еды или во время ее приготовления. Повторяющееся ночное переедание высококалорийной пищи может иметь неблагоприятные последствия для здоровья.
Расстройство поведения во время быстрого сна 7B01.0 характеризуется повторяющимися громкими криками во время сна или сложным двигательным поведением. Быстрый сон отличается быстрыми низкоамплитудными волнами на ЭЭГ, быстрыми движениями глазных яблок, понижением тонуса мышц лица и шеи и наличием сновидений. Расстройство может протекать как самостоятельная форма, но часто связано со скрытыми или явными заболеваниями нервной системы.
Рецидивирующий изолированный сонный паралич 7B01.1 состоит из рецидивирующей неспособности двигать туловищем и всеми конечностями в начале сна или при пробуждении. Эпизоды обычно длятся от нескольких секунд до нескольких минут и вызывают клинически значимый дистресс, включая тревогу перед сном или боязнь сна.
Кошмары 7B01.2 характеризуются повторяющимися, яркими и сильно дисфорическими сновидениями, часто представляющими угрозу для человека, которые обычно возникают во время быстрого сна и часто приводят к пробуждению с тревогой.
Кошмарные сновидения встречаются в возрастные периоды 3–7 лет и 10-12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных переживаний, при этом часто носят символический характер. Такие сновидения также отражают характерные симптомы соматического заболевания: например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при бронхиальной астме, пожар при заболевании желчного пузыря и/или печени.
В отличие от ночных ужасов, кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности во сне, они более типичны для второй половины сна, возникают во время фазы сновидений. Пробуждение без выраженной тревоги, нет заметных восклицаний или движений тела, вегетативные проявления незначительные. Сохраняется живое и детальное воспоминание о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности. После эпизода быстро устанавливаются бодрствующее состояние и все виды ориентировки.
Основные причины кошмаров у детей:
1. Затруднения эмоционального контакта с матерью, травмирующая разлука, замена матери другими взрослыми – снится далекое, незнакомое, страшное, из которого трудно вернуться.
2. Эмоциональная глухота взрослых, неспособность своевременно прийти на помощь воспроизводятся во сне растерянностью, паникой, торжеством насилия и зла.
3. Эмоциональное неприятие ребенка, отсутствие любви проявляются в обилии страшных персонажей, с которыми он так или иначе должен взаимодействовать во сне.
4. Небезосновательные угрозы, физические наказания, жестокость в обращении с эмоционально чувствительными и впечатлительными детьми отражаются в виде погони, преследований и бессилия перед опасностью.
5. Чрезмерные требовательность и принципиальность взрослых, не учитывающих личностных особенностей детей, воспроизводятся в пугающих превращениях в снах как показателях страха несоответствия или изменения своего «Я».
6. Неискренность взрослых отражается в снах вероломством, коварством, непредсказуемостью поведения страшных персонажей.
7. Отсутствие позитивных перемен в жизни семьи, хронические, безнадежные конфликты, необратимая утрата родителей (отъезд, развод, смерть) откликаются во снах депрессивным мироощущением, когда ничего не получается, не завершается, скорее – проваливается или продолжается с тупиковым результатом (сизифов труд), равно как и чувством безнадежности, безысходности, обреченности.
Галлюцинации, связанные со сном 7B02.1, представляют собой галлюцинаторные переживания, возникающие в начале сна (гипнагогические галлюцинации) или при пробуждении ото сна (гипнопомпические галлюцинации). Галлюцинации, связанные со сном, преимущественно зрительные, но могут включать слуховые, тактильные или двигательные явления.
Широко применяющийся в клинической практике Опросник для изучения поведения детей во сне (Children’s Sleep Habits Questionnaire, CSHQ) разработан М. Соудерсом с сотр. (Souders M. C. et al., 2009) и адаптирован И. А. Кельмансоном, 2010.
Инструкция
Ниже приводятся некоторые утверждения, касающиеся особенностей сна вашего ребенка и возможных проблем, связанных с его сном. Вспомните, как себя вел ваш ребенок в течение последней недели и, опираясь на эти впечатления, дайте ответы на поставленные вопросы. Если по каким-то причинам последняя неделя не была показательной, дайте ответы, основываясь на поведении ребенка в течение ближайшей недели, когда ребенок вел себя типично.
Отвечайте «Обычно», если указанный вариант поведения наблюдался 5 и более раз за неделю; отвечайте «Иногда», если указанный вариант поведения наблюдался 2–4 раза за неделю; отвечайте «Редко», если указанный вариант поведения наблюдался 1 раз за неделю или не наблюдался вообще.
Дневной сон
За последнюю неделю ребенок был очень сонлив или засыпал днем при следующих обстоятельствах:
Шкалы
Сопротивление укладыванию спать: 2*, 4*, 5, 6, 7, 8, 9.
Задержка наступления сна: 3*.
Продолжительность сна: 17, 19*, 20*.
Тревожность сна: 8, 14, 26.
Ночные пробуждения: 29, 30*, 31*.
Парасомнии: 21, 27.
Нарушения дыхания во время сна: 22, 23, 24, 25.
Повышенная дневная сонливость: 37*, 38, 39, 40, 42, 43.
Обработка данных
Ответу «Обычно» соответствуют 3 балла, ответу «Иногда» соответствуют 2 балла, ответу «Редко» соответствует 1 балл. Баллы со звездочкой считаются в обратном порядке, то есть ответу «Обычно» соответствует 1 балл, ответу «Редко» соответствуют 3 балла. Баллы по каждой шкале суммируются. Если признак входит в разные шкалы, он учитывается только один раз.
Интерпретация результатов
Средние показатели для здоровых детей раннего возраста
Сопротивление укладыванию спать: 17,5 ± 3,7.
Задержка наступления сна: 1,7 ± 0,8.
Продолжительность сна: 4,1 ± 1,4.
Тревожность сна: 5,6 ± 1,5.
Ночные пробуждения: 5,7 ± 1,8.
Парасомнии: 2,5 ± 0,8.
Нарушения дыхания во время сна: 4,6 ± 0,8.
Повышенная дневная сонливость: 7,4 ± 1,2.
Нарушения сна по данным опросника в целом: 44,7 ± 6,2.
Общепризнанный Опросник для определения типа суточного ритма человека MEQ (The morningness – eveningness questionnaire) разработан Джеймсом А. Хорном и Оловом Эстбергом[29] в 1976 году.
Инструкция
Ответьте на вопросы теста, выбрав тот вариант ответа, который является наиболее подходящим для вас.
Текст опросника
1. Как велика ваша потребность в пользовании будильником, если утром вам необходимо встать в точно определенное время?
Совершенно нет потребности – 4.
В отдельных случаях есть потребность – 3.
Потребность в будильнике довольно сильная – 2.
Будильник мне абсолютно необходим – 1.
2. Если бы вам пришлось готовиться к сдаче экзаменов в условиях жесткого лимита времени и наряду с дневными часами использовать для подготовки начало ночи (23 час), насколько продуктивной была бы ваша работа в это время?
Абсолютно бесполезной. Я совершенно не мог бы работать – 4.
Некоторая польза была бы – 3.
Работа была бы достаточно эффективной–2.
Работа была бы высокоэффективной – 1.
3. Легко ли вам вставать утром в обычных условиях?
Очень трудно – 1.
Довольно трудно – 2.
Довольно легко – 3.
Очень легко – 4.
4. Чувствуете ли вы себя полностью проснувшимся в первые полчаса после утреннего подъема?
Очень большая сонливость – 1.
Есть небольшая сонливость – 2.
Довольно ясная голова – 3.
Полная ясность мысли – 4.
5. Каков ваш аппетит в первые полчаса после утреннего подъема?
Совершенно нет аппетита – 1.
Аппетит снижен – 2.
Довольно хороший аппетит – 3.
Очень хороший аппетит – 4.
6. Если бы вам пришлось готовиться к сдаче экзаменов в условиях жесткого лимита времени и наряду с дневными часами использовать для подготовки раннее утро (4–7 час), насколько продуктивной была бы ваша работа в это время?
Абсолютно бесполезной – 1.
Некоторая польза была бы – 2.
Работа была бы достаточно эффективной – 3.
Работа была бы эффективной – 4.
7. Чувствуете ли вы физическую вялость в первые полчаса после утреннего подъема?
Очень большая вялость (вплоть до полной разбитости) – 1.
Некоторая вялость – 2.
Известная бодрость – 3.
Полная бодрость – 4.
8. Если ваш следующий день свободен от работы, когда вы ляжете спать по сравнению с обычным временем отхода ко сну?
Не позже, чем обычно – 4.
Менее чем на 1 час позже – 2.
На 1–2 часа позже – 2.
Более чем на 2 часа позже – 1.
9. Легко ли вам засыпать в обычных условиях?
Очень трудно – 1.
Довольно трудно – 2.
Довольно легко – 3.
Очень легко – 4.
10. Вы решили укрепить свое здоровье с помощью физической тренировки. Ваш друг предложил заниматься вместе по одному часу два раза в неделю. Наилучшее время для вашего друга – утро между 7–8 часами. Является ли этот период наилучшим для вас?
В это время я бы находился в хорошей форме – 4.
Я был бы в довольно хорошем состоянии – 3.
Мне было бы трудно – 2.
Мне было бы очень трудно – 1.
11. Когда вы вечером чувствуете себя настолько усталым, что должны лечь спать?
Ложитесь сразу, как приходите – 1.
Пытаетесь бороться со сном – 2.
Стараетесь лечь в обычное время – 3.
Продолжаете заниматься своими обычными делами – 4.
12. Во время выполнения двухчасовой работы, требующей от вас полной мобилизации умственных сил, вы хотели бы находиться на вершине своей работоспособности. Какой из четырех предлагаемых периодов вы выбрали бы для этой работы, если бы были совершенно свободны в планировании своего распорядка дня и руководствовались только своим личным желанием?
8.00–10.00 – 6.
11.00–13.00 – 4.
15.00–17.00 – 2.
19.00–21.00 – 0.
13. Как велика ваша усталость в 23 часа?
Я очень устаю к этому времени – 5.
Я заметно устаю к этому времени – 3.
Я слегка устаю к этому времени – 2.
Я совершенно не устаю к этому времени – 0.
14. По какой-то причине вам пришлось лечь спать на несколько часов позже, чем обычно. На следующее утро нет необходимости вставать в определенное время. Какой из четырех предлагаемых вариантов будет вашим?
Я проснусь в обычное время и больше не засну – 4.
Я проснусь в обычное время, а дальше буду дремать – 3.
Я проснусь в обычное время и снова засну – 2.
Я проснусь позже, чем обычно – 1.
15. Вы должны дежурить ночью с 4 до 6 часов. Следующий день у вас свободен. Какой из четырех предлагаемых вариантов будет для вас наиболее приемлемым?
Спать я буду только после ночного дежурства – 1.
Перед дежурством я вздремну, а после дежурства лягу спать – 2.
Перед дежурством я хорошо высплюсь, а после дежурства еще подремлю – 3.
Я полностью высплюсь перед дежурством – 4.
16. Когда бы вы предпочли встать в том случае, если бы вы были совершенно свободны в выборе своего распорядка дня и руководствовались бы при этом исключительно своими личными желаниями?
На рассвете – 4.
Рано – 3.
Повалялся бы в постели – 2.
Спал, пока не разбудили – 1.
17. Когда бы вы предпочли ложиться спать в том случае, если бы планировали свое вечернее время совершенно свободно и руководствовались бы при этом исключительно своими личными желаниями?
Сразу после ужина – 4.
До десяти часов – 3.
До двенадцати – 2.
После полуночи – 1.
Обработка и интерпретация результатов
Сложите баллы (цифры), которые стоят рядом с выбранным вариантом ответа. Если вы набрали:
свыше 61 балла – у вас четко выраженный утренний тип;
51–60 баллов – слабо выраженный утренний тип;
41–50 баллов – индифферентный (подчиняющийся обстоятельствам) тип;
31–40 баллов – слабо выраженный вечерний тип;
менее 30 баллов – четко выраженный вечерний тип.